El diagnóstico del tdah en ei no es tarea fácil por múltiples motivos:
• Uno de los problemas es que no existe ninguna prueba genética, neurológica ni neuropsicológica que permita, hoy en día, hacer un diagnóstico seguro del tras- torno. Es más, como hemos visto, el dsm-5 (apa 2013) establece el diagnóstico solamente en función de la frecuencia de determinadas conductas observables.
Figura 4.2. Modelo de Inhibición de Barkley (1997)
• Un segundo problema es la falta de especificidad que suele tener la sintoma- tología del trastorno en los niños de corta edad. O lo que es lo mismo, que las manifestaciones conductuales del trastorno no son infrecuentes en los niños pequeños. Una revisión de cuatro estudios comunitarios de niños de ei (Egger y Angold 2006) ha evidenciado que varios síntomas del tdah eran identificados como conductas que presentaban sus hijos por más del 10 % de los padres, incluyendo levantarse del asiento, hablar excesivamente, ser inquieto, tener dificultad para esperar, interrumpir y ser distraído.
• Un tercer problema que incita a tomar precauciones en la toma de decisio- nes sobre el diagnóstico radica en la posible transitoriedad de los síntomas típicos del tdah. A título de ejemplo, de los niños que entre los 3-4 años presentan dificultades de atención, niveles inapropiados de actividad y pro- blemas de disciplina, solo la mitad de ellos parecen cumplir los criterios diagnósticos del tdah o continúan manifestando problemas significativos a la edad de 6 años, de acuerdo con las valoraciones de los padres (Campbell et al. 1996). No obstante, se ha comprobado que cuanto más tempranamente se comienzan a manifestar los síntomas del tdah, hay una probabilidad ma- yor de que tales dificultades persistan, especialmente cuando son severas y tienen una estabilidad temporal y contextual.
Dada la complejidad que implica distinguir entre niños pequeños con tdah y ni- ños que no cumplen los criterios de esta problemática, el proceso de evaluación debería tener como meta prioritaria en esta etapa no tanto el diagnóstico como
la identificación precoz de los problemas o sus indicadores de riesgo. Para reali- zar esta identificación inicial, el maestro de ei debe ser sensible a los indicadores de problemas autorregulatorios y recoger, en los casos de riesgo, la información necesaria de distintos informantes, especialmente los padres y otros maestros o especialistas. Esta primera valoración debe incluir información sobre la variedad y severidad de síntomas presentes y sobre los problemas que suelen aparecer asocia- dos. El objetivo consiste enevitar, en la medida de lo posible, los desajustes per- sonales, sociales y académicos que puede acarrear esta problemática en las etapas posteriores de la vida. Esta meta tendrá más probabilidades de conseguirse si se interviene tempranamente, aplicando diferentes niveles de actuación de intensidad creciente (modelo rti, véase tema 1), antes de que los problemas aparezcan o se compliquen y se hagan crónicos.
En definitiva, más que de hacer un diagnóstico definitivo, se trata de detectar de forma temprana los problemas de cara a implementar estrategias de intervención en el aula que disminuyan las dificultades que presentan estos niños. Los resulta- dos de la intervención deberán ser evaluados periódicamente, lo que permitirá ir realizando los ajustes necesarios. Aquellos niños con sintomatología más severa, que no responden de forma adecuada a las sucesivas adaptaciones realizadas (ni- veles de intervención según el modelo de rti), requerirán una evaluación multidi- mensional más intensiva con la asistencia del servicio de orientación del centro. En estos casos, y con el fin de obtener una información más detallada de la proble- mática presentada por el niño, los padres y los maestros deberán cumplimentar diversas escalas de estimación conductual que van a permitir una clasificación descriptiva de acuerdo con la sintomatología que manifiesta el sujeto y su grado de severidad. También en estos casos se deberá aplicar al niño diferentes test y prue- bas neuropsicológicas de funcionamiento ejecutivo. En esta evaluación, así como en el diseño, aplicación, análisis y ajuste de los programas educativos derivados, el tutor de ei tiene también un papel fundamental, siempre en colaboración con la familia y el equipo de orientación educativo.
Factores de riesgo de problemas autorregulatorios en ei
Es importante que los maestros conozcan aquellas conductas y factores que están especialmente relacionados con esta problemática. Anticipando que nuestro cono- cimiento de los precursores de riesgo de las conductas de inatención, hiperactivi- dad e impulsividad en la primera infancia es aún limitado, pasamos a continuación a describir aquellos factores personales y contextuales (algunos de los cuales ya han sido apuntados a lo largo del tema) que afectan a la competencia autorregula- toria y que pueden desencadenar y/o agravar sintomatología tdah.
• Características de las familias. Con respecto a las familias, en primer lugar es importante tener información sobre aquellos aspectos que pueden modu- lar el efecto de la intervención y actuar sobre ellos en la medida de lo posi- ble. Como en temas anteriores, hay factores familiares, tales como el estrés familiar, los conflictos familiares, las prácticas de crianza inadecuadas o las
psicopatologías paternas, que incrementan el riesgo de los niños y van a en- torpecer el éxito de las intervenciones. El estudio de Sonuga-Barke, Daley y Thompson (2002), por ejemplo, pone de manifiesto cómo el tdah materno afecta negativamente al resultado de la intervención con el hijo de ei con tdah. En casos como estos, para conseguir un resultado adecuado la madre debería ser tratada también por un profesional.
• Interacciones familiares en el cuidado del hijo. El patrón de comporta- miento típico de los niños con sintomatología tdah en la primera infancia genera, incluso en los padres más competentes, sentimientos de ineficacia personal, estrés, frustración, enojo y rechazo, que afecta negativamente a la interacción que mantienen con sus hijos, conduciéndoles a menudo a aplicar pautas de disciplina excesivamente permisivas o extremadamente autoritarias. Algunas investigaciones señalan que los estilos disciplinarios altamente directivos, negativos y hostiles, no facilitan la internalización de las reglas parentales y se han asociado con una competencia autorregu- latoria deficiente en los niños con tdah. Igualmente, la vulnerabilidad al tdah se incrementa con una vida familiar ausente de control razonable y estrategias inconsistentes de disciplina.
• Características temperamentales. La información que ofrecen las historias clínicas de los niños con sintomatología tdah indica que la mayoría de ellos fueron bebés con un temperamento difícil caracterizado por una dificultad notable para adaptarse a las situaciones nuevas, planteando serios problemas su crianza cuando se alteraban las rutinas. Además, los padres recuerdan que sus hijos eran excesivamente activos, reaccionaban de forma desproporcio- nada ante los estímulos del ambiente, se mostraban irritables y demandaban una atención continua.
Atendiendo al establecimiento de hábitos de sueño, se ha comprobado que muchos de los niños con sintomatología tdah se despiertan durante la no- che llorando o gritando, pudiendo manifestar además patrones irregulares de respiración y de latidos cardíacos en la fase de sueño rem. Estos niños desarrollan también durante el sueño muchos más movimientos, pero no difieren de los grupos normales en el total de horas que duermen. Además, una de las características más marcadas es su dificultad para conciliar el sueño.
En relación con las pautas de alimentación, los padres a menudo informan de que los problemas de sus hijos adquieren especial relevancia cuando se comienza a sustituir el biberón por los alimentos sólidos. Posteriormente, también se observa que la mayoría de estos niños suelen ser caprichosos y obstinados con las comidas y con cierta frecuencia tienen cólicos.
• Funcionamiento lingüístico. El desarrollo del lenguaje es otra área en la que pueden tener algunas dificultades, con mayor proporción de retrasos en el habla. Destacan los déficits en la comprensión de las relaciones causa-efecto en las narraciones, que afectan negativamente al rendimiento académico y a las relaciones sociales. También pueden ser importantes los problemas en la conciencia fonológica de algunos niños por su trascendencia en el aprendi- zaje inicial de la lectura y de la escritura que puede afectar a sus habilidades lectoras posteriores.
• Funcionamiento motor. Un número significativo de estos niños se ven tam- bién afectados por trastornos leves del desarrollo de la coordinación, sobre todo en el dominio de la coordinación óculo-motora y del equilibrio.
• Funcionamiento conductual. Las observaciones de los padres y de los pro- fesores indican, de forma consistente, que en los niños con problemas regu- latorios se produce una exageración de las conductas típicas de los niños sin estos problemas en los diferentes contextos.
• En casa, los padres describen a sus hijos como niños excesivamente in- quietos que actúan como si estuvieran impulsados por un motor. Como consecuencia de sus elevados niveles de actividad, inatención e impul- sividad sufren con frecuencia accidentes (al colgarse de cortinas o lám- paras, trepar por librerías o neveras, beber de botellas que encuentran en armarios de la cocina, etc.). Sus cuidadores los describen frecuentemente también como menos complacientes y más negativos. Las explosiones emocionales en forma de rabietas también pueden ser frecuentes, espe- cialmente en lugares públicos. Estas conductas suelen dejar en evidencia a los padres, cuya capacidad para afrontar la educación de sus hijos termina siendo cuestionada por otros adultos. Además, los padres de estos niños reciben repetidas llamadas de atención por parte de los maestros debido al comportamiento disruptivo que presentan en clase y continuamente tienen que justificar a otros el comportamiento de sus hijos. Ante esta panorámi- ca no resulta difícil comprender que muchos padres y madres informen que sus vidas son mucho más estresantes y conflictivas.
• En el colegio, los niños con sintomatología tdah ya en ei centran menos su atención en las tareas monótonas y con pocas modalidades senso- riales, suelen ser muy inquietos, con bajo control del impulso y al- gunos niños, especialmente los varones, suelen manifestar conductas desobedientes, desafiantes y oposicionistas, alcanzando niveles signi- ficativamente superiores a los que presentan sus compañeros sin este problema. Experimentan, además, serias dificultades para jugar a jue- gos simbólicos y muestran una enorme curiosidad por los juguetes no- vedosos, aunque no suelen utilizarlos para jugar (siguiendo las pautas del juego), sino para manipularlos hasta que los desmontan o los rom- pen. Cuando se deciden a jugar con otros niños es frecuente que violen las reglas del juego, no acepten perder, desplieguen escasas conductas de cooperación e intenten imponer su voluntad a toda costa, lo que ge- nera continuas discusiones con sus compañeros. Como consecuencia, pueden terminar siendo rechazados por los demás niños y excluidos de eventos sociales como las fiestas de cumpleaños.
Podemos concluir que los problemas de autorregulación cognitiva no cursan casi nunca en estado puro, sino que suelen encontrarse asociados a otros problemas de distinta naturaleza (comportamentales, emocionales, sociales, perceptivo-mo- tores, lingüísticos) que modulan la evolución negativa de las manifestaciones a largo plazo. El principal determinante de la evolución a largo plazo de un niño con sintomatología tdah es la presencia de problemas del comportamiento asociados
(especialmente los trastornos recogidos en el tema 2). Rigurosas investigaciones muestran cómo el tdah aislado planteará fundamentalmente problemas de aten- ción y escolares, mientras que asociado con problemas de conducta representará un factor de riesgo elevado de posterior conducta antisocial y abuso de sustancias. Otro factor que puede modular el desarrollo diferencial del trastorno es la inte- ligencia. Los niños con un bajo nivel de inteligencia tienen un pronóstico peor que los niños con un buen nivel intelectual. El pronóstico parece también diferir en función del sexo y de la sintomatología tdah que se presente, de forma que es menos favorable para los niños que para las niñas, y para la sintomatología hipe- ractiva-impulsiva y combinada, que para la inatenta únicamente. Por último, las variables contextuales (especialmente las familiares) parecen estar relacionadas con un curso negativo. Por el contrario, esta predisposición puede verse atenuada por factores que actúen en dirección positiva, como el afecto y apoyo maternal, así como unas adaptaciones escolares adecuadas.
Sin duda, una detección e intervención temprana mejorará considerablemente el perfil de desarrollo del niño con riesgo de tdah. Es más, las intervenciones diri- gidas a la etapa de ei con niños con sintomatología tdah suelen ser especialmente efectivas debido a que las conductas disruptivas están menos establecidas y el control comportamental emerge durante este período evolutivo.