Changes in Financial Aspects

Se considera que el proceso rehabilitador/recuperador abarca dife- rentes dimensiones haciéndose necesario evaluar el nivel que posee la per- sona en relación a los procesos neuro-cognitivos, así como su implicación

con la sintomatología, su funcionamiento social y el contexto socio-comu- nitario. En esta línea de investigación se enfatiza en la necesidad de realizar una evaluación lo más objetiva posible, con especial interés en variables como la atención (sostenida y concentrada) según señalan estudios como los realizados por Suslow, Schonauer y Arolt (2001), la orientación (tem- poral, espacial y autobiográfica), la capacidad de abstracción y la capacidad de comprensión (Reeder, Smedley, Butt, Bogner y Wykes, 2006). Por otro lado, en relación al deterioro cognitivo el meta-análisis realizado por McGurk et al. (2007) y los trabajos de Bell y Bryson (2001) señalan que esta puede ser un factor que limita el éxito de las intervenciones psicoso- ciales. En la misma línea de investigación Pfammatter et al. (2006) apuntan que entre los motivos principales para considerar la intervención en los tras- tornos cognitivos, se encuentra la interferencia que producen en el proceso de adquisición de información ya que pueden disminuir el rendimiento de los programas de entrenamiento en HHSS. En resumen, esto podría repre- sentarse como un bucle entre las disfunciones cognitivas y las habilidades de afrontamiento interpersonal, aspecto ya comentado y que hace referencia al modelo de penetración de Brenner (1986). El estudio realizado por Gar- cía-Bóveda, Velázquez y Velázquez (2004), indica que las HHSS están sig- nificativamente relacionadas con el funcionamiento social y que se expre- san en las dimensiones de comunicación y empleo. Es importante señalar que la dependencia entre deterioro neurocognitivo, funcionamiento social y la adquisición en habilidades interpersonales/sociales es cada vez más evidente (Mueser et al., 2010a), siendo las variables más relacionadas la memoria verbal, la memoria de trabajo, el nivel atencional y la velocidad de respuesta psicomotora (Lee y Park, 2005). Estos hallazgos orientan a considerar que los diseños de programas de HHSS tengan presentes las con- diciones neurocognitivas de las personas a las que van dirigidos (Silverstein y Wilkniss, 2004), siendo la razón por lo que es necesario contar con unos diseños de programas que se adapten a las necesidades de las personas y

que sean coherentes con sus limitaciones y fortalezas a la hora de llevarlos a la práctica en la vida real.

El ajuste social no solo estaría determinado por una sola variable, más bien es un conjunto de factores que interactuarían a distintos niveles, como indica Cañamares et al. (2001):

 Auto-cuidado (higiene personal, organización de la vivienda, calidad del sueño, salud, alimentación y consumo de tóxicos).  Afrontamiento personal (capacidad de autocontrol, nivel subje-

tivo de ansiedad, habilidades sociales, nivel de autoestima y me- canismos utilizados para la resolución de problemas).

 Relaciones familiares (modo de relacionarse, apoyos percibidos y actividades gratificantes).

 Integración social (utilización de los recursos comunitarios y red social).

 Autonomía personal (trabajo, autonomía económica, economía básica y uso de recursos socio-sanitarios).

 Tratamiento (nivel de responsabilidad a nivel de tratamiento far- macológico, terapéutico y rehabilitador).

Con las nuevas aportaciones teóricas, habría que añadir una serie de dominios que confluyen para su éxito como la Cognición Social (CS) que irrumpe dentro de la literatura científica de la esquizofrenia en las in- teracciones sociales (Nienow et al., 2006). Por otro lado, sabemos que la CS hace referencia a procesos cognitivos sobre uno mismo, los otros, las situaciones sociales e incluye la percepción de emociones, la mentalización o comprensión de los procesos cognitivos de los demás (Teoría de la Mente), la percepción de situaciones sociales y los procesos de atribución (Beer y Ochsner, 2006), aspectos muy relacionados con el nuevo paradigma recuperador. Si en los apartados anteriores veíamos la necesidad de incluir en los programas de entrenamiento en HHSS el análisis de tarea y aspectos

relacionados con la competencia y adaptación social, ahora debemos añadir cuestiones como las señaladas por Addington, Saeedi y Addington (2006), Leonhard y Corrigan (2001) y Penadés y Gastó (2010) sobre CS. Señalan prestar especial interés a la percepción de estímulos sociales al estar estos afectados por una serie de condicionantes como son la familiaridad de la situación. Esta familiaridad está asociada a que los estímulos sociales re- sultan más abstractos y por tanto siendo más difíciles de percibir, a su vez estos estímulos requieren de un procesamiento semántico, que puede estar dañado en las personas con esquizofrenia, agravándose además con la difi- cultad que presentan en la comprensión de parámetros emocionales.

De los estudios sobre CS se derivan una serie de conclusiones que consideramos importantes para la elaboración de un plan de intervención en HHSS aplicable a personas con TMG (Rodríguez y Betancor, 2007):

 Las conductas que los seres humanos realizan son el resultado de la interacción entre la información nueva y el conocimiento previo (Modelo de integración de la información de Fiske y Neuberg (1990) y modelo de Kunda y Thagard (1996).

 La racionalidad humana no es el producto de un razonamiento lógico basado en el análisis exhaustivo de información rele- vante.

 Los motivos, afectos y emociones no son ingredientes incómo- dos del razonamiento, si no factores imprescindibles que apor- tan significado y valor a las informaciones.

 Los aspectos no conscientes y automáticos son una parte impor- tante del escenario responsable de la conducta.

Como apreciamos, en esta última mitad del siglo XX y principios del XXI, las intervenciones realizadas mediante el entrenamiento de HHSS en esquizofrenia han puesto de manifiesto su utilidad y eficacia, pero tam- bién cuestiones relevantes para el futuro. En este sentido, Mueser y Sayers

(1992) ya señalaban la dificultad de la generalización de las conductas ad- quiridas mediante situaciones creadas “artificialmente” (modelado, rol pla- ying) frente a las situaciones de la vida real, donde las personas tienen que afrontar experiencias cotidianas y poner en marcha habilidades específicas no programadas, teniendo que improvisar y resolver en el mismo contexto. En síntesis, parece que estas aportaciones ponen el énfasis en la validez ecológica y en señalar que la conducta social está en función de los contex- tos socio-ambientales de la vida real (Tyson, Laws, Flower, Mortimer y Schulz, 2008).

Destacamos también en el panorama de futuras programaciones, la contribución de los investigadores en este terreno (Aksoy y Baran, 2010; Glynn et al., 2002; Kopelowicz et al., 2006; Kurtz y Mueser, 2008; Spaul- ding et al. 1999):

 Los pacientes con esquizofrenia pueden aprender una amplia va- riedad de habilidades instrumentales y afiliativas en situaciones específicas del entrenamiento como son los contextos reales.  En cuanto a la generalización de las habilidades adquiridas los

resultados son moderados y decrecen cuando estas habilidades se presentan en contextos sociales complejos. La utilización de dichas habilidades en ambientes naturales mejora si son refor- zados por terceras personas.

 Se aprecia dificultad en la adquisición de habilidades cuando las personas presentan una sintomatología clínica considerable, re- quiriendo intervención farmacológica y psicológica.

 Después de la implementación del entrenamiento en HHSS las personas informan de una disminución en los niveles de ansie- dad social.

 Respecto a la retención de las habilidades adquiridas mediante entrenamiento, es escasa cuando la duración de los programas

es inferior a 2 o 3 meses con dos sesiones por semana si estas presentan una evolución crónica.

 En general, tras la aplicación de un programa de entrenamiento en HHSS se produce una reducción del número de recaídas y una mejora del funcionamiento social.

 Importancia de la evaluación de las variables neurocognitivas, ya que interfieren en el aprendizaje.

 Importancia de la CS como mediadora entre la neurocognición y el funcionamiento social.

 Necesidad de integrar múltiples variables para obtener unos re- sultados óptimos del entrenamiento en HHSS, considerando que dichos programas han de estar en combinación con otros de pro- bada eficacia.

 Ajustar los objetivos a las particularidades de cada persona, as- pectos que se han de considerar a priori por medio del Plan In- dividual de Rehabilitación.

Por último, basándonos en nuestra exposición y fruto del resultado de las investigaciones comentadas, señalar una serie de indicaciones o reco- mendaciones algunas ya planteadas, pero que actualmente son verdaderos retos para los profesionales e investigadores en la utilización de los entre- namientos en HHSS en el TMG y en concreto en las personas con esquizo- frenia. Estas podrían ser como los objetivos generales a los que acogerse para la elaboración de programas de entrenamiento (Maag, 2006):

1. Mejora del análisis de las conductas objeto de entrenamiento y de las herramientas necesarias.

2. Funcionabilidad del entrenamiento; es decir, qué objetivos pre- tendemos alcanzar y en todo caso que tengan una funcionalidad para la persona. Por ejemplo, con vistas a un futuro empleo o a la reinserción académica-formativa.

3. Búsqueda de instrumentos válidos y fiables para una evaluación multidimensional.

4. Considerar las variables personales de los sujetos sometidos a entrenamiento, como son los déficit/potencialidades que posee, sintomatología, apoyo socio-familiar, capacidad cognitiva, ex- periencias previas, etc.

5. Integración de una metodología clínica estándar para abordar el entrenamiento en HHSS en las personas con TMG.

6. Cualificación y formación del personal que ha de impartir los programas de entrenamiento en HHSS en personas con esquizo- frenia.

7. Persistir en garantizar la generalización y mantenimiento de los logros alcanzados, favoreciendo en lo posible la validez ecoló- gica.

8. Expansión y acceso a los entrenamientos al mayor número de personas en función del nivel de deterioro y fase de la enferme- dad que presente, así como implantarlo en los distintos recursos asistenciales.

Como conclusión de este capítulo, señalar que las investigaciones nos llevan a considerar que los programas de entrenamiento en HHSS se fundamentan en los postulados de la teoría del aprendizaje y pueden ser aplicados en distintos ámbitos (escolar, comunitario, clínico y organizacio- nal) con buenos resultados. En el contexto clínico, estos programas han sido utilizados como componente principal o como complemento del proceso terapéutico en diferentes patologías (O’Donohue y Krasner, 1995). En re- lación a la salud mental, en personas con esquizofrenia, indicar que el en- trenamiento en HHSS cuenta con una amplia trayectoria de aplicación, aportando evidencia de la efectividad, aunque son numerosos los aspectos que deben ser perfeccionados, como la cuestión de la generalización y

aprendizaje de las adquisiciones (Gil et al. 2013; Gresham, 2009). Además de la efectividad, otros criterios resultan de importancia tales como la vali- dez externa, la calidad metodológica de los estudios, la utilidad clínica, la preparación de los profesionales, el coste y beneficio; así como el empleo de programas informáticos (Galderisi et al., 2007; Ramdoss, Machalieck, Rispoli, Mulloy y Lang, 2012). Apreciamos como el modelo de vulnerabi- lidad-estrés sitúa las HHSS como un factor protector (Mueser y Bond, 2000). Factor que lleva implícito el aumento de la calidad de vida y la ex- pectativa para favorecer que el paciente se implique en su proyecto de fu- turo, facilitando la promoción de la integración psicosocial en la comunicad (Aksoy y Baran, 2010; Glynn y Heavy, 2012; Mueser y Bellack, 2007). Basándonos en los argumentos expuestos, existen evidencias que señalan dificultades en la generalización y trasferencia de los contenidos. Tener pre- sente a la hora de valorar una intervención que ocurre como en otros campos de la intervención psicológica; es decir, nos encontramos con muchas alte- raciones crónicas que a pesar de utilizar métodos de intervención eficaces, solo se alcanza amortiguar los efectos de la alteración. Debemos considerar los entrenamientos en HHSS como una forma más de intervención para las personas con TMG, considerando que en la cronicidad existe una gran va- riedad de alteraciones, siendo la intervención psicosocial un medio que forma parte de algo más amplio o comprensivo que su aplicación aislada como son los tratamiento farmacológicos, los contextos socio-comunitarios y el entorno familiar.

3.- PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN/RECUPERACIÓN