Check Sheet

Supone un acompañamiento al paciente en esta situación, y no debería acabar hasta el fin del tratamiento médico. Se busca disminuir el estrés y la ansiedad, proporcionar apoyo, comprensión y empatía. Se otorga especial importancia a la relación que se establece terapeuta-paciente más que a la aplicación de procedimientos técnicos.

El paciente hablará sobre sus preocupaciones y sentimientos negativos sin la sensación de sobrecarga familiar. Se sentirá entendido, animado, escuchado y valorado, incrementando indirectamente su autoestima. Es importante también en la Fase de Remisiónpara reflexionar sobre la propia vida y valores.

L.2.1) PSICOTERAPIA DINÁMICA: Entiende el inicio de los síntomas como respuesta al estrés causado por la enfermedad. Puede ser breve o larga y preferiblemente dirigida a pacientes con capacidad interpretativa y fuerza del yo que eviten descompensaciones psicóticas, sin antecedentes deacting-out, con un foco psicodinámico a delimitar, e implicados en un mundo relacional.

Psicoterapia Dinámica Focal Breve: Se va creando lazos de conexión entre experiencias infantiles tempranas y la estructura del carácter actual del paciente y sus síntomas. Psicoterapia Expresiva de Apoyo Breve: Narrar en términos de “Tema Nuclear del

Conflicto Relacional” (TNCR), extrayendo lo común de episodios relacionales que van apareciendo.

Psicoterapia Dinámica de Tiempo Limitado: Con foco de tratamiento interpersonal, reexperimentación y manejo de las crisis recurrentes de separación-individuación en la vida.

Narrativa Vital: Plantea explorar historias de pérdidas previas y poder integrarlas en la situación actual de enfermedad.

L.2.2) PSICOTERAPIA EXISTENCIAL: El conflicto surge de la confrontación de la persona con los datos de la existencia, es decir, de las preocupaciones supremas (muerte, libertad, soledad y el sin sentido). Los pacientes oncológicos se enfrentan constantemente a estos cuatro

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aspectos: Amenaza de la muerte, desafío a su libertad, angustiosa experiencia de soledad y replanteamiento de valores. La psicopatología surge cuando la persona se defiende ineficazmente de la ansiedad de la muerte. Este tipo de psicoterapia invita a la confrontación con los datos de la existencia, proceso doloroso pero finalmente curativo.

L.2.3) PSICOTERAPIA INTERPERSONAL TELEFÓNICA: Con el objetivo de superar impedimentos debido al estado físico de los pacientes, se propone esta terapia donde se puede monitorizar el funcionamiento psicosocial, proveer apoyo por trabajadores sociales y counselling para aumentar la adhesión en procedimientos médicos. Este método ha reducido las consultas presenciales, el uso de medicación y hospitalizaciones.

Entre las ventajas estaría la disminución del “miedo a la intimidad”, la menor afectación por el aspecto físico del terapeuta, los efectos de no sentirse valorados en función de su estado y disminución de su sentimiento de aislamiento, abandono y bajo control. Por el contrario, el inconveniente se situaría en la dificultad para calcular el estado físico, se pierden claves visuales y no verbales y el riesgo de que las chalas deriven en menos terapéuticas.

L.2.4) TERAPIA DE CONSTRUCCIÓN DE NARRATIVAS: Se trata de una conversación, más que una intervención, donde conjuntamente se construyen nuevas historias que ayudan al paciente a enfrentar la situación de forma distinta. El lenguaje actúa como integrador y transmisor de la experiencia de vida y el terapeuta, que ha de ser empático, flexible y conocedor de la enfermedad para adaptar estrategias, como facilitador de los cambios. Sería el caso del sufrimiento, haciendo que adquiera nuevos significados que alivien o mejoren el malestar psicológico.

L.2.5) TERAPIA CONDUCTUAL: Esta terapia tratará de producir cambios clínicamente significativos en conductas del paciente por técnicas basadas en aprendizaje. Además de que el proceso de administración puede ser doloroso y ansiógeno, algunos de los efectos de los fármacos sobre células sanas son desagradables, incluye: Alopecia, estomatitis, pérdida del apetito, vómitos, náuseas, esterilidad (temporal o permanente), astenia, malestar general, etc. Algunas teorías explican su desarrollo a través de un condicionamiento pavloviano.

El objetivo será por un lado el control de los efectos negativos de la enfermedad y tratamiento (efectos secundarios, síntomas y ansiedad asociada) y por otro lado, facilitar la rehabilitación del paciente recuperando actividades previas asumiendo las limitaciones, ello fomentará el espíritu de lucha e indirectamente la sensación de control.

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- Aversiones condicionadas a sensaciones de sabor: Aversión a alimentos y/o sabores que están asociados al tratamiento directa o indirectamente, normalmente condicionadas cuando se consumen antes de la administración de un tratamiento farmacológico que induce trastornos gastrointestinales.

- Angustia y ansiedad ante procedimientos médicos: La repetida administración de procedimientos médicos dolorosos o invasivos puede producir alteraciones en la conducta. La relajación hipnótica ha mostrado eficacia, la respiración, la relajación, la desensibilización son útiles también.

Por otro lado, sugerencias hipnóticas o instrucciones de visualización de imágenes agradables e incorporar los ruidos de la resonancia también es aconsejable.

El ofrecer información del tiempo que falta otorga al paciente sensación de control. Estas técnicas son menos invasivas que otras médicas, son prácticas y obtienen óptimos resultados en breve tiempo, fáciles de aplicar en diversas situaciones y para que el paciente pueda entrenarlas sólo, con la familia o enfermería, aumenta su participación activa.

No obstante, no se excluye otro tipo de terapias conjuntas, por ejemplo, puede unirse con terapia cognitiva y coincidir con el inicio de los tratamientos biológicos o radioterapéuticos.

Técnicas:

Relajación Muscular Progresiva: Positivo a la hora de contrarrestar por ejemplo los efectos nocivos del estrés y provocar cambios fisiológicos opuestos a los del organismo. Se logra mediante la tensión y relajación de los músculos del cuerpo, que se concentre y sea consciente de la misma y por tanto, de liberarse también de ello. Reportaron menos ansiedad, depresión y náuseas durante y después de la quimioterapia y un pulso y presión sistólica menor.

La Hipnosis (auto o inducida) / Entrenamiento Autógeno: Que el paciente logre generarse un estado de relajación mediante representaciones mentales, generando consecuentemente cambios fisiológicos.

Laanalgesia hipnótica21 _{suele emplearse en la reducción y alivio del dolor, ha sido eficaz}

tanto en el dolor agudo como en el crónico aunque falta seguir investigando. Alrededor de un tercio de pacientes oncológicos sufrirán dolor y entre 60-90% en estadio avanzado. Se lleva a cabo a través de una serie de procedimientos (sugestivos) donde el terapeuta sugiere cambios sensoriales, preceptúales, cognitivos y de control sobre la conducta motora

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al paciente, el cual aumenta la receptividad y flexibilidad. En este cambio terapéutico se flexibiliza la actitud crítica y se potencia sus capacidades cognitivas para producir modificaciones en dirección a los objetivos clínicos.

Principalmente aplicado en tratamiento del dolor, náuseas y vómitos anticipatorios inducidos por la quimioterapia y las reacciones emocionales negativas como la ansiedad y depresión asociadas a la evolución del cáncer.

Existen diferentes fases de aplicación:

- Fase preinductiva: Normalmente el paciente se enfrenta por primera vez a esta experiencia. Es fundamental aclarar miedos y concepciones erróneas, plantearse objetivos alcanzables y máxima cooperación. Se evaluará la sugestionabilidad del paciente.

- Fase de aplicación de las técnicas de inducción hipnótica: Se administran procedimientos sugestivos, más o menos estructurados, para que se encuentre especialmente receptivo y colaborador.

- Fase de administración de sugestiones específicas: El terapeuta se centra en los objetivos de reducción de la intensidad y el displacer en la percepción del estímulo nociceptivo, aumentando la tolerancia al dolor.

- Fase posthipnótica: Sugestiones posthipnóticas dentro del proceso pero que tendrán efecto fuera de él, favoreciendo mayor rapidez en la inducción en próximas sesiones, generalización de los logros y conjugar la hipnosis con otras modalidades terapéuticas. Los estudios ponen de manifiesto una reducción y alivio en el dolor clínico, especialmente agudo (al menos igual que procesos cognitivo-conductuales); la combinación con otras técnicas médicas y psicológicas dan éxitos en menos tiempo y esfuerzo; y facilita y potencia la efectividad terapéutica (actitud y expectativa más positiva; receptividad y flexibilidad; mayor imaginación e implicación emocional; favorece la relajación, antagonista de la ansiedad; incrementa la motivación y adherencia).

La Respiración Profunda (abdominal o diafragmática): Libera la tensión y da lugar a relajación.

La Relajación Pasiva.

La Meditación: Localizar la atención en un estímulo para modificar el estado mental del sujeto y provocar su tranquilidad.

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Biofeedback Electromiográfico: Enseñar a modificar procesos biológicos para que sean controlados voluntariamente pudiendo reducirlos e incluso evitarlos. Hecho importante durante la fase de administración de infusiones citostáticas. Se mostraron reducciones en la excitación fisiológica y se mantuvieron en siguientes sesiones.

Desensibilización Sistemática: Óptima para el control de efectos anticipatorios, adaptando el procedimiento estandarizado al tratamiento de las NVA (se ha administrado relajación muscular progresiva mientras describía situaciones relacionadas con quimioterapia y asociadas a náuseas y vómitos). Los NVA fueron menos intensos y de menor frecuencia y duración.

Distracción Cognitivo-Atencional: Se ha llevado a cabo con videojuegos en enfermos pediátricos, se redujeron los niveles de ansiedad y náuseas. También se puede utilizar matasuegras o agua y jabón para hacer burbujas.

Visualización (combinando visión de escenas agradables con la de las células cancerosas atacadas por el sistema inmunitario): Se utilizan imágenes mentales que representan lo que queremos conseguir. Combinada con técnicas de relajación evita efectos nocivos de la enfermedad y del tratamiento (dolor) y favorece la recuperación.

La Imaginación Guiada:

- Visualización (combinando visión de escenas agradables con la de las células cancerosas atacadas por el sistema inmunitario): Se utilizan imágenes mentales que representan lo que queremos conseguir. Combinada con técnicas de relajación evita efectos nocivos de la enfermedad y del tratamiento (dolor) y favorece la recuperación. - Planificación de actividades.

- Terapia de solución de problemas.

- “Tiempo fuera” ante quejas o demandas excesivas. - Extinción.

- Reforzamiento diferenciado de conductas.

Planificación de Actividades. Terapia de Solución de Problemas.

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“Tiempo Fuera” ante quejas o demandas excesivas. Extinción.

Reforzamiento Diferenciado de Conductas.

Los resultados de estudios muestran un mejor control de síntomas, afrontamiento conductual, estado afectivo relacionado con situaciones concretas y del estado físico general.

En algunos casos, programas breves de entrenamiento conductual mejora el estado de ánimo y la calidad de vida.

Las mejoras pueden ser tanto en pacientes con cáncer primario como metastásico, normalmente con formato semanal o intensivo de fin de semana.

L.2.6) TERAPIA COGNITIVA:

Pretenderá enfocar el pensamiento hacia el positivismo y la esperanza a la hora de interpretar y entender la enfermedad siempre que el paciente tenga múltiples pensamientos, creencias, ideas o conceptos deformados, irracionales o inapropiados respecto a su enfermedad y situación.

Técnicas:

La TRE (Terapia Racional Emotiva)8_{: Explica como las personas se sienten perturbadas, no}

por los acontecimientos, sino por la interpretación. Esta Terapia emplea:  Técnicas cognitivas:

• _{Detección de creencias irracionales (anotarlas y su intensidad).}

• _{Técnicas de persuasión verbal (debate paciente-terapeuta para determinar} la validez de las creencias).

• _{Entrenamiento en autoinstrucciones (repitiendo frases con el objetivo a} alcanzar).

• Distracción cognitiva (mediante tareas distractoras que frenen la fijación en creencias).

 Técnicas conductuales:

• Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad (desarrollo o adquisición de nuevas habilidades o conductas).

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• Entrenamiento en resolución de problemas (conflictos profesionales, matrimoniales, etc.).

• Intervención del rol racional (cambio del roles entre paciente-terapeuta y observas los consejos).

• Exposición a situaciones temidas.  Técnicas emotivas:

• Imaginación racional emotiva (visualización e inversión). • _{Técnicas humorísticas (reducir exageraciones).}

• _{Biblioterapia (adquirir conceptos y cambiar creencias).}

Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness22_{: Prácticas de meditación usando técnicas de}

mindfulness reduce el nivel de distress (con un 35-45% de nivel de estimación) y mejora la calidad de vida. Este tipo de técnicas se centran en tomar atención en un determinado camino: con un objetivo, en el presente y sin juzgar.

Este año se llevó a cabo un estudio en Dpto. de Psicología de Macquarie University, en Sydney; este estudio mostró como el MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction), un programa que incorpora aspecto de la meditación mindfulness y terapia conductual durante 7-8 semanas, mejoró los síntomas de estrés y alteración del estado del ánimo en pacientes con diferentes tipos de cánceres, estadíos de la enfermedad y edades, así como mejora en el sueño, ajuste mental y bienestar físico en un porcentaje menor.

Por otro lado, el MBCT (Mindfulness Based Cognitive Therapy) que se haya más focalizado en procesos cognitivos asociados con la recaída en la depresión, trata de tomar conciencia de los pensamiento negativos y mejorar la habilidad de retirada de pensamientos rumiativos y reactivos de este tipo de pensamiento. Ha demostrado eficacia en estudios pilotos para la depresión y síntomas residuales siendo estadística y clínicamente significativos, así como en síntomas ansiosos y distrés; lo cual se mantuvo a lo largo del tiempo (3 meses). Por lo que respecta a la Calidad de Vida, existe tendencia a la mejora pero no un resultado significativo.

Se plantea para futuras investigaciones el evaluar los efectos en resultados positivos como crecimiento postraumático y significado existencial.

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L.2.7) TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: En base a los estudios realizados, la intervención psicoterapéutica es efectiva en relación al afrontamiento y bienestar emocional. La mejora en la calidad de vida a nivel psicológico y en algunos casos físicos e inmunológicos.

La terapia orientada a los problemas parece más efectiva que a las emociones, y los efectos beneficiosos suelen prolongarse una vez finalizada. Las terapias breves y precoces son recomendables.

Técnica:

Terapia psicológica adyuvante (TPA): Es un programa de tratamiento cognitivo-conductual, derivado de la Terapia Cognitiva de Beck, es breve, focalizada, no directiva, centrada en el ahora y diseñada para formato individual (se podría incluir al cónyuge). Su premisa es que el estrés relacionado con el cáncer tiene que ser observado desde el significado personal de la enfermedad (cómo el paciente lo percibe) y desde las estrategias de afrontamiento (lo que piensa y hace para disminuir la amenaza). Se emplea:

- Identificación de recursos para fomentarlos y elevar la autoestima. - Técnicas cognitivo-conductuales de resolución de problemas.

- Métodos cognitivos (identificación y manejo de pensamiento intrusivos, reestructuración cognitiva, etc.).

- Inducción del espíritu de lucha (respuesta positiva y activa al cáncer).

- Métodos conductuales (programar actividades, relajación, role playing para afrontar acontecimientos estresantes).

- Expresión emocional (emociones negativas reprimidas). - Trabajo con la pareja.

Los resultados mostraron menor indefensión, fatalismo, miedo y síntomas psicológicos.

L.2.8) OTRAS INTERVENCIONES A TENER EN CUENTA:

Inducción de Sensación de Control: La sensación de control es un elemento clave para la eficacia en la terapia psicológica, por lo que será fundamental tenerlo en cuenta a la hora de llevar a cabo una intervención. Diversos estudios estipulan que entre un 30 y un 50% de personas que padecen cáncer presentan alguna alteración psicológica.

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Según investigaciones llevadas a cabo, parece que uno de los “ingredientes activos” de las terapias psicológicas es la inducción directa o indirecta de control (que exista la percepción de un agente que a través de unos medios puede conseguir resultados), premeditada o no, de juicios de control positivos respecto a los aspectos de la enfermedad; el paciente considera que él o el médico son capaces de actuar favorablemente.

La relación entre juicio de control positivo y efectos beneficiosos en la salud está constatado. Creer que se puede hacer algo sobre la enfermedad o sobre el estrés que ocasiona tiene mejor perfil emocional y calidad de vida. Por otro lado, pacientes con menor juicio tienen menor supervivencia en el caso de pulmón avanzado, o mayor posibilidad de recidiva o fallecimiento en cáncer de mama.

A partir de dicho estudio, podemos decir que juicio de control correlaciona con mejores niveles de bienestar en diferentes ámbitos de la vida. Los tratamientos psicológicos en oncología se orientan a ello, la recepción de información y el entrenamiento en estrategias de afrontamiento permitirá conseguirlo y disminuir el impacto emocional e incertidumbre, potenciando paralelamente la autoeficacia del individuo.