Continúan estudiándose los métodos para controlar la colonización endógena. Los desti- nados a minimizar las posibilidades de colonización exógena se encuentran en etapas más definidas, y muchos brotes epidémicos han demostrado la implicancia de los operadores, elementos y equipos contaminados en la producción de infecciones respiratorias intrahos- pitalarias.
La colonización de las manos del personal hospitalario ha sido la causa de varias epidemias, por lo que se sugiere que la higiene de manos es la forma más efectiva de disminuir la posibilidad
de colonización transitoria.
Además de la transmisión vía manos del personal, también pueden introducirse microorga- nismos al árbol respiratorio por medio de los elementos, equipos y técnicas utilizados para brindar terapia respiratoria: nebulizaciones, aspiración de secreciones y ARM. Un paciente
en ARM tiene entre 6 y 21 veces más riesgo de padecer una neumonía intrahospitalaria que un paciente sin ARM.
Diversos dispositivos biomédicos utilizados para la terapia respiratoria, desde nebulizadores a elementos empleados para exámenes diagnósticos, como broncoscopios y espirómetros, pueden ser reservorios potenciales y vehículos de microorganismos.
Los nebulizadores son reservorios que facilitan la multiplicación de bacterias hidrofílicas, las que pueden ser aerolizadas durante el empleo de dichos equipos. Se han encontrado en
los fluidos de los nebulizadores gérmenes gramnegativos, como por ejemplo Pseudomonas spp.,
Stenotrophomonas spp., Flavobacterium y micobacterias.
Los nebulizadores de medicamentos de pequeño volumen que se conectan al circuito inspiratorio del equipo de ARM también pueden producir aerosoles microbianos. El mecanismo de conta- minación se produce por el condensado de las partículas generadas por aerosoles en el punto de partida del nebulizador, que migran a través del tubo endotraqueal.
Los nebulizadores de grandes volúmenes (mayores de 500 centímetros cúbicos) incluyen los ultrasónicos y los usados en respiración de presión positiva intermitente. Sus depósitos pueden contaminarse por las manos del personal, fluidos de humidificación no estériles o procesos de desinfección y/o esterilización inadecuados.
El riesgo potencial de neumonías en casos de pacientes que requieren ARM está relacionado con el condensado que se forma en las tubuladuras inspiratorias del circuito del equipo de ARM, como resultado de la diferencia de temperatura del gas de la fase inspiratoria y el
aire ambiental. Las tubuladuras y los condensados se contaminan fácilmente con bacterias que habitan la orofaringe del paciente.
El personal que atiende a pacientes sometidos a ARM debe ser entrenado en el drenado periódico de los fluidos condensados. La formación de estos condensados puede ser eliminada
con el uso de sistemas de humidificación de calor-humedad o filtros higroscópicos (nariz artifi- cial). Estos sistemas de humidificación reciclan el calor y la humedad exhalados por el paciente y eliminan la necesidad de humidificadores, previniendo la colonización bacteriana y evitando el cambio periódico de las tubuladuras del circuito de aire.
Los procesos de esterilización y/o desinfección de alto nivel permiten reducir las infecciones exógenas asociadas con el uso de dispositivos empleados en la terapia respiratoria.
Las bolsas de resucitación son elementos difíciles de reprocesar y muchas veces ni la desinfección y/o esterilización son adecuadas, pues permiten la persistencia de microorganismos.
La frecuencia de cambio de los circuitos de aire del equipo de ARM ha sido objeto de innumera- bles estudios y controversias. Los estudios realizados demuestran que la eliminación de la rutina de cambio de circuitos de aire del equipo de ARM reduce los costos médicos, sin incrementar la incidencia de neumonías.
Para la aspiración de secreciones pueden utilizarse dos sistemas: el abierto de un solo uso y el cerrado de múltiples empleos. Este último reduce la contaminación ambiental, pero se requieren nuevos estudios para comparar las ventajas y desventajas de ambos sistemas.
Los mecanismos internos del equipo de ARM no son considerados fuentes importantes de con- taminación bacteriana, por lo que su esterilización y/o desinfección resulta innecesaria. La ventilación mecánica no invasiva mediante presión positiva (VMNI) en pacientes con falla respiratoria aguda debida a diferentes causas, ha mostrado ser el método más ventajoso de administrar ventilación con presión positiva en pacientes con un tubo endotraqueal colocado. También ha sido demostrado que reduce la necesidad y duración de la intubación endotraqueal
Además de la transmisión vía ma- nos del personal, también pueden introducirse microorganismos al árbol respiratorio por medio de los elementos, equipos y técnicas utilizados para brindar terapia respiratoria: nebulizaciones, aspi- ración de secreciones y ARM. Un paciente en ARM tiene entre 6 y 21 veces más riesgo de padecer una neumonía intrahospitalaria que un paciente sin ARM Los nebulizadores son reservo- rios que facilitan la multiplicación de bacterias hidrofílicas, las que pueden ser aerolizadas durante el empleo de dichos equipos. Se han encontrado en los fluidos de los nebulizadores gérmenes gramnegativos, como por ejem- plo Pseudomonas spp., Stenotro- phomonas spp., Flavobacterium y micobacterias.
El riesgo potencial de neumo- nías en casos de pacientes que requieren ARM está relacionado
con el condensado que se forma en las tubuladuras inspiratorias del circuito del equipo de ARM, como resultado de la diferencia de temperatura del gas de la fase inspiratoria y el aire ambiental. Las tubuladuras y los conden- sados se contaminan fácilmente con bacterias que habitan la orofaringe del paciente.
Los mecanismos internos del equipo de ARM no son consi- derados fuentes importantes de contaminación bacteriana, por lo que su esterilización y/o desinfec- ción resulta innecesaria.
Tabla 2. Fuentes y frecuencia de aparición de los principales agentes causales de neumonía
Patógenos
Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Bacilos aerobios gramnegativos Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp. Acinetobacter spp. Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y Escherichia coli Staphylococcus aureus
Bacilos anaerobios grampositivos Legionella pneumophilia
Influenza A y B
Virus sincicial respiratorio Aspergillus spp.
Pneumocistis carinii
Fuente
Endógena
Exógena: procedimientos, ambiente
Exógena: otros pacientes, personal, procedi- mientos
Exógena: medio ambiente, agua, procedi- mientos
Exógena: medio ambiente, alimentación enteral y procedimientos
Endógena y exógena: personal y medio ambiente Endógena Agua Pacientes o personal Pacientes o personal Aire y construcciones Endógena
Adaptado de Kollef MH. N Engl J Med; 1999.
ofreciendo una mejor sobrevida, particularmente en pacientes con falla respiratoria aguda hipercápnica debido a exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En varios estudios, el uso de VMNI disminuyó los riesgos de desarrollar neumonía. En uno de esos estudios, la incidencia de neumonía fue tres veces más baja (18 %) en aquellos pacientes que recibieron VMNI respecto de aquellos que recibieron el tratamiento convencional de intubación endotraqueal y ventilación asistida (60 %).
Microbiología
La distribución de los agentes causales de neumonía intrahospitalaria difiere entre los distintos hospitales, pues también son disímiles las poblaciones de pacientes y los métodos
diagnósticos empleados.
Las neumonías hospitalarias son frecuentemente producidas por bacilos gramnegativos.
Sin embargo, el Staphylococcus aureus resistente a meticilina y otros cocos grampositivos, como el Streptococcus pneumoniae, han aumentado su frecuencia.
Algunos pacientes pueden presentar neumonías por Haemophilus influenzae entre las 48 y 96 horas después de colocado el tubo endotraqueal.
Con menos frecuencia, pueden ser producidas por hongos y virus. Las causadas por Aspergillus
virus sincicial respiratorio puede aparecer después de inoculación oral en conjuntivas o mucosa nasal, producida por las manos contaminadas del personal.
Un estudio realizado en el Hospital Garrahan, de la ciudad de Buenos Aires, durante 1997 y 1999, que abarcó a 2.130 niños internados en unidades de cuidados intensivos, mostró microor- ganismos diferentes entre la neumonía asociada a ARM tardía y temprana, con predominio de bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. y Klebsiella pneumoniae) en casos de pacientes con ARM durante más de ocho días (el 55% de los episodios de neumonía). La tabla 3 señala las fuentes de aparición de los principales agentes causales de neumonía hos- pitalaria.