Challenges

Aleatorización Simple

Grupo Hem. Diaria Tiempo de Muestra de pacientes N= 11 recuperación con Dx de IRA

Grupo Hem Interm. Tiempo de N= 11 recuperación de la función renal

RESULTADOS

Concluyeron el estudio 19 pacientes: 10 en el grupo de hemodiálisis intermitente y 9 pacientes en el grupo de hemodiálisis diaria, se concluyó el estudio posterior a encontrar diferencias estadística en la principal variable dependiente de interés (tiempo de recuperación en días de la función renal) y al recalcular la potencia del estudio (Análisis Interim) fue de 82% (P < 0.005).

En el grupo de hemodiálisis diaria (HD) fueron 9 pacientes: 6 sexo masculino y 3 sexo femenino, la edad promedio fue 44+20 años y en el grupo de hemodiálisis intermitente (HI): 8 del sexo masculino y 2 del sexo femenino, edad promedio 44+15 años (Tabla 1) (P > 0.05). La procedencia de los pacientes fue: en el grupo de HD: 4 de la UCI, 3 de hospitalización y 2 de Cirugía. Del grupo de HI: 6 de la UCI, l de Hospitalización y 3 de Cirugía general. La etiología de la IRA fue en los pacientes con HD: Hipotensión arterial 5, nefrotoxinas 2 y choque hipovolémico 2. En los pacientes con HI: Hipotensión arterial 6, Nefrotoxinas 1 y choque hipovolémico 3 ( P > 0.05) Tabla 1.

La presencia de oliguria en HD fue de 55% y en HI 70% (P > 0.05) Tabla 1.

Los exámenes de laboratorio (basales) en ambos grupos fueron los siguientes: En el grupo de HD, la Hb fue de 8.48+1.2, en HI 11+3 g/dl (P < 0.05),en HD Hto 23+7, en HI 30+6% (P < 0.05), leucocitos en HD 29,000+4000, en HI 15000+7600 (P > 0.05), plaquetas en HD 147,000+92000 en HI 136000+38000 (P < 0.05). Glucemia en HD 101+10, en HI 115+10 mg/dl, BUN en HD 110+32, HI 104+10 mg/dl (P > 0.05), Na en HD 136+6, en HI 139+8 meq/l, K en HD 4.8+0.8 en HI 4.9+0.9 meq/l (P > 0.05), Ca en HD 8+1.0 en HI 8.1+0.8 mg/dl (P > 0.05) y fósforo en HI 5.1+1.1 y HI 5.0+1.2 mg/dl y albúmina en HD 2.65+0.5, en HI 3.2+0.9 (P > 0.05) Tabla 2. Las variables cuantitativas continuas mencionadas tuvieron una distribución normal por la prueba de Kolmogorov.

Los días de recuperación de la función renal para el grupo de HD fue de 8.6+4.0 días y para el grupo de HI 13.7+5.0 (P< 0.008). Tabla 3 y Figura 1 y 2.

Los dias de estancia hospitalaria para el grupo de HD fue de 12+4.86 días, en HI 24+2.76 (P < 0.001) Tabla 3.

En cuanto a la mortalidad en el grupo de HD fue de 12%, en HI 40% (P > 0.05) Tabla 3. El nitrogeno uréico en suero, la creatinina en suero y la Dep de Cr en la 2a semana de evolución de la IRA y de tratamiento con hemodiálisis fue: HD 15+5, en HI 20+10 mg/dl (P < 0.005), la Crs en HD 1.1+0.3 y HI 1.5+0.1 mg/dl (P < 0.001), 80+5 y 60+10 ml/min respectivamente (P < 0.001) Tabla 4.

Las características de la hemodiálisis fueron para el grupo de HD: sesión de 3- 4 horas, con flujo sanguíneo de 300 ml/min, flujo del dializado de 500 ml/min, filtro de acetato de celulosa de 1.7 mts2, heparina 3000 Us/sesión, con ultrafiltración promedio de 3.5+1.0 lts/sesión de hemodiálisis. Para el grupo de HI fueron : sesión de 3-4 hs, flujo sanguíneo de 350 ml/min, flujo del dializado de 500 ml/min, administración de heparina estándar de 3000 Us/sesión de hemodiálisis, con ultrafiltración de 3+0.5 lts/sesión de hemodiálisis.

El Kt/v, el Kt/v semanal y el URR(%) fueron en los grupos de HD y HI: 1.2+0.1, 1.0+0.2 (P< 0.05), 6.0+0.3, 3.6+0.2 (P< 0.01) y 70+5%, 60+5% respectivamente (P < 0.05) Tabla 5.

Al comparar la presencia de efectos adversos (seguridad) entre ambas modalidades de hemodiálisis, los resultados fueron los siguientes: Presencia de crisis convulsivas: ninguna en ambas modalidades de tratamiento hemodialítico, hemorragia de tracto digestivo: 1 caso en ambas modalidades de tratamiento hemodialítico, intolerancia a los filtros de hemodiálisis: ninguno en ambas modalidades de tratamiento hemodialítico, procesos infecciosos: cinco en los pacientes del grupo de HD y 5 en los pacientes del grupo de HI (P > 0.05). Parestesias: 3 pacientes en el gupo de HD y 5 en el grupo de HI (P > 0.05), inestabilidad hemodinámica: 1 en el grupo de HD y 3 en el grupo de HI (P > 0.05) Tabla 6.

DISCUSIÓN

La administración de hemodiálisis a pacientes con IRA cambió drásticamente el pronóstico en estos pacientes, permitió reducir la mortalidad del 90 a 50%, así como disminuir la morbilidad, sin embargo y debido a otros factores causales de la IRA: sepsis, choque séptico e hipovolémico, falla orgánica múltiple y ventilación asistida ha sido difícil disminuir la mortalidad del 50%, lo cual es paradójico ante todo el conocimiento de la fisiopatología y los avances tecnológicos en el campo de la hemodiálisis y terapia continua (12,13).

Shiffi H. y cols. (23) Demostraron que la administración diaria de hemodiálisis redujo la mortalidad del 40 al 20% y mejoró la recuperación en días de la función renal en 7 días en promedio al compararla con la administración de hemodiálisis estándar. La administración diaria de la hemodiálisis permitió tener mejor control en las concentraciones en suero de urea, creatinina, ácido úrico, fósforo, pirógenos endogenos, interleucina 1,6, factor de necrosis tumoral, que son productos de inflamación sistémica, así como un mejor control en el volumen y administración de medicamentos y sangre por vía IV. Este estudio es de los escasos estudios que hay bien hecho metodológicamente; que compara dos formas de administración de hemodiálisis, además de ser un ensayo clínico aleatorizado, evaluó mortalidad y tiempo de recuperación de la función renal por IRA.

La administración de hemodiálisis intermitente, es la forma estándar de hemodiálsis en pacientes con IRA en la mayoría de hospitales en México, ha sido una opción útil, sin embargo, para los pacientes con IRA, la dosis administrada es insuficiente y el tiempo de recuperación en dias de la función renal en hemodiálisis es prolongado, así como la estancia hospitalaria y la mortalidad es alta (14).

El presente estudio, comparó dos forma de administrar hemodiálisis a pacientes con IRA. A diferencia de los estudios publicados en la bibliografía mundial (21-23), la edad promedio de los pacientes en este estudio, en población mexicana fue de

45 años, edad más joven de presentación y sin condiciones mórbidas preexistentes; en los estudios públicados y comentados previamente la edad promedio fue de 65+15 años, con condiciones mórbidas y la mayoría muy complicados: Choque séptico, falla orgánica múltiple, severa inestabilidad hemodinámica, lo cual puede explicar la mortalidad del 50-60% que se presenta en estas series. En el presente estudio prevalece el sexo masculino con una razón de 3/1, este dato es importante, ya que a diferencia de los estudios reportados son pacientes adultos jovenes, sin patología grave preexistente, lo cual puede explicar la menor mortalidad y ser uno de los factores en la recuperación de los pacientes.

No se encontraron diferencias significativas basales en las características demográficas entre los dos grupos ni en los exámenes de laboratorio, excepto en la Hb y Hto. Sin embargo, sin repercusión en los resultados finales del estudio. Al comparar el tiempo de recuperación en días de la función renal y estancia hospitalaria, éstos fueron menores en el grupo de pacientes con HD que con HI (P< 0.008), al encontrar diferencias estadísticamente significativas en este punto del estudio, se decidó recalcular la potencia del estudio (Análisis Interim), la potencia que se había calculado al inicio en el tamaño de la muestra era del 80%, al analizarla después de haber encontrado diferencias estadísticamente significativas fue del 82%, por lo que, se decidió finalizar el estudio y establecer contundentemente resultados estadísticamente significativos (P < 0.008).

Las razones por las cuales la HD es más efectiva que la HI son diversas: edad, dosis: los pacientes que reciben HD tienen una mejor dosis de hemodiálisis que quienes reciben HI, por lo tanto, el aclaramiento de solutos como urea, creatinina, fósforo, sodio y potasio es mejor. El control de mediadores de la inflamación es superior y el control de volumen es más estricto, por lo tanto, la recuperación de la función renal mejora y la estancia hospitalaria es menor; evitando infecciones nosocomiales, así como del acceso vascular. No obstante, de éstos importantes resultados, no hubo diferencia significativa en la mortalidad y aunque se murieron

menos pacientes en el grupo de HD (12%) que en el de HI (40%), no fue significativo (P > 0.05).La mortalidad en el presente estudio fue menor a la reportada en la bibliografía médica. Las razones para esta ausencia de significancia estadística son las siguientes: tamaño de muestra pequeño, se ha informado en diversos estudios en la bibliografía mundial, que para demostrar cambios estadisticamente significativos en mortalidad, cuando ésta es la variable dependiente de interés (end primary point) se requiere un tamaño de muestra de más de 700 pacientes. En el presente estudio la mortalidad no fue una de las principales variables de interés, fue secundaria. Otra razón importante es que los grupos fueron homogéneos, no se incluyeron pacientes con falla orgánica múltiple, choque séptico, síndrome hepatorrenal, lo cual excluye muchos de los pacientes con altas posibilidades de muerte y se excluyeron para probar que pacientes relativamente jovenes de 40-45 años de edad, sin condiciones comórbidas subyacentes tienen mejor pronóstico que los pacientes de más de 60 años de edad. Sin embargo, en población mexicana la edad de presentación de la IRA es menor a la reportada en USA y Europa (3). Los pacientes adultos jovenes tienen una evolución mejor que pacientes de más de 65 años de edad y condiciones comórbidas.

EL Kt/v semanal y el URR fueron mejores en el grupo de hem diaria, al compararlo con el grupo de hem intermitente (P < 0.05). Al recibir una dosis diaria de hemodiálisis los indices de adecuación de hemodiálisis mejoraron significativamente.

La seguridad en el estudio, es decir, los efectos adversos fueron similares y sin diferencias estadísticamente significativas (P > 0.05), la hemodiálisis es un procedimiento seguro y en estudios realizados en pacientes con IRA a nivel mundial no se han reportado serias complicaciones o graves efectos adversos por la administración de hemodiálisis; en el presente estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos en la HD comparada con la HI que es el tratamiento hemodialítico estándar, por lo tanto, la seguridad de la HD

es igual al estándar, pero con mejor efectividad en cuanto a mejor recuperación en días de la función renal y menor tiempo de hospitalización.

El presente estudio demostró que la administración de hemodiálisis diaria, es un procedimiento efectivo y seguro para reducir el tiempo de recuperación de la función renal, asi como de la estancia hospitalaria al compararla con la administración de hemodiálisis intermitente.

CONCLUSIONES.

1.- La administración de hemodiálisis diaria mejoró el tiempo de recuperación de la función renal, al compararla con la administración de hemodiálisis intermitente en pacientes con IRA, en población joven mexicana.

2.- La administración de HD disminuyó significativamente el tiempo de hospitalización en pacientes con IRA al compararla con la HI.

3.- No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la mortalidad en ambos grupos: HD y HI.

4.- La presencia de eventos adversos fue similar en ambos grupos y no hubo diferencias estadísticamente significativas.

5.- La administración de HD a pacientes con IRA es efectiva y segura, mejora el tiempo de recuperación, estancia hospitalaria y menor mortalidad en pacientes con IRA.

PERSPECTIVAS

En base a los resultados obtenidos en la presente tesis propongo como posibles nuevos estudios los siguientes:

1.- Ensayo clínico aleatorizado, que compare dos grupos de pacientes con IRA para establecer tiempo de iniciación de hemodiálisis e incidir en la morbimortalidad por IRA.

2. Estudio que compare dos grupos de pacientes: uno de mayores de 60 años y otro menores de 40 años para valorar tiempo de recuperación de la función renal, estancia hospitalaria y mortalidad.