cm. y limitado al riñón Nx No posibilidad para demostrar o descartar afectación ganglionar Mx No posibilidad para demostrar o descartar metástasis a distancia T2 Tumor mayor de 2,5 cm. y limitado al riñón N0 ganglios linfáticos No afectación de
regionales a Afectación de grasa perirrenal o de glándula suprarrenal N1 Metástasis en único ganglio menor de 2 cm. b Afectación de vena renal T3 c Afectación de vena cava infradiafragmática N2 Metástasis en ganglio único, > 2cm pero < 5 cm., o de varios ganglios de <5cm en conjunto M0 No metástasis a distancia a
Afectación por fuera de la fascia de
Gerota T4
b Afectación de cava supradiafragmática
criterios de ipsilateralidad o contralateralidad, que habían demostrado valor pronóstico en la clasificación de 1978.
Hermanek y Schrott109 aplicaron los criterios de 1978 y los de 1987 a 872 casos y concluyeron que el TNM de 1987 no establecía diferencias de supervivencia estadísticamente significativas entre el estadio pT1 y el pT2. De hecho sólo el 1,3% de los pacientes eran pT1 dado el escaso número de tumores menores de 2,5 cm., por lo que se hacía necesaria una revisión del tamaño tumoral en la clasificación.
Guinan110 y sus colaboradores tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos estadios, estableciendo que el punto de corte en 2,5 cm. no resultaba funcional, ya que las diferencias con significado estadístico empezaban a notarse en puntos de corte de 5 cm. y eran más evidentes en 10 cm. Así pues en una de sus publicaciones proponen un punto de corte en 5 cm.111.
Por otra parte, tampoco se encontraron diferencias llamativas en cuanto a supervivencia entre los pN1 y lo pN2.
6
6..22 DDEESSAARRRROOLLLLOO DDEELLSSIISSTTEEMMAAAACCTTUUAALLDDEEEESSTTAADDIIFFIICCAACCIIÓÓNNDDEELL C
CCCRR111122
En un intento de mejorar la evaluación clínica y el manejo de los pacientes con CCR, la clasificación TNM sufrió una nueva revisión y modificación por la American Joint Comité on Cancer (AJCC) y la International Union Against Cancer (UICC)101, 102 en 1997.
El mayor punto de revisión de este nuevo sistema incluía la reclasificación de los tumores en base al tamaño, afectación ganglionar y afectación venosa renal o de la cava (Tabla 11).
El punto de corte entre los estadios pT1 y pT2 se aumentó desde 2,5 a 7cm para establecer una significación pronóstica significativa entre ambos. La afectación venosa quedó establecida tal y como podemos ver en la tabla. Está disminución en la importancia concedida a la presencia de trombo tumoral a nivel venoso se debe a la conclusión de que la extensión venosa por sí sola no constituía un factor predictivo adverso en cuanto a supervivencia107. Así mismo se simplificó la clasificación en cuanto a la afectación ganglionar, en N1 si sólo se afectaba un ganglio y N2 si había afectación de más de un ganglio.
Dados los importantes cambios establecidos en el sistema TNM de clasificación, la AJCC y la UICC patrocinaron unas jornadas de consenso ese mismo año.
Dado el aumento importante en el punto de corte entre los estadios pT1 y pT2, se estableció una subclasificación en T1a cuando el tumor era de 4 cm. o menos y T1b cuando era > de 4 cm. Así mismo se aclaró que el estadio T3a representaba la afectación
Tabla 11 : ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES SEGÚN LA CLASIFICACIÓN UICC/TNM DE 1997
Tx No se encuentra tumor primario.
T1 Tumor limitado al riñón igual o menor de 7 cm. T2 Tumor limitado al riñón mayor de 7 cm.
T3 Tumor que se extiende más allá del riñón pero sin superar la fascia de Gerota.
T3a Invade suprarrenal o tejidos perirrenales
T3b Invasión macroscópica de vena renal o cava
infradiafragmática
T3c Invasión macroscópica de la cava supradiafragmática
Tumor primario
T4 Tumor atraviesa la fascia de Gerota
Nx No se puede determinar la afectación N0 No metástasis ganglionar
N1 Afectación de un ganglio linfático regional Ganglios linfáticos
regionales (hiliares,abdominal es, paraórticos,
paracava) N2 Afectación de más de un ganglio linfático regional
Mx No es posible determinarla M0 Ausencia de metástasis
Metástasis a distancia
directa de la glándula adrenal y no la metástasis adrenal y/o la afectación de la grasa perirrenal por fuera de la fascia de Gerota y no de otros tejidos perirrenales.
También se le concedió mayor significado patológico a la afectación macroscópica de la vena cava que a la afectación microscópica. Por otra parte se rechazó el consenso de que al menos debían ser analizados de 4 a 8 ganglios linfáticos sin afectación para establecer el estadio N0.
6
6..33 VVAALLIIDDAACCIIÓÓNNDDEELLTTNNMMDDEE11999977
Como ha ocurrido con todos los sistemas de clasificación, el TNM de 1997 también desató controversias en cuanto a la significación pronóstica, ya que aunque algunos estudios han demostrado un incremento de la
significación pronóstica, otros creen que debe volver a ser revisado99,113,114.
El principal punto de desacuerdo es el punto de corte en 7 cm. Así, Javidan99, tras aplicar la estadística a una serie de 381 pacientes, comparando la clasificación de 1987 y la de 1997, encontró que en ambas el tamaño era un predictor de supervivencia tan importante como el grado histológico, la necrosis microscópica o la edad y tampoco encontró diferencias significativas entre ambas clasificaciones en cuanto a la modificación del tamaño tumoral. Por este motivo los investigadores concluyeron que el incremento del punto de corte no afectaba de forma importante a los resultados.
Imagen 8: Representación gráfica de los estadios pT1 y pT2 en la clasificación TNM de 1997
Minervini114 comparó ambos sistemas y sí que encontró una diferencia significativa entre los estadios pT1 y pT2 pero no entre el resto de estadios en cuanto a supervivencia.
No obstante los investigadores concluyeron que el nuevo TNM era mejor porque estratificaba más a los pacientes, como concluyó Gettmann115en un estudio sobre 641 pacientes. Este mismo estudio estableció que la nueva reclasificación era válida en
<7cm
cuanto a términos de supervivencia, ya que los pacientes clasificados en pT1 según el nuevo sistema de clasificación propuesto, y los reclasificados en este mismo estadio con el TNM de 1997 presentaban evoluciones similares.
No obstante los investigadores siguieron buscando el punto de corte óptimo para establecer una mayor significación estadística en cuanto al pronóstico vital del CCR concluyendo que el nuevo sistema era válido pero que se hacía necesaria una subdivisión del estadio pT1.
Imagen 9: Representación gráfica de los estadios pT3 y pT4 en el TNM de 1997
Tsui realizó un estudio sobre 643 pacientes en los que halló que el estadio tumoral, la clasificación tumoral según grado y el estado funcional evaluado con el criterio ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) eran los más importantes indicadores pronósticos de supervivencia específica.
Por este motivo los investigadores concluyeron que la clasificación TNM era apropiada ya que se correlacionaba con la supervivencia específica, pero que no obstante sería interesante tener en cuenta otros factores como el estado ECOG y el grado histológico. Hafez116 y sus colaboradores también defendieron la estratificación del estadio pT1, basándose en un estudio sobre 485 casos tratados con cirugía conservadora. En dicho estudio establecían cuatro grupos:
1. tumores < 2,5 cm.
2. tumores entre 2,5 y 4 cm. 3. tumores entre 4 y 7 cm. 4. tumores > 7 cm.
Se estudió la recurrencia y la supervivencia específica y se comprobó la diferencia estadísticamente significativa de los dos primeros grupos con respecto a los dos segundos. Sin embargo la diferencia no era significativa en los dos primeros entre ellos ni en los dos segundos entre ellos.
Kinouchi y sus colaboradores117 sobre un total de 204 pacientes con enfermedad órgano confinada, establecieron que el punto de corte más adecuado era 5,5 cm., pero sin embargo no encontraron el grado histológico como un factor significativo en la predicción de supervivencia.
Tras varios estudios, los resultados obtenidos por los investigadores hacían factible reducir el punto de corte hasta los 4,5 cm., y así no sería necesaria la subdivisión del estadio pT1118.
Belldegrun119 realizó un estudio en el que demostró que el tratamiento conservador en el
estadio I tanto en la clasificación de 1987 como en la de 1997, era compatible en lesiones de menos de 7 cm., aunque lo ideal era en las de 4 cm.
Como vemos, y al igual que con las clasificaciones previas, EL TNM de 1997 ha sido un predictor significativo en cuanto a pronóstico y supervivencia. No obstante aunque las diferencias de supervivencia entre los estadios I y IV están claramente establecidas, la categorización estadio a estadio sigue siendo problemática.
Tabla 12: Correspondencia de estadificación Robson- TNM
Estadio I: T1, N0, M0 Estadio II: T2, N0, M0 T1, N1,M0 T2, N1, M0 Estadio III: T3, N0-1, M0 Todos los T4 Todos los N2 Estadio IV: Todos los M1
La evolución en los conocimientos de la historia natural de la enfermedad, las investigaciones sucesivas en cuanto a variación de la supervivencia en dependencia de los estadios tumorales, así como el desarrollo y generalización de las técnicas minimamente invasivas y la cirugía de preservación renal, determinaron que la AJCC publicara en el año 2002 una nueva revisión de la clasificación TNM, cuyo aspecto más destacado es la subdivisión del estadio T1 en dos en dependencia de que el tamaño tumoral fuera menor de 4 cm. (estadio T1a) o entre 4 y 7 cm. (estadio T1b).
En la actualidad esta clasificación es la más utilizada a nivel mundial para la estadificación del CCR y es la que vamos a emplear en le desarrollo de esta tesis.
Tabla 13: ESTADIFICACIÓN DEL CARCINOMA DE CÉLULAS RENALES
SEGÚN LA CLASIFICACIÓN AJCC/TNM DE 2002