Alteration of Stream Channel Networks

Síntomas de disfunción sexual:

La prevalencia de disfunción eréctil es elevada en los pacientes con DM tipo 2 y generalmente presenta un origen multifactorial, con influencia de factores metabólicos, vasculares, neuropáticos, hormonales, farmacológicos y psicológicos.

Varios estudios han demostrado una elevada prevalencia de disminución de libido, disfunción eréctil y fatiga en varones con DM tipo 2 (279). Sin embargo, estos síntomas también pueden estar presentes en diabéticos sin hipogonadismo (116). Kapoor et al. analizaron la relación entre disfunción eréctil y niveles de testosterona en 198 diabéticos tipo 2 y encontraron que ésta se asociaba a niveles más bajos de TL y TB. La SHBG también estaba reducida, pero no se observaron cambios en la TT (336). Corona et al. evidenciaron que, aunque el hipogonadismo no se asociaba con mayor severidad de la disfunción eréctil en pacientes con DM, sí se relacionaba con mayor sintomatología depresiva (299).

Varios estudios han evidenciado una respuesta menos satisfactoria a los inhibidores de la 5 fosfodiesterasa en pacientes diabéticos (337) y se cree que el hipogonadismo puede tener un importante papel. No está claro el mecanismo por el que los andrógenos pueden influir en los mecanismos de erección del pene. En algunos modelos se ha observado que los andrógenos estimulan la expresión de fosfodiesterasa tipo 5 en el cuerpo cavernoso (338). En un estudio se observó que los varones diabéticos en los que fracasaba al tratamiento con inhibidores de la 5 fosfodiesterasa, tenían niveles más bajos

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de testosterona (339) y se demostró una mejoría de la respuesta al combinarlos con testosterona.

Sensibilidad insulínica:

Diversos estudios han documentado que el hipogonadismo en DM tipo 2 se asocia a mayor resistencia insulinica (280)(287)(340), IMC, masa grasa e índice cintura cadera, en comparación con diabéticos tipo 2 eugonádicos (277)(279). Una relación bidireccional entre obesidad y resistencia insulínica y la testosterona se ha descrito en varios trabajos (317)(319).

Dhindsa et al. en 2007 demostraron una fuerte relación inversa entre la TL determinada por diálisis de equilibrio y la TT con la grasa subcutánea medida por densitometría en 138 varones con DM tipo 2, concluyendo que esto podría influir en la mayor resistencia insulinica de los diabéticos con hipogonadismo (341).

Anemia

Los diabéticos tipo 2 con hipogonadismo tienen un hematocrito más bajo que aquellos con concentraciones normales de testosterona (116)(342). En un estudio transversal de 464 varones con DM tipo 2, Grossman et al. encontraron relación directa entre las concentraciones de TT y TL con la hemoglobina, de manera independiente a algunos factores de confusión como edad, función renal, disponibilidad del hierro o la inflamación (343). Los varones con TT < 10 nmol/l y con TLc < 0,23 nmol/l presentaron mayor riesgo de anemia. Bhatia et al. encontraron que la hipotestosteronemia (TLc < 6,5 ng/dl) observada en DM tipo 2 se asoció con un descenso del hematocrito y anemia normocitica normocromica (prevalencia de 38 % en el grupo con déficit androgénico frente al 3 % en los que tenían testosterona normal). También encontraron una relación directa entre testosterona y hematocrito en sujetos con DM tipo 2, sugiriendo que una baja concentración de testosterona puede contribuir a la patogenia de la anemia en estos pacientes (342). Fukui et al. evidenciaron que la TB se correlacionaba positivamente con la concentración de hemoglobina en DM tipo 2 (344).

Densidad ósea

El hipogonadismo se ha asociado con descenso en la DMO e incremento de fracturas (345)(346) en los varones. Un estudio realizado en 138 diabéticos tipo 2 mostró que las concentraciones de TL se asociaban directamente con la DMO en miembros superiores

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y costillas pero no con la de la columna, la cadera, ni con la DMO global (341). Otro trabajo reciente observó correlación significativa entre la TT y TL con la DMO de la columna lumbar y demostró que la TT era un determinante independiente de la DMO en varones con DM tipo 2 (347). Está por determinar la influencia que pueden tener las concentraciones de estradiol sobre la DMO en este grupo de pacientes, ya que los varones con hipogonadismo generalmente tienen concentraciones de estradiol más bajas, debido a que la testosterona es el sustrato para la formación de estradiol (105), yen algunos estudios las concentraciones de estradiol se han relacionado, de forma más robusta que la testosterona, con la DMO en varones (348).

Respuesta inmunológica

Se ha descrito que la testosterona puede tener efectos inmunomoduladores (146)(349). Corrales et al. objetivaron que los varones con hipogonadismo presentan alteraciones inmunológicas proinflamatorias, con diferencias en los marcadores de superficie de las células dendríticas tras estímulo antigénico in vitro. Además, demostraron que el tratamiento sustitutivo con testosterona en varones con DM tipo 2 con deficiencia parcial androgénica tenía efectos antiinflamatorios, con una reducción de la producción ex vivo de IL-1β, IL-6 y TNF-α por las células presentadoras de antígenos. Esto supone un aumento de la respuesta inmune al estímulo antigénico en varones con hipogonadismo, lo cual podría tener implicaciones clínicas en cuanto a la susceptibilidad de enfermedades autoinmunes, en la respuesta inflamatoria y en la arterioesclerosis (350)(351)(352).

Enfermedad cardiovascular

Múltiples estudios han demostrado relación entre la testosterona y la arterioesclerosis (223) y entre testosterona y morbimortalidad cardiovascular (237), sugiriendo que la testosterona endógena protege contra el desarrollo de arterioesclerosis en varones. La relación inversa entre la testosterona y diferentes factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la HTA, la dislipemia y la hiperglucemia (277)(353) también apoyan la relación entre déficit de testosterona y enfermedad cardiovascular.

Hay evidencia de que el grado de arterioesclerosis medido por el grosor de la íntima media carotidea se asocia inversamente con los niveles de testosterona en varones con DM tipo 2 (354)(355). Fukui et al. también demostraron relación inversa entre los niveles

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de DHEAS y de estradiol con el grosor de la íntima media en este grupo de pacientes (356)(357).

Mortalidad

La principal causa de muerte en diabéticos tipo 2 es la enfermedad cardiovascular y ésta se ha asociado con el déficit de testosterona en varios estudios (235)(236)(237)(240)(244). Existen pocos trabajos sobre déficit de testosterona y mortalidad en pacientes con DM tipo 2. Un estudio reciente analizó el efecto de las concentraciones de testosterona sobre la mortalidad en 581 pacientes con DM tipo 2, durante un periodo de seguimiento de 5,8 años. Encontraron que aquellos con TT < 3 ng/ml presentaban mayor riesgo de fallecimiento. Además, se demostró que el tratamiento con testosterona podría mejorar la supervivencia en DM tipo 2 con hipotestosteronemia (358). Ponikowska et al. demostraron que el déficit de testosterona y de DHEAS se relacionaron con elevada mortalidad cardiovascular en 153 diabéticos con enfermedad coronaria estable (359). Sin embargo, Haffner et al. no encontraron asociación entre hormonas sexuales con la mortalidad por cardiopatía isquémica en varones diabéticos (360).

A pesar de la fuerte asociación entre niveles reducidos de testosterona y DM tipo 2, el papel de la testosterona en la patogenia de la enfermedad cardiovascular no está clara, entre otros motivos porque la DM también se asocia a mayor prevalencia de otros factores de riesgo cardiovascular independientes como la HTA, el descenso del colesterol HDL, la hipertrigliceridemia, la obesidad, la microalbuminuria, la inflamación, la resistencia a la insulina o la propia hiperglucemia, que a su vez también podrían aumentar el riesgo de fallecimiento.