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Trastornos de la Personalidad: Clasificación

• Grupo A: Considerados raros y excéntricos

Trastorno personalidad paranoide Trastorno personalidad esquizoide

Trastorno personalidad esquizotípica

• Grupo B: Clara inclinación al dramatismo, muy emotivos y conducta errática

Trastorno personalidad antisocial Trastorno personalidad límite Trastorno personalidad histriónica Trastorno personalidad narcisista

• Grupo C: Personas ansiosas y temerosas

Trastorno personalidad por evitación Trastorno personalidad por dependencia trastorno personalidad obsesivo-compulsivo

Trastornos Psicóticos

.

Esquizofrenia

• Trastorno psicótico breve

• Trastorno esquizofreniforme

• Trastorno delirante

• Trastorno esquizoafectivo

• Trastorno psicótico compartido( o inducido)

• Trastorno psicótico inducido por sustancias (alcohol y drogas)

• Trastorno psicótico debido a una afección medica.

Esquizofrenia

• Edad: entre 20-40 años.

• Sexo: ambos por igual.

• Prevalencia: 1% de la población mundial.

• Clase social: se encuentran tasas más elevadas en clases más bajas.

• Estado civil: tasas más altas entre solteros.

Formas de aparición (Esquizofrenia)

• Brusca: Síndrome delirante-alucinatorio • Insidiosa (Síntomas negativos o deficitarios)

•Obsesiva •Depresiva

•Evitación social

•Disminución de los rendimientos •Alteraciones comportamentales

Tipos de Esquizofrenia T. Crow

TIPO I _{TIPO II}

Síntomas característicos Positivos (delirios y alucinacione, desórdenes del pensamiento)

Negativos (alogia y retraimiento social, aplanamiento afectivol) Pronóstico Reversible Irreversible

Tipo de enfermedad Esquizofrenia aguda Esquizofrenia crónica Postulados patollógicos Aumento de la dopamina Pérdida neuronal, cambios

estructurales Respuestas a los neurolépticos Buena Mala

Movimientos involuntarios Ausentes A veces presente Alteraciones estructurales Ausentes Presentes

Características asociadas con un buen o un mal

pronóstico en la esquizofrenia

Características Buen pronóstico Mal pronóstico Inicio Agudo Insidiioso Duración Corta Crónica Historia psiquiátrica Ausente Presente Síntomas afectivos Presente s Ausentes Sensorio Nublado Claro Obsesiones/compuslsiones Ausentes Presentes Violencia Ausente Presente Funcionamiento premórbido Bueno Malo Historia conyugal Casado Soltero Funcionamiento psicosocial Bueno Pobre

Funcionamiento neurológico Normal Presencia de signos leves Anormalidades estructurales Ninguna Presentes

Clase social Alta Baja Historia familiar de esquizofrenia Negativa Positiva

Variables relacionadas Recaídas Esquizofrénicos

I. Emoción expresada

II. Contacto cara a cara

III. Medicación

Emoción Expresada

Valor clínico

EMOCIÓN EXPRESADA (CINCO SUBESCALAS)

1. El criticismo.

2. La hostilidad.

3. La implicación emocional.

4. Comentarios positivos (expresiones de valoración o

aprecio)

Objetivos generales en el tratamiento de la

esquizofrenia

 Tratar episodios de psicosis aguda.

 Prevenir las recaídas.

 Evitar la cronicidad.

 Prevenir las rehospitalizaciones.

 Prevenir alta morbilidad y mortalidad.

 Restablecer el funcionamiento psicosocial.

 Mejorar la calidad de vida.

RESPUESTA al TRATAMIENTO del PRIMER EPISODIO

• Remisión completa: 73% • Remisión parcial: 16% • Sin remisión: 11%

Antipsicóticos

Típicos

y Atípicos

(Diferencias)

• Atípicos:

• Menor número de efectos adversos extrapiramidales

• Mas eficaces en síntomas negativos

• Típicos:

• Dosis bajas seguros como los atípicos.

• Dosis bajas misma eficacia para los síntomas psicóticos

positivos

ANTIPSICÓTICOS TIPICOS

Potente acción antipsicótica:

Haloperidol (Halopidol) cuadros agudos Bromperidol Trifluoperazina Clotiapina Tioridazina Zuclopentixol De depósito:

Haloperidol decanoato (Halopidol decanoato) Bromperidol decanoato (Bromodol decanoato) Zuclopentixol Depot Pimozida Fluspirileno Pipotiazina Clorpromazina Flufenazina Levomepromazina

Antipsicóticos “ATÍPICOS”

• Clozapina

• Olanzapina

• Aripiprazol

• Risperidona

• Paliperidona

• Quetiapina

• Ziprasidona

• Sulpirida

• Asenapina

Efectos indeseables del tratamiento con

antipsicóticos

I. Anticolinérgicos: Visión borrosa, boca seca, estreñimiento, retención urinaria, taquicardia, hipotensión.

II. Extrapiramidales:

a) Agudos: reacción distónica aguda, acatisia, Parkinsonismo

(inexpresividad facial, marcha alterada, rigidez muscular en tronco y extremindades , temblor de manos, sialorrea)

B) Crónicos: discinesia tardía.

III: Otros: sedación, crisis convulsivas, agranulosistosis, impotencia, aumento de peso, galactorrea, amenorrea, ritinitis pigmentaria, síndrome

Predictores de riesgo de distonias agudas



Más frecuente en varones.  Factores idiosincrásicos.

 Neurolépticos de alta potencia: haloperidol, bromperidol, trifluoroperacina, etc.

 Dosis alta de neurolépticos.

 Edad menor a los 35 años, por lo general se dan por debajo de los 20 años.

 No usar correctores cuando se administran dosis altas de antipsicótico.  Más frecuente cuando se usa la vía IM continuada

.

Problemas del uso de correctores anticolinérgicos

antiparkinsonianos

• No todos los pacientes tratados con antipsicóticos tienen

síntomas extrapiramidales por lo que pueden no ser útiles.

• Pueden disminuir la biodisponibilidad de los neurolépticos.

• Pueden aumentar el riesgo para discinesia tardía.

• Pueden ocasionar efectos secundarios o ser tóxicos: íleo

paralítico, visión borrosa, dificultades de micción. Cuadros

confusionales, y alteraciones cognitivas, más en ancianos;

psicosis tóxicas, adicciones.

• Como pueden ser preventivas y facilitan el cumplimiento

terapéutico, hay que preguntarse a quién, por qué, cuándo y

por cuánto tiempo deben administrarse.

Cuadros extrapiramidales inducidos por neurolépticos

Reacción distónica aguda Acatisia

Comienzo 24-48 horas Temprano a los pocos días Factores predisponentes Más en varones y jóvenes. Facotores de sensibilidad

individual con dosis altas

Desconocidos

Incidencia 2-5% 20%

Manifestaciones Espasmo muscular agudo , reacción tónica, en cabeza, cuello (tortícolis o hiperextensión), músculos faciales, crisis oculógicas, opistótonos, espasmo mandibular de extremidades, macroglosia con o sin protusión lingual, dificultad para hablar y tragar.

Inquietud, agitación, imposibilidad para estar quieto o inactivo, impaciencia para moverse, golpeteo con los pies en el suelo, cambio y balanceo de las piernas, necesidad imperiosa de moverse alrededor de sí mismo.

Diagnóstico diferencial Histeria conversiva, catatonia, tétanos, convulsiones. Exacerbación de psicosis (manía o esquizofrenia), ansiedad.

Tratamiento Fármacos antiparkinsonianos Reducir la dosis o cambiar a otro con menos efectos extrapiramidales. Fármacos antiparkinsonianos , benzodiacepinas.

Sudoparkinsonismo inducido por neurolépticos

comienzo Por lo general después de varias semanas

Incidencias 15-40%

Manifestaciones clínicas AKINESIA, pérdida del movimiento

voluntario de las extremidades, flexión de los brazos, temblor ondulado de los dedos, excesiva salivación, lenguaje lento, máscara facial, dificultad para beber y tragar.

TEMBLOR, 4 a 8 por segundo, oscilación rítmica regular de los dedos y manos, empeoramiento cuando los manos están en reposo, puede ser inilateral

RIGIDEZ, signo de la rueda dentada

Diagnósitco diferencial Depresión pospsicótica,

parkinsonismo de otra etiología.

Similar

Diagnóstico diferencial entre Epilepsia e Histeria de conversión

Manifestaciones Epilepsia Histeria de conversión Crisis Tónicoclónica Desfasado

Movimientos de piernas Clónicos Desfasado

Empuje pélvico No hay Si hay (en estado horizontal se arquea su cuerpo)

Movimientos de cabeza Lado a lado Sin movimiento

Factores desencadenantes No hay público Hay público para poder actuar, cuanto más público más se exacerba la sintomatología

Crisis Variables Constantes Presentación nocturna Posible Casi imposible Conciencia Pérdida de conciencia Puede haber o no Presencia de gritos Gritos al inicio de la crisis Gritos durante la crisis Relajación de esfínteres Frecuente Infrecuente

Respuesta a los estímulos dolorosos No responden a estímulos dolorosos responden a estímulos dolorosos Como post- ictal SI . Después de la crisis entra en un

sueño por horas

NO. Después de la crisis puede entrar en un sueño por minutos

RISPERIDONA

Antipsicótico atípico

Bloqueante 5HT2A, también bloquea receptores alfa 1 y 2, H1,

5HT1A y 5HT7.

Menor afinidad D1 y muy alta afinidad por D2, por lo que en altas

dosis produce SEP

Se absorbe bien por vía oral, sin interferencia con los alimentos

Fácil posología y administración

Bien tolerada en niños y ancianos

Paliperidona

• Metabolito activo de la risperidona

• Liberacion sostenida (una sola toma al dia) • Menos efectos SEP y sedativos

• Mejora la depresión

• Aumento de la prolactina, resistencia a la insulina e incremento ponderal similar a la risperidona.

OLANZAPINA

Antipsicótico atípico.

Tiene mayor afinidad por los receptores 5HT2A que por los D2, bloquea receptores D1 y D4 , los alfa1, H1 y M1.

Buena absorción por vía oral. Su vida media es de 31 hs. Se elimina por orina. Fácil posología y administración

Muy sedativo a dosis altas.

Aumento de peso, hiperglucemia y alteraciones en las pruebas de tolerancia oral a la glucosa. Este efecto se podría contrarrestar con la suma de un bloqueante H2

Ziprasidona

Zeldox 20, 40, 60 y 80 mg

• Efectiva para síntomas positivos y negativos • Presentación IM Psicosis aguda.

• Menor efecto SEP y aumento de prolactina

Lurasidona Luradon 20, 40, 60, 80 mg

• Esquizofrenia

• Esquizoafectivos

Lurasidona Efectos adversos

• Mareos, sentirse inestable

• Ansiedad,

• Debilidad y cansancio,

• intranquilidad,

• temblor incontrolable de una parte del cuerpo,

• Caminar arrastrando los pies

• Náuseas y vómitos,

• Cambios en el apetito

• Sialorrea

• Galactorrea

• Alteraciones menstruales

• Disfunciones sexuales

QUETIAPINA

• Es antagonista de los receptores dopaminérgicos D2, serotoninérgicos 5HT 1ª, 5HT

1D, 5HT 2A, 5HT 2C, adrenérgicos alfa 1 y 2, histaminégicos H1, y muscarínicos.

• La quetiapina es un antipsicótico atípico debido a la alta ocupación de los

receptores 5HT 2 comparada con la ocupación D2.

• Esquizofrenia (dosis hasta 450 mg/día a 750 mg/día.

• Se ha observado a los seis meses una mejoría clínica significativa en la cognición

superior a los antipsicóticos típicos.

• Dosis para psicosis agudas y cronicas (esquizofrenia): 300 mg/día. Se comienza con

100 mg día, hasta llegar al tercer día con la dosis efectiva que puede variar entre los 300 y 450 mg/día.

• Efectiva para el tratamiento de la depresión asociada a la esquizofrenia ( 25% de

los casos) Suicidio: 10%. Intento de suicidio: (15-18%).

• Efectiva para el tratamiento de la Manía en dosis altas, asociada a un estabilizador.

• Efectos adversos más comunes: cefalea, somnolencia, y mareos, hipotensión

ortostática, aumento transitorio de enzimas hepáticas al comienzo del

tratamiento, no aumenta la prolactina y tiene baja incidencia de efectos sexuales y oculares (cataratas).

Quetiapina: Efectos extrapiramidales

• Es el antipsicótico que tiene menor potencial para

producir EPS y está indicada en pacientes con

enfermedad de Parkinson, demenencia, y el

Asenapina

• Esquizofrenia y Manía.

• Presentación sublingual dosis de 5 a 10 mg.

• No eleva la prolactina

ARIPIPRAZOL (10, 15 y 20 mg)

• Síntomas positivos y negativos de la psicosis.

• Mejoría de síntomas negativos, cognitivos, depresivos y ansiosos de la psicosis.

• Dosis inicial y de mantenimiento recomendada: 10 a 15 mg/día.

• Mejoría clínica significativa en dos semanas sobre los síntomas negativos y positivos.

• Psicosis crónica, con disminución de recaídas ( 15 mg).

• Efectos adversos: tiene una baja incidencia : cefalea, insomnio, agitación y ansiedad. Somnolencia: efecto más común relacionado con la dosis.

• No produce aumento de peso, prolactina, glucemia, y tiene una muy baja incidencia de efectos extrapiramidales.

Aumento de peso producido por los antipsicóticos a largo plazo

(1 año)

1. Clozapina.

2. Olanzapina.

3. Risperidona.

4. Quetiapina (se puede asociar a la clozapina para reducir el peso)

5. Ziprasidona.

6. Aripiprazol (es el que produce menos aumento de peso).

La hiperglucemia y DBT tipo II (mayor prevalencia en pacientes con

esquizofrenia comparada con la población general)

Los antipsicóticos atípicos pueden producir hiperglucemias agudas y

diabetes mellitus, complicaciones vinculadas con el aumento de

peso.

CLOZAPINA (LAPENAX 25 Y 100 MG)

• Efectividad antipsicótica excelente (antagonista de D2 y agonista 5HT2A) con escaso riesgo de producir síntomas extrapiramidales.

• Mecanismo de acción: baja afinidad por los receptores D2 (la clozapina es eficaz con sólo ocupar el 20al 60 % de los receptores).

• Alta afinidad por los receptores 5HT2A, 5HT1C, adrenérgicos y colinérgicos.

• Dosis promedio: 200 a 450 mg/día. Dosis mayores a 600-800 mg/día: riesgo de convulsiones.

CLOZAPINA: EFECTOS CLÍNICOS

• Eficaz en formas más severas, crónicas y refractarias de la

esquizofrenia.

• Útil para el tratamiento de los síntomas positivos y negativos.

• Muy buena para reducir la hostilidad y agresividad.

• Reducción en las tasas de internación.

• Antecedentes de suicidio (disminuye intentos de suicidio,

depresión y desesperanza).

CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS

• AGRANULOSITOSIS: aparece en el 1-2 % de los casos y es

potencialmente letal.

• Leucopenia: glóbulos blancos por debajo de 3500 /mm3. Se

supende la clozapina y se recupera en dos o tres semanas.

• Agranulocitosis: menor a 500 /mm3. Ocurre con más frecuencia

durante los primeros 6 meses de tratamiento.

• Se suspende la droga y se le administra factores estimulantes de

los granulocitos.

CLOZAPINA: EFECTOS ADVERSOS

• Hipotensión ortostática, taquicardia, miocarditis (aparece en los primeros meses) asociada a eosinofilia. IGE. Cardiomiopatia. Muerte súbita

(arritmia ventricular) Aumentar la dosis lentamente.

• Aumento de peso. Dislipemias: aumento triglicéridos. Constipación. Sialorrea. Hepatotoxicidad.

• Diabetes: aparece dentro de los seis primeros meses. • Convulsiones: en dosis mayores a 600 mg/día.

• Sedación con paro respiratorio. No asociar con BZD.

• La fluvoxamina, paroxetina y fluoxetina pueden elevar los niveles en sangre de la clozapina.

Efectos adversos de los antipsicoticos

Disquinesia Efectos Extrapiramidales PRIMERA GENERACION *TIPICOS Aumento de peso Resistencia a la insulina Trastornos sexuales Diabetes Hiperlipidemia Enfermedades cardiovasculares SEGUNDA GENERACION *ATIPICOS

Riesgo suicida Esquizofrenia

•

Más del 10 % se suicida

• Jóvenes, buen funcionamiento premórbido, altas expectativas de

rendimiento.

• 1/3 primeras semanas que siguen al alta hospitalaria

• 1/3 Durante la internación

• Síntomas depresivos

• Alcoholismo

• Desesperanza

• Acatisia

Depresión posbrote, depresión esquizofrénica

• Más frecuente con el uso de los antipsicóticos típicos (haloperidol). • Cerca del 10% o más de los pacientes esquizofrénicos terminan

suicidándose.

• El 80% padece un estado depresivo (puede deberse a la enfermedad en curso, a una reacción del mismo paciente frente a su enfermedad o a una acción farmacológica)

Depresión posbrote

• Conducta a seguir:

• Suspender los antipsicóticos atípico • Cambiar a un antipsicótico atípico. • Si no mejora agregar un antidepresivo. • Derivar a TEC, si no mejora.

• También se puede indicar un lavado (wash out) de 7-15 días para replantear el tratamiento.

Esquizofrenia Resistente

• Cuando no ceden los síntomas agudos, luego de la administración

de dos antipsicóticos durante al menos 6-12 meses.

Aproximadamente el 30 %.

• Se puede aumentar la dosis del antipsicótico (duplicar o triplicar),

durante 30 días.

• La olanzapina no aumenta el efecto antipsicótico por encima de

20mg. Se puede asociar otro atípico. Ej risperidona.

• Aripiprazol no aumenta el efecto antipsicótico por encima de 20

mg

Relevancia de las recaídas

• El 50% recae dentro del primer año. Hospitalizaciones.

• El numero de recaídas se correlaciona negativamente con el

funcionamiento social.

• Cada brote psicótico lleva a nuevos episodios: mas difícil el

tratamiento y mas tiempo de recuperación.

• “Las mayoría de las recaídas se deben al abandono del

tratamiento”

• 2/3 en dos años (reagudización y deterioro del funcionamiento

social).

Consecuencias de la interrupción de los antipsicóticos

• > Riesgo de suicidio

• > Índice de refractariedad

• > Duración del periodo de recuperación • Mas conductas violentas

TCA

• Anorexia nerviosa. • Bulimia nerviosa. • Trastorno de atracones. • Pica. • Trastorno de rumiación.

• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos.

• Otro trastorno de la conducta alimentaria o de la ingesta de alimentos especificado o no especificado.

OBESIDAD

• Orlistat. (Xenical)

• Mentformina (Diabetes Tipo II) (Glucofage XR) • Silbutramina (Reductil)

• Topiramato. • Bupropión.

• ISRS: sertralina, fluoxetina. • Liraglutide

• Bupropion (32 mg) mas naltrexona (360) • Productos pseudo homeopaticos!!!!

(Trastorno por atracón) TPA

•

Presencia regular de atracones.

• Al menos una vez a la semana durante tres meses

• Ingesta compulsiva vivida con descontrol y malestar

• Ausencia de conductas compensatorias: vómitos, ejercicio físico, laxantes o ayuno

.

Modelos explicativos de los atracones y factores de riesgo

• 1. Restricción alimentaria (Dietas) + ansiedad y estrés= atracón: > BN • 2. Ingesta emocional e hipótesis de la externalidad

• 3. Tres factores de riesgo como los más habituales:  Tensión emocional

 Empezar a comer algo  El estar solo.

 Tambien: abuso sexual, negligencia parental o rechazo en la infancia (bullying

)

Farmacoterapia del TPA

Eficaces en la reducción del número de atracones a corto plazo

No como terapia única:

 Sibutramina



Topiramato



Fluoxetina

 Fluvoxamina



Sertralina

 Imipramina

TA- FARMACOTERAPIA

• Topiramato: Atracones y Bulimia/ Disminucion:

• Número de atracones • Impulso a comer

• Significativa pérdida de peso y de la grasa corporal.

• Es usado en el aumento de peso producido por los ISRS, antipsicóticos y en la obesidad

.

Anorexia

Especificar el tipo existente durante los tres meses previos:

Tipo de atracones/purgas.

Tipo restrictivo.

¿Cuál es el remedio más importante para tratar la Anorexia?

Bulimia Nerviosa- Farmacoterapia

Fluoxetina

1. Efecto antibulímico evidente. (disminución de la sensación de

hambre y mejoría de la sensación de saciedad.

2. Disminución del peso y/o mejoría de la tendencia a la obesidad

(regulación del metabolismo basal y regulación de la

termogénesis)

3. Regulación de la impulsividad.

4. Buena tolerancia, con escasos síntomas adversos.

5. Disminución del número de abandono al tratamiento.

6. Menor porcentaje de recaídas y recurrentes a corto y mediano

plazo.

7. Mayor índice de seguridad en caso de sobredosis.

8. Mejoría de la sintomatología afectiva.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD