La introducción de un catéter de arteria pulmonar en el sistema venoso se puede realizar mediante una incisión quirúrgica a nivel de una vena de la fosa antecubital, por vía percutánea por punción de una vena central con un catéter grueso, o por técnica percutánea utilizando un dilatador y una modificación de la técnica de Seldinger. La última es la técnica corrientemente utilizada en la mayoría de los casos.
La vena yugular interna y la vena subclavia son los sitios más comunes de inserción de los introductores para la colocación del catéter de arteria pulmonar. Aunque la selección del sitio de inserción depende de la habilidad del operador y de cada caso en particular, la vena yugular interna derecha es la preferida en la mayor parte de los casos. La vena subclavia izquierda sería la segunda opción. Las distancias entre los distintos lugares de ingreso y el posicionamiento del extremo del catéter en la unión de la vena cava con la aurícula derecha se indican en la Tabla 1.
Tabla 1. Distancia desde el sitio de inserción hasta la unión cava-aurícula derecha
Localización Distancia hasta la unión cava-aurícula derecha
Yugular interna 15 a 20 cm
Vena subclavia 10 a 15 cm
Vena femoral 30 cm
Vena antecubital derecha 40 cm
Vena antecubital izquierda 50 cm
La amplia aceptación de la técnica de Seldinger ha resultado en el desarrollo de dispositivos que tienen incluidos todos los elementos necesarios para la introducción. El principio del método de Seldinger se basa en la punción venosa con una aguja de pequeño calibre, seguido por la introducción de un alambre a través de ella para asegurar la posición en la vena, y a través del mismo la introducción de un dilatador venoso y un introductor adecuado. Se debe utilizar una técnica aséptica estricta durante la inserción del catéter de arteria pulmonar, debido a que la
incidencia de infecciones está influida por la esterilidad del sitio de punción en la piel y la técnica utilizada para la realización de la operación.
Una vez posicionado adecuadamente el introductor, se procede a la calibración y nivelación del transductor y a realizar la conexión adecuada del catéter al sistema de medición. Se procede a activar el sistema de lavaje para purgar el transductor, llaves de tres vías y tubos de presión con solución salina heparinizada. Se purgan a continuación las vías del catéter y se reconoce la indemnidad del balón distal procediendo a su insuflación con 1,5 cm de aire. A partir de allí se procede a avanzar el catéter a través del introductor alrededor de 20 cm, constatándose la primera medida de presión venosa, que corresponde a la unión de la vena cava superior o inferior con la aurícula derecha. Esta posición se constata por las oscilaciones respiratorias visualizadas en el monitor. Las presiones registradas normalmente son bajas y producen dos pequeñas ondas ascendentes (Fig. 18).
Fig. 18. Ondas de presión obtenidas con el extremo del catéter en la aurícula derecha.
Una vez que el catéter alcanza la aurícula derecha, se debe insuflar el balón con 1 ml de aire, lo cual evita que el extremo del mismo lesione el ventrículo o genere extrasístoles por fenómenos irritativos locales. A partir de este punto siempre se debe avanzar el catéter con el balón insuflado. Por el contrario, el catéter nunca se debe retirar desde las cámaras cardíacas con el balón insuflado. El catéter se debe avanzar suavemente, comprobando el tipo de curva y las presiones obtenidas en el monitor.
La próxima cámara alcanzada es el ventrículo derecho. Las ondas son altas, con un ascenso brusco como resultado de la sístole ventricular y un descenso más lento (Fig. 19) La presión sistólica es más alta en el ventrículo derecho, pero los niveles de presión al final de la diástole son similares a los correspondientes a la presión en la aurícula derecha. Cuando el catéter pasa la válvula tricúspide, se debe prestar atención al ECG para identificar cualquier ritmo ectópico que pueda aparecer, en particular si el paciente presenta isquemia o necrosis miocárdica reciente.
Una vez que el catéter alcanza la arteria pulmonar, se visualiza una onda característica (Fig. 20). Como resultado de la sístole ventricular derecha, se produce un aumento en la presión en la arteria pulmonar, que es recogido por el catéter y es similar a la presión sistólica ventricular. La onda sin embargo tiene un ascenso más lento, con un extremo más redondeado que el del trazado ventricular. El comienzo de la diástole comienza con el cierre de la válvula pulmonar, lo que produce una incisura dicrótica en el trazado de arteria pulmonar. La presión diastólica es mayor en la arteria pulmonar que en el ventrículo. Durante la inserción del catéter, las presiones sistólicas en el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar son similares, pero las presiones diastólicas no, observando que la misma aumenta cuando se alcanza la arteria pulmonar.
Fig. 19. Ondas de presión obtenidas con el extremo del catéter en el ventrículo derecho.
Fig. 20. Ondas de presión obtenidas con el extremo del catéter en la arteria pulmonar. Extrasístole ventricular en el momento en que el cateter pasa a través de la válvula pulmonar.
El catéter, con el balón insuflado, se continua introduciendo hasta alcanzar la posición de enclavamiento en una rama de la arteria pulmonar. En este punto, la oclusión bloquea el registro de las presiones de la arteria pulmonar, y el catéter se encuentra recibiendo las presiones de la
aurícula izquierda. La onda corresponde a la de la aurícula izquierda. La presión registrada será ligeramente mayor que la presión en la aurícula derecha. La onda muestra dos pequeñas excursiones ascendentes. El valor será 2 o 3 mm menor que el de la presión diastólica pulmonar (Fig. 21).
En la Tabla 2 se indican los valores considerados normales para las presiones registradas por el catéter de arteria pulmonar.
Fig. 21. Ondas de presión obtenidas en el momento en que se procede a la insuflación del balón. Posición enclavada.
Tabla 2. Valores normales de presiones vasculares.
Localización Valores normales en
mm Hg
Aurícula derecha (presión media) 4
Ventrículo derecho (presión sistólica) 15 a 25
Ventrículo derecho (presión diastólica) 0 a 8
Arteria pulmonar (presión sistólica) 15 a 25
Arteria pulmonar (presión diastólica) 8 a 15
Arteria pulmonar (presión media) 10 a 20
Presión enclavada pulmonar (“wedge”) 6 a 12
Aurícula izquierda (presión media) 6 a 12
Una vez que se ha identificado la posición enclavada, el balón es desinflado y ello debe permitir la retoma de las presiones de arteria pulmonar. Se procede a continuación a retirar el catéter 1 o 2 cm para remover cualquier acodadura que haya quedado en el trayecto.
Para reproducir la onda de presión enclavada pulmonar, el balón debe ser reinsuflado. El enclavamiento del catéter debe ocurrir con 1,0 a 1,5 ml de aire, y la insuflación debe ser discontinuada tan pronto como aparece la onda de enclavamiento. Esto ayuda a prevenir rupturas accidentales de la arteria pulmonar por el balón. Si el trazado de enclavamiento aparece con
menos de 1,0 ml de aire, el catéter estará muy distal y será necesario retirarlo. Se debe prestar atención a que cada vez que se insufle el balón, se deberá utilizar el mínimo volumen necesario para obtener una curva de enclavamiento. Las condiciones que predisponen a la ruptura de la arteria pulmonar son la migración distal del catéter, la sobreinsuflación del mismo, así como la insuflación excéntrica.
Una vez terminada la maniobra de colocación del catéter, se deberá obtener una radiografía de tórax. La misma servirá para descartar la presencia de un neumotórax consecuente a la punción vascular, establecerá la posición del extremo del catéter y mostrará cualquier acodamiento o torsión del mismo dentro de las cavidades cardíacas. La presencia de éstos facilitará la ulterior migración del catéter a una posición de enclavamiento.
Se pueden encontrar dificultades en el pasaje del catéter hacia la circulación pulmonar en pacientes con fibrilación auricular, severa hipertensión pulmonar, dilatación ventricular derecha, estados de bajo volumen minuto cardíaco o ventilación asistida. Se han descrito distintas técnicas para incrementar el flujo desde el ventrículo derecho hacia el tracto de salida pulmonar, facilitando de tal modo el posicionamiento del catéter. Si el paciente está consciente, la respiración profunda puede ayudar en tal sentido. Si el paciente se encuentra con apoyo inotrópico, el aumento transitorio del mismo con control estricto de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca puede ayudar a la migración del catéter. En caso de dificultad insalvable, se deberá recurrir al posicionamiento bajo control radioscópico. La ecocardiografía también puede ser útil para establecer la posición del extremo del catéter y realizar su seguimiento a través de las cavidades cardíacas.
RECOMENDACIONES PARA EL EMPLEO DEL CATÉTER DE ARTERIA