Case Study Protocol

La clínica de la deshidratación es dependiente de varios factores; la causa etiológica (infecciosa, metabólica, urinaria, etc.), el grado de deshidratación (leve, moderado, severo, shock), el tipo de deshidratación (hipertónica, isotónica, hipotónica), el electrolito que más se ha perdido (sodio o potasio). Por lo tanto aunque hay signos generales de deshidratación, vale la pena hablar sobre aquellos más específicos:

2.4.7.1. Dependiente de los electrolitos perdidos:

Sodio:

Hiponatremia:

 Nausea, cefalea, letargo, convulsiones, coma. Hipernatremia:

 Síntomas predominantemente neurológicos: letargo, debilidad, alteración del estado mental, irritabilidad y convulsiones.

 Otros síntomas: calambres musculares, depresión de los reflejos tendinosos profundos e insuficiencia respiratoria.

Potasio:

Hipopotasemia:

 Debilidad musculo esquelética o parálisis, Íleo

 Arritmias cardíacas con cambios en el electrocardiograma (ECG): despolarización retardada, con ondas T planas o ausentes y en casos extremos, ondas U

Hiperpotasemia:

 Debilidad del musculo esquelético, parestesias

 Cambios del ECG que evolucionan con aumento del K+ sérico: Ondas T picudas, pérdida de ondas T con ensanchamiento de QRS, depresión del segmento ST con mayor ensanchamiento de QRS, bradicardia, bloqueo AV, arritmias ventriculares, torsade de pointe, paro cardiaco.

Calcio

Hipocalcemia:

 Tetania

 Irritabilidad neuromuscular con debilidad, parestesias, fatiga, calambres

 Estado mental alterado, convulsiones

 Laringoespasmo

 Arritmias cardiacas: Cambios en el ECG (intervalo QT prolongado)

 Signo de Trousseau (espasmo carpopedal tras oclusión arterial de una extremidad durante 3 min.)

 Signo de Chvostek (fasciculaciones musculares a la percusión del nervio facial).

Hipercalcemia:

 Debilidad, irritabilidad, letargo, convulsiones, coma.

 Retortijones abdominales, anorexia, nauseas, vómitos

 Poliuria, polidipsia, nefrolitiasis, pancreatitis.

 Cambios en el ECG (intervalo QT corto)

2.4.7.2. Dependiente del Grado de Deshidratación:

El grado de deshidratación de un paciente se puede aproximar por la clínica que presentan, los signos y síntomas son más graves a medida que la deshidratación es más severa. No

siempre se pueden observar todos los signos y síntomas en un solo paciente pero si varios de ellos. La edad también es importante en este aspecto ya que los pacientes menores de 5 años y sobre todo los lactantes mayores y menores son los que presentan signos y síntomas más evidentes de deshidratación.65

Hablando de manera general el primer signo clínico de deshidratación es el aumento en la frecuencia cardiaca como respuesta a una disminución a la cantidad de líquido intravascular, y este aumento se acompaña con la sensación de sed. Los signos que le siguen son los de un aporte relativamente insuficiente a los tejidos (disminución en el llenado capilar, extremidades frías, mucosas secas, fontanela hundida, disminución de la elasticidad cutánea (estas dos últimas por obvias razones se presentan en lactantes). Si la deshidratación llega a ser más grave el sistema simpático se activa y se presentan signos de esto (aumento de la FC y FR, sudoración, etc.)13. Por último si la deshidratación sigue avanzando y no se ha compensado de manera externa, los mecanismos extrínsecos fallan y se presentan signos y síntomas neurológicos (irritabilidad, confusión y coma) acompañados de bradicardia e hipotensión.

Tabla 8: Clínica de deshidratación según porcentaje de pérdida

Deshidratación Leve Moderada Severa

Grado de Deshidratación en Lactantes

Porcentaje 5% (50 ml/Kg) 10% (100 ml/Kg) 15% (150 ml/Kg)

Grado de Deshidratación en Niños Mayores

Porcentaje 3% (30 ml/Kg) 6% (60 ml/Kg) 9% (90 ml/Kg)

Turgencia de la piel Normal Tensa Ausente

Sensación al Tacto de

la piel y Color Tibia y Rosada Fría y Pálida Muy Fría y Pegajosa

Mucosa Oral Húmeda/semihúmeda Seca Muy Seca/Agrietada

Ojos Normal Poco hundidos Muy hundidos

Lágrimas Presentes Reducidas Ausentes

Fontanelas Planas Blandas Hundidas

SNC Normal/Alerta Irritable/Somnoliento Obnubilado/Comatoso

Frecuencia Cardiaca Normal Levemente aumentado Taquicárdico _(>150lpm)

Pulso (calidad) Normal Débil Muy Débil/Impalpable

Llenado Capilar <2seg >2seg-<5seg >5seg

Diuresis Normal o levemente _reducida Oligúrico (<1ml/kg/h) Anúrico (<0.5ml/kg/h)

Sed No sediento Sediento, bebe con _avidez Incapaz de beber

Taquipnea No Leve Moderada

Tensión Arterial Normal Disminuida Hipotenso/Shock

Densidad Urinaria >1020 >1030 >1035

pH Sanguíneo 7.30-7.40 7.10-7.40 < 7.10

2.4.7.3. Dependiendo del desequilibrio hidroeléctrico:

Dentro de esta clasificación, se hace referencia básicamente a la osmolaridad que presenta el líquido del espacio intravascular, se toma principalmente en cuenta la concentración del sodio (por ser el ion más abundante del espacio extracelular). De esta manera se clasifica en 3 tipos de deshidratación: Hipertónica (hipernatrémico), Isotónica (isonatrémico) e Hipotónica (hiponatrémico), aunque clínicamente se agrupa a la deshidratación Hipotónica e Isotónica dentro de un mismo grupo por presentar clínica y tratamiento casi idénticos.

Deshidratación Isotónica:

Más frecuente, entre 65-70% de los casos. Principalmente causada por diarrea De predominio extracelular

Clínicamente se presenta con sed, signo del pliegue, ojos hundidos, irritabilidad, piel fría y con pérdida de consistencia, disminución de la tensión arterial junto pulso débil, oliguria sin concentración de sodio ni potasio.

Deshidratación Hipotónica:

Menos frecuente, un 10% de los casos

Principal causa es la Gastroenteritis Bacteriana e Insuficiencia Suprarrenal De predominio extracelular pero con un componente intracelular

Clínicamente es parecida a la Isotónica, pero se presenta de manera más grave ya que el componente intracelular puede producir edema cerebral, sobre todo si el cuadro es de instauración aguda (menor a 12 horas)

Deshidratación Hipertónica:

Las principales causas son: la ingesta inadecuada de líquidos, el aporte de soluciones hiperosmolares de manera no controlada (vía oral o parenteral), la gastroenteritis con alta pérdida de líquidos y baja perdida de solutos.

De predominio intracelular, con un contenido extracelular de alta osmolaridad.

Clínicamente no existirá una clínica marcada de deficiencia circulatoria ya que el plasma al estar en un estado concentrado aun mantendrá su funcionamiento pero debido a que las células son las que se presentan deshidratadas aparecerá clínica neurológica más marcada. Puede presentarse fiebre, oliguria, resequedad de las mucosas, gran sensación de sed, signos de sufrimiento neurológico (irritabilidad, hiperreflexia, llanto agudo, hipertonía, rigidez nucal, convulsiones, trastornos de conciencia hasta coma) los cuales aparecen acompañados de edema cerebral progresivo.