Manuela Roger Ibáñez, Ana Gutiérrez Casbas
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del tránsito intestinal y creación de un RIA. En el año 2010 presentó un aumento del número de deposiciones basales, de unas 5-7 diarias habituales pasó a presentar unas 9-10, así como dolor hipogastrio, sin rectorragia ni fiebre. Se le practicó una colonoscopia observándose una mucosa del reservorio granular, con pérdida de patrón vascular, erite-ma y friabilidad al roce. Se realizó toerite-ma de biopsias que mostraron inflamación aguda con infiltrado de predominio polimorfonuclear, concordantes con reservoritis aguda. El paciente siguió tratamiento antibiótico, presentando mejoría clínica y retorno a su situación basal. En 2013 presentó un nuevo episodio de reservoritis de duración prolongada, cumpliendo criterios de reservoritis crónica. Se le indicó tratamiento con mesalazina que hubo de ser suspendido pues el paciente presentó una miopericarditis como efecto adverso del fármaco, recibiendo tratamiento antibiótico y VSL#3 en los 12 meses siguientes.
Se le realizó entonces una colonoscopia con toma de biopsias aleatorias en la que se observó, además de datos histológicos y endoscópicos de reservoritis, la presencia de displasia de bajo grado (DBG) en la ZTA sin evidenciar ninguna lesión sospechosa de neoplasia. En el seguimien-to posterior del paciente se efectuaron otras 3 revisiones endoscópicas del reservorio confirmándose en todas ellas la presencia de DBG e infiltrado de polimorfonucleares en un período de seguimiento de 12 meses, sin progresión a displasia de alto grado (DAG). Se decidió la escisión del RIA ante la persistencia en el tiempo de la DBG. El paciente fue sometido a extirpación definitiva del RIA con ileosto-mía terminal. La pieza quirúrgica mostró la presencia de un adenocarcinoma intestinal de bajo grado en la transición ileoanal de 1,8 cm que infiltraba la capa muscular (Fig. 1). Las TAC toracoabdominopélvicas realizadas preoperatoria-mente y durante el ingreso de la intervención quirúrgica no mostraron evidencia de enfermedad tumoral locorre-gional o a distancia. Por tanto, el presente caso muestra
la existencia de un adecocarcinoma sincrónico en estadio I junto a DBG grado en la ZTA, sin evidencia de lesión ma-croscópica en la reservoroscopia y sin progresión a DAG en el seguimiento endoscópico. El paciente se encuentra actualmente asintomático, bajo seguimiento, no habiendo precisado quimioterapia adyuvante.
Discusión
La neoplasia del reservorio es una complicación infrecuente pero potencialmente letal en pacientes con CU que han sido intervenidos. Se ha descrito aparición de adenocarcinoma, mayoritariamente, pero también de linfomas y carcinoma de células escamosas en el RIA. Una revisión publicada por Liu(1) en 2011 señalaba la existencia hasta esa fecha de 50 casos de neoplasias publicados. En la serie de Fazio(2), de Cleveland, el análisis de seguimiento de 3.707 porta-dores de RIA encontró una incidencia de cáncer/displasia del 2,6% (97 pacientes), con una incidencia acumulada de neoplasia a los 5, 10, 15, 20 y 25 años del 0,9, 1,3, 1,9, 4,2 y 5,1%, respectivamente. La localización topográfica del adenocarcinoma del RIA puede ser la ZTA (65%), el cuerpo del reservorio (19%), ambos (5%) y las asas intes-tinales aferente y eferente (2%). Respecto a la displasia, algunas series describen una prevalencia de un 1,9% en la ZTA y del 4,2% en el cuerpo del reservorio. Este dato llama la atención pues, como se describe previamente, la zona donde más frecuentemente asientan las neoplasias en la ZTA. Estos datos sugieren que la displasia del RIA tiene consecuencias menos claras que la de la ZTA, siendo además los datos de su prevalencia muy variables(3,4) entre los distintos estudios. La serie de Liu(1) encontraba una incidencia acumulada de displasia del RIA a los 5, 10, 15, 20 y 25 años de 0,8, 1,3, 1,5, 2,2 y 3,2%, respectivamente. Se ha discutido si la técnica quirúrgica de la creación del RIA tiene influencia en el riesgo de neoplasia. La sutura manual con mucosectomia de la ZTA es técnicamente más compleja pero disminuye, sin eliminar completamente, el riesgo de neoplasia. De hecho, el 18% de los neoplasias del reservorio (ZTA) recogidas en un serie tenían historia previa de mucosectomía(5). En cuanto a otros factores de riesgo(3) descritos destacan: diagnóstico preoperatorio de displasia o cáncer asociados a CU, CU de larga evolución (>10 años), colangitis esclerosante primaria(6), mucosa del reservorio de tipo C(7) (atrofia vellositaria marcada), historia familiar del cáncer de colon e ileítis por reflujo. Si la inflama-ción crónica del reservorio, la EC del reservorio y la cuffitis crónica refractaria pueden aumentar este riesgo, no está claro. Nuestro paciente se había sometido a la creación de RIA 7 años antes de la detección de la displasia y la CU había sido diagnosticada hacía 30 años, sin presentar ningún otro de los factores de riesgo sugeridos. De todos estos factores de riesgo comentados previamente, el más importante probablemente sea la existencia de displasia o cáncer en el colon antes o en el momento de la colectomía.
Figura 1. Adenocarcinoma tipo intestinal que invade la capa muscular. Marcado infiltrado linfoplasmocitario.
Se ha estimado que el riesgo de desarrollar displasia en la ZTA es el 10% si había displasia y del 25% si había cáncer en la pieza de colectomía(8). El diagnóstico de la neoplasia del RIA se efectúa por reservorioscopia, recomendándose 4-6 biopsias de la ZTA y 2-6 del asa aferente y del cuerpo del reservorio. La displasia o cáncer puede ser detectada en mucosa plana, lesiones ulceradas o en masas(10). En el caso de nuestro paciente, las endoscopias efectuadas durante el seguimiento no mostraron ninguna masa o le-sión ulcerada sospechosapero sí una mucosa de aspecto inflamado compatible con reservoritis. La historia natural de la neoplasia del RIA no está establecida completamen-te. Existen datos que apoyan la secuencia carcinogénica clásica: inflamación crónica-DBG-DAG-carcinoma(11). No obstante, no todas las DBG progresan e incluso se han descrito casos de regresión que podrían deberse a la
va-riación interobservador en la valoración de la histología o a la existencia de otra vía carcinogénica no tradicional. El pronóstico de la neoplasia del reservorio es pobre, con una tasa de supervivencia a los 5 años del 49%(5). Si bien la endoscopia de vigilancia no es capaz de detectar y prever todos los adenocarcinomas, sí parece detectar los tumores en un estadío más precoz, con el consiguiente impacto en la supervivencia. Por ello, un punto clave a establecer es la periodicidad adecuada en el seguimiento endoscópico de los reservorios con el fin de prevenir la neoplasia, dada su baja pero no nula incidencia. Algunos autores han sugerido por ello que la vigilancia endoscópica es innecesaria(12). Otros abogan por el inicio de la vigilancia a los 10 años de la creación del reservorio en pacientes sin neoplasia en la pieza de colectomia(13). Las figuras 2 y 3 esquemati-zan un algoritmo de vigilancia y manejo propuesto por el
Figura 2. Algoritmo de vigilancia del reservorio en CU. Alto riesgo
Neoplasia/displasia precirugía Riesgo posiblemente aumentadoCU > 10 años Reservoritis crónica/Cuffitis
Mucosa tipo C Historia familiar de cáncer de colon
Colangitis esclerosante primaria Ileítis por reflujo
Sin factores de riesgo
Reservorioscopia y biopsia anual
Reservorioscopia y biopsia cada 1-3 años
Reservorio en pacientes con CU
Reservorioscopia y biopsia cada 3 años tras 10 años de CU
Figura 3. Algoritmo de manejo de la displasia/neoplasia del reservorio en CU. (DBG: displasia del bajo grado; DAG: displasia alto grado).
Displasia no definitiva DAG Cáncer
Cirugía DBG
Tratamiento médico de la inflamación Repetir biopsia en 3-6 meses
Persiste indefinición de displasia
DBG unifocal Multifocal Persistente DBG plana
Repetir biopsia cada 3-6 meses durante 2 años, entonces anual
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grupo de Shen(1). El manejo de la displasia del reservorio también es controvertido. La DAG asociada a DALM es indicación de escisión del reservorio. En caso de localizarse en el cuff algunos autores recomiendan la mucosectomía y procedimiento de avance del reservorio, mientras que otros indican que el reservorio debe ser extirpado si la DAG persiste tras múltiples biopsias a intervalos de 3 o 6 meses. Respecto a la DBG, como era el caso de nuestro paciente, requiere tratamiento quirúrgico si es persistente y multifocal, mientras que la unifocal puede seguirse bajo un estricto control endoscópico.
Conclusiones
La creación del RIA en pacientes con CU no elimina com-pletamente el riesgo de desarrollo de neoplasia. Si bien la incidencia de la neoplasia del RIA es baja, se ha estimado en un 5% a los 25 años de seguimiento. La vigilancia en-doscópica del RIA puede mejorar el pronóstico, mediante la detección de lesiones en estadios más precoces. La detección de displasia en el RIA durante el seguimiento endoscópico de los pacientes nos debe hacer plantearnos el tratamiento quirúrgico con escisión del RIA en caso de persistencia o progresión de la misma.
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Los manuscritos presentados a la revista ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL AL DÍA se adecuarán a las recomendaciones del Comité Internacional de editores de revistas Médicas en su última revisión de octubre de 2008. http://www.icmje.org/
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