Ceramic reactor surface observation

El coste del sistema de salud se ha convertido en un factor principal en la administración de servicios. La meta de la mayoría de aseguradoras de salud es mantener bajo el coste de la sanidad. La meta del screening del cáncer de mama es salvar vidas encontrando tantos cánceres tan precozmente como sea posible. Estas metas a menudo están en conflicto. No sólo el screening tiene un coste económico, sino que lleva a biopsias de mama, que se añade al coste total. Las biopsias también inducen costes menos cuantificables, como la ansiedad de cada mujer por el temor a tener un cáncer de mama y el trauma físico de la biopsia necesaria para determinar si una anomalía es benigna o maligna.

La diferencia entre la perspectiva del asegurador y la meta médica se vio en una reunión organizada por el Instituto Nacional del Cáncer para revisar los datos con una lectura doble. Los aseguradores de salud estaban más interesados en el uso de una lectura doble como una manera de reducir la proporción en la que se vuelve a llamar a las mujeres para una valoración adicional y reducir el número de biopsias de mama. Los médicos ocupados en el cuidado de las mujeres con cáncer de mama veían la

doble lectura como una manera de mejorar la detección de pequeños cánceres. Es difícil predecir si estas perspectivas contradictorias se acabarán resolviendo.

Como consecuencia del coste generado, el número de biopsias realizadas como resultado de la mamografía se ha convertido en un asunto fundamental. Muchos aseguradores de salud y radiólogos están interesados en la precisión de la mamografía. Una medida es el valor predictivo positivo (VPP) de las biopsias. El VPP de las biopsias indicadas por la mamografía es la proporción del número de cánceres diagnosticados respecto al número de biopsias recomendadas. Como muchas de las biopsias revelan histología benigna (falsos positivos), el número de biopsias recomendadas se puede definir como los verdaderos positivos sumados a los falsos positivos. Por tanto,

Verdaderos positivos cánceres diagnosticados VPP= --- = --- Verdaderos positivos Biopsias realizadas

+ falsos positivos

Por el gran solapamiento en el aspecto morfológico de las lesiones benignas y malignas, es imposible evitar las biopsias benignas si la meta es diagnosticar cánceres de mama precozmente. La habilidad para separar las lesiones benignas de las malignas por su morfología es limitada; históricamente el VPP de una anomalía

VPP, sin embargo, no se puede considerar aisladamente (11). Debe ser valorado en conjunto con otros factores. Uno de los elementos principales que influencia el VPP es la probabilidad de base de cáncer de mama en la población (el número actual de cánceres en la población que está siendo estudiada). Como la probabilidad de base de tener cáncer aumenta con la edad de la población de mujeres que están siendo analizadas, el VPP está influido por la edad. En una revisión de 36.000 estudios de screening encontramos que, aproximadamente, el mismo porcentaje de mujeres, de cualquier edad, eran recomendadas para una biopsia, pero el VPP de las biopsias generadas por la mamografía se elevaba de forma estable con la edad de las mujeres. El VPP era del 10% al 15% para las de 40 años, pero se elevaba con la edad de las mujeres hasta casi el 50% en las de 79 años. Estos resultados eran un reflejo del aumento gradual en la incidencia del cáncer, que ocurre al aumentar la edad de la población. Si hay más cánceres que detectar, la mamografía lo hará. Por lo tanto, los factores de riesgo de la población valorada tienen una influencia importante en el VPP, y como la edad es el principal factor de riesgo, la de la población analizada tiene una gran influencia en el VPP.

Ha existido preocupación sobre que el screening mamográfico lleve a demasiadas biopsias con resultados benignos. Se las ha llamado biopsias innecesarias. No hay acuerdo en los métodos para determinar cuál sería un VPP aceptable. Todos los radiólogos bien entrenados operan con una curva receptor- operador (receiver- operating curve) (ROC).Esto significa que a menos que un radiólogo tenga una información única que le permita una diferenciación más exacta de las lesiones

benignas de las malignas por la mamografía, la única manera para aumentar el VPP (reducir las biopsias con resultados benignos) es alterar el umbral para recomendar una intervención, aumentando la proporción de falsos negativos y permitir que existan cánceres que se salgan de la criba (2,12). Si el umbral para la intervención es alto y el radiólogo recomienda una biopsia cuando están presentes indicadores fuertes de malignidad, el diagnóstico de cánceres será alto (el VPP será alto), pero habrá cánceres que no se diagnosticarán. Teniendo un umbral alto para la intervención, los cánceres pequeños pasarán por la criba comprometiendo la reducción de mortalidad. Esta es una de las razones de que algunos ensayos de screening, como el programa de Nijmegen en Holanda (para mujeres menores de 50 años), no hayan tenido éxito en reducir la mortalidad del cáncer de mama.

No es suficiente comparar el VPP aisladamente. Una medida clave es el éxito del programa de screening la detección en la detección de pequeños cánceres y no perdiendo los mismos. La sensibilidad del screening es quizás uno de los factores más críticos. Esto se define como el porcentaje de cánceres que son diagnosticados en la población a lo largo de un período (habitualmente un año9, que son detectados en la criba. Los cánceres que se pierden en la criba, pero es hacen evidentes en el intervalo(encontrados por la paciente o por su medico) se llaman cánceres de intervalo. Un programa de screening de éxito debe tener una alta sensibilidad (>80%) y una tasa de cánceres de intervalo baja (<20%). La sensibilidad está influenciada directamente por los umbrales de intervención; por lo tanto, el tamaño y el estadio de

los cánceres que son detectados debe también considerarse cuando se evalúa el éxito de un programa de screening.

Un método para valorar la sensibilidad de un programa screening es determinar el numero de cánceres detectados cada 1.000 mujeres estudiadas por primera vez ( prevalencia ) y el número detectado en cada año siguiente (incidencia). Un programa con éxito que analiza una media de población de mujeres entre los 40 y los 80 detectará un número comprendido entre 6y10 cánceres por 1.000 mujeres estudiadas en el estudio de prevalencia y entre 2 a 3 cánceres por 1.000 en cada estudio de incidencia subsecuente una población de alto riesgo o una población mayor (naturalmente de más riesgo tendrá mayor número de cánceres en el estudio de prevalencia y en cada estudio de incidencia, mientras que un grupo de bajo riesgo tendrá números menores. Un programa, por ejemplo, que solo detecte un cáncer por cada 1.000 mujeres estudiadas entre un grupo de alto riesgo es ciertamente un programa de screening sin éxito.

La diferencia entre la tasa de prevalencia y la de incidencia, asumiendo que el mismo número de mujeres vuelve cada año para el screening, es una medida cruda del tiempo previo ganado por el screening (cuánto más precozmente el screening detecta el cáncer ).Por tanto, el número de cánceres detectados en cada screening suministra un indicador de cuánto más precozmente el screening detecta el cáncer de mama. El primer screening (screening de prevalencia) detecta el cáncer que ha estado creciendo y hubiese sido posible mente detectable durante muchos años, pero que no lo ha sido porque a las mujeres no seles estaba haciendo screening. Los cánceres que hubiesen

podido ser detectados solo por primera vez en ese año también son detectados. Estos son los cánceres nuevos que aparecen cada año en cualquier nivel de detección (incidencia). Por tanto los cánceres detectados en el primer screening pueden considerarse que representan la suma de los cánceres que podrían ser detectados en el año anterior al primer screening, más aquellos detectados dos años antes del primer screening más aquellos detectables tres años antes, y así hasta N años antes. Esta N es el tiempo previo para el screening. Representa cuánto más precoz mente se pueden detectar los cánceres por el programa de screening comparado con los cuidados rutinarios sin screening.

Como los cánceres detectados en el primer screening (prevalencia) son la suma de los cánceres que podrían haber sido detectados cada año por N años antes, el tiempo previo puede calcularse restando el número de cánceres detectados en un screening de incidencia del número de cánceres detectados en el screening de prevalancia y dividiendo el resultado por la media de cánceres detectados en screenings de incidencia. Una medida del tiempo previo puede resumirse por la siguiente ecuación:

Cánceres prevalentes - cánceres incidentes

Tiempo previo = --- Cánceres incidentes

Esta formula es una medida tosca, porque es meramente una estimación y no considera los cánceres de intervalo. No suministra un indicador del éxito de el programa de screening por ejemplo, si un screening detecta dos cánceres cada año en cada1.000 mujeres analizadas y en el priner screening (prevalencia) se detectan seis cánceres, esto implica que dos cánceres por año se acumulaban en la población en los años antes del primer screening, pero no fueron detectados en los cuidados habituales de las pacientes. En el tiempo del primer screening, la mamografía encontró los dos que hubiesen surgido sin screening. Dos más habrían surgido en el año siguiente, y los dos últimos habrían surgido en dos años. Esto sugiere que el screening mamográfico detectó cánceres aproximadamente dos años antes de que hubiesen sido aparentes sin screening. El tiempo previo ganado por el screening es de dos años. Utilizando nuestros datos de ocho a diez cánceres detectados por 1.000 en el primer screening y dos o tres en los subsiguientes screenings de incidencia, implica que nuestro screening esta detectando cánceres de mama, con una media de uno, siete a cuatro años antes [(8-3)]/3a(10-2)/2], que era el caso antes de que las mujeres comenzasen a ser analizadas. Para que un programa de screening tenga éxito, debe al menos, detectar cánceres mas precozmente. Si, por ejemplo, un programa detecta cuatro cánceres por 1.000 en el screening de prevalencia y dos en el de incidencia, el tiempo previo sería alrededor de un año y esto tendría probablemente, menos éxito en reducir la mortalidad que un programa con un tiempo previo de dos a tres años. Un programa de screening europeo analizado cada tres años se enorgullecía de detectar cánceres por 1.000 mujeres cada vez.

Lo que no se dieron cuenta es que con esto significaba que no tenían tiempo previo (no estaban detectando cánceres mucho antes que sin screening ) y que screening, probablemente, no tenia algún beneficio. En su screening de prevalencia y en cada uno subsiguiente se encuentran seis cánceres por cada 1.000 mujeres. Esto significa que el programa proporciona a las mujeres poco o ningún beneficio. El tiempo previo equivale

(6-6/6=0). Están descubriendo cánceres a la vez que las mujeres los habrían descubierto si no hubiese screening. La meta debería ser tener una tasa de incidencia en la detección que fuese un tercio o menor que el screening de prevalencia.

Además de la sensibilidad del screening, el tiempo previo puede estar afectado por la tasa de detección de fondo. Si las mujeres de una población se presentan habitualmente con un estadio muy tardío, entonces incluso un screening ordinario mejoraría la tasa de detección precoz. Cuando se hizo el estudio del Plan de Seguros de Salud de Nueva York (Health Insurance Plan of New York) (HIP) se prestaba poca atención a la detección precoz. Cualquier forma de screening que bajase el estadio en el diagnóstico supondría un beneficio. Esto hace más fácil demostrar un beneficio del screening en el HIP.

Los programas de screening más recientes han encontrado más difícil mostrar un beneficio, porque las mujeres eran vigiladas más cuidadosa y rutinariamente (por ellas mismas o por sus médicos). Muchas de ellas incluso tenían una mamografía suya de otra prueba (contaminación), lo que hacía más difícil entre las estudiadas

SENSIBILIDAD

La sensibilidad por sí sola no indica éxito del programa de screening. La sensibilidad del programa podría ser muy alta, porque todos los cánceres significativos al final se hacen más evidentes, y si las mujeres se apoyan en el screening, la mayoría de los cánceres se encontrarían en el estudio. El beneficio, sin embargo, puede ser bajo. Lo que determina el éxito de un programa de screening es la detección de cánceres pequeños, precoces. Si, por ejemplo, aumentando el VPP (menos falsos positivos) diese como resultado el permitir que pequeños cánceres pasaran través de la criba, sirviendo para la detección de la mayoría de los cánceres en estadio 2, la sensibilidad sería alta y el VPP podría ser elevado, pero el beneficio del screening se perdería. Para tener éxito, un screening debería encontrar los cánceres con un tamaño menor y en un estadio más precoz que la atención sin el mismo.

Figura 2

Nódulo de mayor densidad que el parenquima extraído quirúrgicamente, previa marcación por arpón.