CHAPTER FIVE: CONCLUSIONS

Method of vegetation control

Las fuentes de información para el margen de evalua- ción, se clasifican desde las entrevistas no estructuradas guiadas únicamente por la intuición del examinador, hasta las pruebas estandarizadas regidas por los procedimientos y principios de puntuación formales. En algún punto entre éstas hay procedimientos con estructura moderada tales como un examen del estado mental, una evaluación del comportamiento y las entrevistas pro- gramadas. En esta sección revisaremos las promesas y trampas que se suscitan mediante la recolección de la información para la evaluación.

La entrevista de evaluación

Una entrevista es un intercambio verbal cara a cara mediante el cual el entrevistador intenta producir como respuesta cierta información o expresiones sobre la opinión o las creencias que tiene el paciente (Wiens,

1990). Los psicólogos practicantes por lo general ini- cian una entrevista de evaluación con una o más metas explícitas en mente, por ejemplo, el llegar a un diag-

nóstico, la identificación del problema del paciente o la formulación de un plan para el tratamiento. Beutler y Harwood (1995) listan las cinco cuestiones más comunes de referencia que incitan a una evaluación:

1. ¿Qué diagnóstico se ajusta a la presentación actual de esta persona?

2. ¿Cuál es el pronóstico para la condición de esta persona?

3. ¿Qué tan deteriorado se encuentra el funcionamiento actual de esta persona?

4. ¿Qué tratamiento es más probable que rinda efec- tos positivos?

5. ¿Qué factores contribuyen o causan los trastornos del paciente?

Aunque se piense que la evaluación psicológica es un método para obtener respuestas a una o más de estas cuestiones, esto no significa que el profesional deberá realizar una evaluación con una directriz similar a un in- terrogatorio. Las entrevistas efectivas se facilitan por el desarrollo de la confianza y el entendimiento mutuo, de forma que el paciente se sienta cómodo al revelar infor- mación personal. En las fases iniciales de la entrevista, el psicólogo practicante responde de manera tradicional, al recelo, al discutir abiertamente el objetivo de la entrevista, e indica cómo este proceso beneficiará al paciente.

La entrevista de evaluación no es una conversación, así como tampoco son iguales los roles y responsabilida- des de ambas partes. Por lo general, el entrevistado es el que más habla; se calcula que ocupa 80% del tiempo de plática. La tarea del psicólogo clínico es hacer las preguntas correctas y mantener la entrevista enfocada en los propósitos originales. La entrevista de evalua- ción también tiene continuidad, conforme son explora- dos los temas y subtemas. Por ejemplo, la mención de un estado de ánimo melancólico por parte del paciente podría producir preguntas acerca de las perturbaciones en el sueño, pérdida de interés y sentimientos de culpa, al tiempo que el profesional explora un diagnóstico en particular (en este caso la depresión).

Un propósito vital en una entrevista de evaluación es descartar cosas. Considere por ejemplo el uso de drogas y el abuso en la bebida alcohólica; ambas refle- jan una variedad de trastornos psicológicos. Un propó- sito clave de la entrevista de evaluación es descartar (o tomar en cuenta) el papel que desempeña la droga y/o el abuso del alcohol. Otra práctica común en la entrevista de evaluación es descartar el riesgo de suicidio, preguntando explícitamente (después de que se ha esta-

blecido un entendimiento mutuo) si existen pensamien- tos sobre hacerse daño a sí mismo.

La entrevista ha sido el tema de investigaciones sus- tanciales, y no se exagera al decir que se necesitan varios volúmenes para revisar la amplia literatura sobre este asunto. Aquí sólo resaltamos unas cuantas tenden- cias y hallazgos clave. Una línea de las investigaciones que inició Carl Rogers (1957) ha investigado la calidad de los terapeutas y la naturaleza de las interacciones dentro de la entrevista que promueven el desarrollo del entendimiento mutuo. La capacidad para escuchar en- fáticamente y luego la habilidad para reflejar de forma exacta en una oración o dos el significado personal de lo que el paciente está expresando, parece ser un ingre- diente importante en una entrevista exitosa (Goldfried, Greenberg y Marmar, 1990).

Otra línea de investigación ha dividido las interacciones complejas de la entrevista en microhabilidades discre- tas como una base para entender las condiciones de una evaluación exitosa. Por ejemplo, la secuencia básica para escuchar ha sido dividida en cinco pasos: cuestionar, alentar, parafrasear, reflexionar y resumir (Ivey, Ivey y Simek- Morgan 1993). Ejemplos de estos pasos se dan ante un paciente que experimenta un miedo neutralizante al estar en público, una condición conocida como agorafobia, y en donde se debe responder de la siguiente manera:

1. Puede hablarme acerca de su esposo, y ¿cómo es que él responde al miedo que usted siente al estar en lugares públicos? [cuestionar]

2. ¿Usted dice que él parece que desea protegerla? [alentar]

3. Así que, cuando usted indica que no desea salir de la casa, ¿su marido sale por usted? [parafrasear] 4. Y esto hace que usted se sienta segura pero tam-

bién triste y fuera de lugar [reflexionar]

5. Lo que escucho que usted menciona, entonces, es que... [resumir]

Otro método para las investigaciones en las entrevistas es la exploración del contenido temático. Los pacientes y terapeutas eligen hablar acerca de una variedad infinita de temas, pero en la práctica real son pocos los que tienden a dominar las sesiones de una entrevista. Pero, ¿cuáles son éstos temas? y ¿cómo pueden re- sumirse? Richards y Lonborg (1996) desarrollaron el Sistema de clasificación para los temas de consulta (SCTC) para este propósito. Su sistema de codificación consiste en 28 temas (esto es, abuso, recursos financie- ros, preocupaciones interpersonales, preocupaciones

acerca del desempeño, relaciones, trastornos del sueño) y varios subtemas (véase la tabla 2.1). El SCTC ha pro- bado su utilidad para identificar las diferencias entre los psicólogos clínicos en la elección de temas preferidos, esto es, algunos médicos aparentemente dirigen a los pacientes hacia ciertos temas y los alejan de otros. El método muestra expectativas en el estudio de cómo el proceso de la entrevista afecta el contenido de la misma. El análisis del comportamiento no verbal dentro de la entrevista es otro método para entender la dinámica de una evaluación exitosa. Los gestos, el lenguaje corpo- ral, el tono de voz y la expresión facial constituyen for- mas de comunicación humana sutiles, pero poderosas (Siegman y Feldstein, 1987). En algunos casos, el cómo se expresa es más importante que su contenido. La nega- ción que hace un paciente de un conflicto matrimonial indica justo lo opuesto cuando está acompañado de una postura rígida y un rápido cambio del tema. Por supues- to, la comunicación no verbal trabaja en ambas direccio- nes, y el consejero también comunica mensajes involun- tarios. Un indicio de enojo cuando parafrasea el temor expresado del paciente acerca de un problema menor de salud podría cerrar un importante camino de la investi- gación. La sensibilidad a las pistas no verbales, ya sea que surjan por parte del entrevistador o del paciente, es una habilidad esencial para una entrevista efectiva.

Confiabilidad de la entrevista

La investigación dentro del contexto de la psicología industrial y organizacional ha provisto un caudal de in- formación relevante para la evaluación clínica por me- dio de la entrevista. A principios de los años cuarenta, la confiabilidad de la entrevista fue valorada correla- cionando las impresiones de personalidad de diferentes entrevistadores que tenían acceso a los mismos pacientes. Si la entrevista es una fuente confiable de informa- ción, entonces los entrevistadores deberán formar impresiones similares de los pacientes. Por desgracia, la confiabilidad entre estimadores de docenas de primeros estudios estuvo alrededor de 0.50, que es demasiado abajo como para proveer una base confiable a fin de tomar decisiones acerca de los individuos.

Las investigaciones recientes que usan las entrevis- tas estructuradas proporcionan una imagen mucho más positiva de la confiabilidad de las entrevistas (Schmitt y Robertson, 1990). En una entrevista estructurada, se les hace a los pacientes las mismas preguntas y en el mismo orden, y las cuestiones que se usan para inves-

Tabla 2.1 El sistema de clasificación s o b r e t e m a s de a s e s o r a m i e n t o : un m é t o d o para la c o d i f i c a c i ó n del c o n t e n i d o de la entrevista

1. Abuso 17. Manejo de problemas

(a) físico (a) hacer frente a los problemas

(b) sexual (b) toma de decisiones

2. Académico (escuela) 18. Relaciones 3. Uso del alcohol u otras drogas (a) padres

(a) uso del alcohol (b) hermanos(as)

(b) uso de drogas (c) hijos

4. Planeación de la vida en su carrera profesional (d) otros allegados (a) toma de decisiones (e) familia (otros) (b) asuntos de empleo/trabajo (f) románticas/citas (c) distracciones/pasatiempos (g) amigos

5. Asuntos relacionados con la crianza de los hijos/paternidad (h) sociedad/matrimonio

6. Discriminación (i) compañero de cuarto

7. Comportamiento para comer (j) maestros

8. Finanzas (k) supervisores/jefe

9. Diferencias individuales (1) colegas/compañeros de trabajo

(a) edad (m) consejero

(b) incapacidad (n) paciente

(e) religiosas 2 1 . Sexualidad

( 0 espirituales 22. Trastornos del sueño (g) orientación sexual 23. Asuntos sociales 10. Preocupaciones interpersonales 24. Estrés

(a) enajenación/soledad 25. Emociones

(b) conflictos (a) afiliación (amor, agrado)

(d) timidez (c) destrucción (furia, enojo)

11. Asuntos legales (d) protección (pánico, ansiedad) 12. Condiciones de vida (e) autoafirmación (alegría, serenidad) 13. Asuntos morales/éticos (f) reintegración (aflicción, depresión) 14. Preocupaciones de rendimiento (g) orientación (sorpresa, confusión)

(a) ansiedad al hablar (h) exploración (anticipación, curiosidad) (b) ansiedad en las pruebas 26. Tema ambiguo

15. Salud física 28. Otros temas (A-Z)

16. Asuntos políticos

Fuente: Reimpreso con permiso de P. Richards y S. Lonborg, "Development of a method for studying thematic content of

psychotherapy sessions", Journal of consultig and clinical psychology. 1996, vol. 64, pp. 701-711.

tigar están especificadas en un manual extenso y deta- llado. Los entrevistadores también reciben una capaci- tación estandarizada. Los pacientes son calificados en escalas afirmadas con las ilustraciones de comportamiento. Para los estudios que emplearon entrevistas estructuradas, la confiabilidad fue más fuerte, con un acuerdo entre estimadores dentro de 0.70 y 0.80.

El éxito del método de la entrevista estructurada ha incitado a los psicólogos practicantes para que desarro- llen una gran variedad de programas para hacer entrevistas. Estos dispositivos requieren entrenamiento sus- tancial y son difíciles de aplicar. Por consiguiente, muchos psicólogos clínicos prefieren confiar en los métodos relativamente no estructurados de la entrevis-

ta clínica. No obstante, la evidencia es tan fuerte que para los propósitos bien definidos, como el llegar a un diagnóstico exacto, el método preferido es: Programas

de entrevistas estructuradas.

Programas de entrevistas estructuradas

Los programas de las entrevistas estructuradas por lo regular contienen varias características comunes. Por ejemplo, la fraseología precisa de cada pregunta es- tá especificada en el programa de la entrevista. El uso de preguntas de seguimiento está aclarada en el manual que la acompaña y, además, el manual proporciona re- glas objetivas para el flujo de las preguntas, toma de decisiones y puntuación general. La ventaja obvia de

este método es que las variaciones entre los entrevistadores se minimizan, situación que tiende a mejorar la confiabilidad de las evaluaciones. El inconveniente más significativo del método estructurado es la falta de eficiencia: el procedimiento requiere más tiempo que una entrevista de diagnóstico tradicional, y los pacientes con frecuencia terminan respondiendo a las preguntas para las cuales las respuestas son casi conclusiones conocidas. Además, la falta de flexibilidad puede cau- sar que el examinador pase por alto fuentes promisorias de investigación que no son cubiertas en el programa. A pesar de estos problemas, los programas de entrevistas estructuradas se han vuelto muy populares, espe- cialmente para propósitos del diagnóstico formal.

Los programas de entrevistas estructuradas más conocidas son aquellas que le permiten al examinador determinar un diagnóstico formal dentro del marco del DSM, una guía importante para los trastornos menta- les, discutida más adelante. El DSM está en su cuarta edición (DSM-IV), pero las investigaciones publicadas sobre los programas de entrevistas estructuradas pertene- cen principalmente a la tercera edición revisada (DSM- III-R), que es en esencia similar a la revisión actual. La Entrevista clínica estructurada para el DSM-III-R (SCID, por sus siglas en inglés) proporciona una base para la toma de decisiones en el diagnóstico (Spitzer, Williams, Gibbon y First, 1988). La SCID es en esencia un diagrama de flujo de preguntas y puntos de decisión desde el cual un psicólogo clínico puede determinar la clasificación de diagnóstico que aplica a un paciente.

Por ejemplo, una pequeña parte de la selección relacio- nada con un trastorno de depresión mayor requiere que el examinador pregunte: "Durante este tiempo, ¿perdió el interés en la mayor parte de las cosas, o fue incapaz de disfrutar las cosas que por lo general disfrutaba?" De acuerdo con el diagrama de decisión en la entrevista programada, una respuesta "sí" impulsará al examinador para hacer una serie de nueve preguntas acerca de la pér- dida de peso, los problemas para dormir, la pérdida de energía y cosas por el estilo. Si se encuentran al menos cinco síntomas "ciertos" y otras condiciones son descar- tadas, el paciente recibe un diagnóstico de un trastorno depresivo mayor. Cuando es utilizada por psicólogos clí- nicos entrenados, la SCID proporciona niveles de acuerdo entre estimadores que son más altos que los encontrados por clínicos que hacen diagnósticos de entrevistas no estructuradas tradicionales. La tabla 2.2 proporciona una lista diversa de programas de entrevistas adicionales.

Examen del estado mental

El examen del estado mental (EEM) es una entrevis- ta semiestructurada diseñada para valorar el intelecto y funcionamiento emocional actual del paciente. El al- cance del EEM es amplio, pero relativamente superficial, incluyendo la evaluación de la memoria, el pensamien- to, el lenguaje, los sentimientos y el juicio. Además, los psicólogos clínicos describen la apariencia física del paciente y registran cualquier afectación o hábito inu- sual u otros comportamientos. El propósito del EEM es

Tabla 2.2 U n a muestra de p r o g r a m a s de entrevistas estructuradas Programa para los desórdenes afectivos y la esquizofrenia (SADS,

por sus siglas en inglés): Proporciona un diagnóstico diferencial de los trastornos afectivos (por ejemplo, una depresión mayor, un trastorno bipolar), esquizofrenia y trastornos relacionados (Endicott y Spitzer, 1978).

Historia psicosocial en línea de Giannetti (GOLPH, por sus siglas en inglés): Un historial clínico computarizado que produce un informe narrativo sobre asuntos demográficos, historia educativa, enfermedades físicas y quejas presentadas (Giannetti, 1985).

Programa de entrevistas sobre los desórdenes de la ansiedad (edi- ción revisada; ADIS-R, por sus siglas en inglés): Una entrevista clí- nica estructurada que evalúa la presencia de los trastornos de ansiedad y los del estado de ánimo que acompañan al DSM-III-R (DiNardo y Barlow, 1988).

Escala Yale-Brown para medir el carácter obsesivo-compulsivo (Y-BOCS, por sus siglas en inglés): Una entrevista programada que le permite a los médicos valorar la cantidad de tiempo ocupado por la obsesión y la compulsión, el nivel de angustia, el grado de deterio- ro y el nivel de control sobre los síntomas (Goodman, Price, Rasmus- sen, et al., 1989a, 1989b).

Escala PTSD para administrar el trabajo de los médicos clínicos (CAPS, por sus siglas en inglés): Una entrevista sistemática que valora la severidad y frecuencia de los síntomas del trastorno de estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) y evalúa el cambio de comportamiento después de una experiencia traumática (Blake, Weathers, Nagy, et al., 1990).

Escalas para detectar la gran cantidad de centros de pánico propicia- dos por la ansiedad (MC-PAS, por sus siglas en inglés): Una escala usa- da para clasificar la frecuencia y angustia de los síntomas de pánico, la severidad de una ansiedad anticipada, la situación de la evasión, y el da- ño en el funcionamiento (Shear, Sholomskas, Cloitre, et al., 1992). Entrevista estructurada sobre los síntomas reportados (SIRS, por sus siglas en inglés): Un método objetivo basado en la entrevista para la identificación de las enfermedades fingidas en una variedad de pobla- ciones, incluyendo prisioneros y pacientes psiquiátricos (Rogers, Bagby y Dickens, 1992).

Entrevista estructurada y de carácter clínico para el DSM-IV sobre los desórdenes disociativos (SCID-D, por sus siglas en inglés): Un pro- tocolo de entrevista sistemático que ayuda a diagnosticar los trastornos disociados y valora la severidad de los síntomas (Steinberg, 1993).

proporcionar una guía para una evaluación posterior (tal como, ¿qué áreas necesitan un escrutinio más deta- llado?). Como lo analizaremos más adelante, el EEM también es útil para el diagnóstico formal.

Durante los últimos cien años o más, los psicólogos practicantes han desarrollado una lista de áreas funcio- nales que son cubiertas en un examen típico del estado mental (Trzepacz y Baker, 1993). Aunque la lista puede diferir levemente de un texto a otro, la mayoría de las fuentes recomiendan una evaluación de las catego- rías desplegadas en la tabla 2.3. Los médicos con frecuencia usan inventarios semiestructurados, tales como el Miniexamen del estado mental (Tombaugh, McDo- well, Kristjansson y Hubley, 1996) como parte de la evaluación del estado mental. Estos instrumentos son útiles como medidas auxiliares, pero no son el sustituto de una evaluación minuciosa. Los aspectos del EEM, como la calidad del habla, el proceso de pensamiento y la adecuación del juicio no son reducidos a simples ar- tículos de un inventario. La evaluación competente es una habilidad clínica aprendida a través del entrenamiento, la experiencia y la supervisión.

La naturaleza y el propósito del examen del estado mental se ilustra mejor a través del ejemplo. Aquí se muestra el informe del examen que realizó una viuda de 71 años que vivía sola en un asilo para ancianos. Ciertas peculiaridades en su comportamiento habían ameritado una solicitud de evaluación. En particular, sus hijos adultos habían notado que en dos ocasiones había olvi-

T a b l a 2 . 3 Categorías del e x a m e n característico del e s t a d o mental

A p a r i e n c i a , a c t i t u d y c o m p o r t a m i e n t o

Apariencia (por ejemplo, ropas, limpieza, contacto visual). Actitud hacia el examinador (por ejemplo, hostil, indiferente,

sospechoso)

Actividades y anormalidades motoras (por ejemplo, amaneramientos extraños)

F u n c i o n a m i e n t o d e l h a b l a y d e l l e n g u a j e

Cualidad del habla (por ejemplo, velocidad, tono, volumen, fluidez) Habilidad de lenguaje (por ejemplo, nombrar, confusión, mal uso,

repetición)

Comprensión del lenguaje (por ejemplo, escribir, leer)

P r o c e s o y c o n t e n i d o d e l p e n s a m i e n t o

Proceso de pensamiento (por ejemplo, lógica, claridad, conexión, propiedad)

Contenido del pensamiento (por ejemplo, delirios, alucinaciones)

F u n c i o n a m i e n t o e m o c i o n a l

Estado de ánimo predominante, variabilidad del afecto, etc.

P e r s p i c a c i a y j u i c i o

Percepción de los problemas, adecuación del juicio, etc.

F u n c i o n a m i e n t o c o g n o s c i t i v o

Memoria, atención, orientación, cálculo, etc.

dado apagar la estufa, dejándola encendida por horas. También, una tarde se perdió cuando caminaba por el vecindario. Basándose en el EEM, aquí mostramos lo que escribió el psicólogo consultado:

La paciente estaba bien vestida y tenía una apariencia agradable, con un buen estado de ánimo, y conversaba ávidamente acerca de temas superficiales. Mantenía contacto visual y estaba sentada de forma estática, en posición recta en el sofá mientras conversaba con el examinador. Aunque la velocidad, tono y volumen de su forma de hablar eran apropiados, el contenido oca- sionalmente era un poco extraño. Por ejemplo, en un momento habló acerca de empujar la sangre en sus de- dos de forma que pudiera subir a sus brazos. No se no- taron delirios o pérdida de asociaciones.

Los funcionamientos cognoscitivo y de memoria mostraron cierto número de fallas notables. En un principio, ella rechazó hacer las series de 3 de 20, re- clamando que eran demasiado sencillas. Sin embargo, se hizo evidente que ésta era una parte de la estrategia generalizada para cubrir sus diversos menoscabos bro- meando acerca de las preguntas y respuestas. Por ejemplo, no tenía certeza de su edad y le preguntó al examinador: "Bien, ¿qué edad piensa usted que tengo?" Su juicio social también aparentó estar severamente daña- do. Juzgó que la edad del examinador era de 71 años, luego de 64. De hecho, el examinador tiene un aspec- to joven de 42 años. La paciente también evidenció trastornos en la memoria. En un momento insistió que necesitaba regresar a su casa (ella no había vivido allí

In document Supplemental forages for grazing beef cattle in Appalachia (Page 100-113)