Para la búsqueda del GC se utilizan dos tipos de sustancias:
1. Colorantes
2. Sustancias coloides marcadas con un isótopo radiactivo, generalmente
99mTc.
Ambas sustancias penetran en los capilares linfáticos cuando son inyectadas en
la vecindad de la lesión y fluyen pasivamente a los ganglios linfáticos, depositándose
en el primero de la cadena linfática regional a la que drena dicho tumor,
reproduciendo así el camino que seguirían las células tumorales en su diseminación.
2.11.3.1 Técnicas con colorantes
Los colorantes más utilizados en la detección del ganglio centinela son el azul
patente y su isómero el azul de isosulfán, y el azul de metileno, los cuales fueron
a raíz de un estudio experimental y clínico publicado por Hirsch (120) en 1982, por su
eficacia para la identificación de los linfáticos tras inyección subcutánea.
La técnica consiste en la inyección del colorante alrededor del tumor, con un
volumen total de entre 2‐5 ml, tras la inducción anestésica. En caso de que el tumor
haya sido extirpado, la inyección se realiza alrededor del lecho de la escisión. Si se trata
de lesiones no palpables la inyección se puede realizar en el plexo subareolar.
Mediante la inyección de azul de isosulfán, Morton localizó el GC en el 81,8%
en pacientes con melanoma (111). En 1994, Giuliano utilizó azul de isosulfán al 1% en
174 pacientes con cáncer de mama, localizando el GC en el 65,5% de los casos (114),
resultados que mejoraría posteriormente.
El intervalo entre la inyección del colorante y la incisión quirúrgica sobre el área
ganglionar oscila entre 5‐20 minutos, según la proximidad de la zona de la punción a la
axila. Es recomendable la realización de un masaje durante 2‐3 minutos tras la
inyección del colorante para facilitar su difusión al torrente linfático. El colorante se
une a las proteínas, especialmente la albumina, y es absorbido por los linfáticos, lo que
permite visualizar el drenaje de la zona. Posteriormente se realiza la incisión en el área
axilar, identificando los linfáticos aferentes teñidos que confluyen hacia el GC teñido
de azul.
Se define como GC con el colorante, todo ganglio que aparezca teñido de azul o
al que fluye un conducto linfático azulado.
La utilización de colorantes tiene como ventajas:
‐ Es una técnica sencilla sin necesidad de medios técnicos adicionales. ‐ Permite el control visual del linfático aferente y GC teñidos de azul.
‐ La hipótesis de validación histopatológica del GC, la realizó Turner (115) en la
serie de 103 pacientes intervenidas por Giuliano (121) y en las que se utilizó la técnica
con colorante para la búsqueda del GC.
La utilización de los colorantes para la búsqueda del GC tiene, también, una
serie de inconvenientes:
‐ Precisa de un aprendizaje para localizar el linfático y GC teñidos.
‐ Es necesaria una mayor incisión quirúrgica, que cuando se utiliza la técnica
isotópica, sobre todo en el periodo de aprendizaje, para visualizar los linfáticos y GC
‐ Desconocimiento previo de la localización, número de GC y drenajes múltiples
al no tener una linfogammagrafía previa.
‐ Existe posibilidad de reacciones adversas graves (122), por lo que la inyección
se debe realizar en quirófano tras la inducción anestésica.
La eficacia o tasa de identificación del GC con esta técnica depende del
aprendizaje, y aumenta con el número de casos realizados .
2.11.3.2 Técnica con isótopos. Radiofármacos
Con el trabajo publicado por Garzom y col (123), mediante la utilización de un
coloide marcado con Tecnecio 99m (Tc‐99m), una nueva era comenzó para la
linfoscintigrafía. Este radionúclido ha sido ampliamente aceptado como ideal por sus
características para la detección de imágenes y por su bajo coste por Megabequerelio
(MBq).
La adicción de distintas sustancias coloides al Tc‐99m, da lugar a los diferentes
radiofármacos conocidos. Las sustancias coloides son moléculas de tamaño variable,
sin ninguna afinidad por las células tumorales que, al ser inyectadas en el tejido
intersticial se introducen en los capilares linfáticos desde donde son transportadas por
la linfa hasta los ganglios linfáticos. Una vez allí, son fagocitadas por los macrófagos
donde permanecen hasta ser destruidas. Su localización y permanencia en los ganglios
linfáticos es dependiente de la ausencia o presencia de metástasis. Es más, cuando el
ganglio linfático está extensamente invadido por metástasis, no puede atrapar el
trazador al perder la función de filtro linfático.
Los coloides deben tener un tamaño lo suficientemente pequeño para facilitar
la rápida migración a través de los capilares linfáticos y, lo suficientemente grande
para no pasar al torrente sanguíneo. Una vez en los ganglios linfáticos, deben quedar
retenidas durante varias horas. Así, las partículas menores de 100 nm (0,1 μ) satisfacen
los requisitos de rápida transferencia a los capilares linfáticos, siendo atrapadas por los
macrófagos de los ganglios donde son retenidas durante varias horas. Cuando exceden
el tamaño de 500 nm, apenas penetran en los capilares permaneciendo en el punto de
Las características que debe cumplir el coloide ideal para la localización del GC
son las siguientes:
‐ Producto autorizado
‐ Tamaño de partícula adecuado ‐ Marcación isotópica con Tc‐99m
‐ Fácil difusión y transporte por los linfáticos ‐ Retención en los ganglios centinela
‐ Estable en sangre
Otro aspecto importante es el volumen a inyectar. Parece que la eficacia del
marcaje de los ganglios linfáticos en inyecciones intramamarias de radiocoloides, está
estrechamente relacionada con el volumen de inyección. Sin embargo, la captación del
radiofármaco, también está relacionada con la vía de inyección. Esta puede ser:
subdérmica, peritumoral, intratumoral o subareolar.
Existen tantas controversias como técnicas de inyección descritas.
Las teorías que siguen los autores se dividen básicamente en el empleo de
técnicas de inyección superficial o profunda. Distintos grupos defienden la inyección
del radiocoloide subdérmico y creen que es superior a la inyección peritumoral.
Encuentran tasas de identificación superiores en la inyección periareolar que en la
peritumoral (124‐126).
Otros autores prefieren la inyección profunda peritumoral, pues argumentan
que con la inyección profunda buscan el drenaje del tumor, no el de la mama. Y que
cada tumor presenta un drenaje distinto, no siendo el plexo periareolar un stop
obligatorio (127‐129).