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La punción-aspiración transtraqueal y transbronquial ha sido usada para la identificación de la afección ganglionar mediastínica por neoplasia broncopulmonar durante más de 20 años (35), pero los resultados obtenidos han sido muy variables (13), en buena parte debido a que la punción-aspiración se realizaba a ciegas, guiada por imágenes de TAC estáticas.

Los resultados de los estudios recuperados en esta revisión sistemática parecen indicar que la nueva técnica de ultrasonografía endobronquial (EBUS) con punción aspiración en tiempo real es una técnica segura y altamente sensible, y específica para la identificación de invasión neoplásica de los ganglios mediastínicos e hiliares en pacientes con sospecha o conocimiento de neoplasia

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broncopulmonar. Los valores de sensibilidad obtenidos son superiores al 85% en todos los estudios y la especificidad y VPP son del 100%. Aunque la EBUS-TBNA podría evitar la realización de cirugía invasiva en un porcentaje importante de pacientes (33%-50%), la elevada tasa de FN objetivada en algunos estudios pone de manifiesto la necesidad de confirmar los resultados negativos mediante otras técnicas u procedimientos quirúrgicos.

La ultrasonografía endobronquial con punción aspiración en tiempo real muestra ser de gran utilidad para evaluar metástasis nodulares ganglionares. Las técnicas de imagen, fundamentalmente la TAC y la FDG-PET, utilizadas frecuentemente como método inicial de estadificación, muestran en el estudio de Yasufuku et al. (10) una sensibilidad y especificidad inferiores a la observada con la EBUS-TBNA. Los valores de sensibilidad y especificidad presentados en un metaanálisis reciente (12) también son concordantes con la inferioridad de éstas técnicas en la detección de la afectación mediastínica. La sensibilidad y especificidad de la FDG-PET y TAC estimada fueron del 83% y 92%, y del 59% y 78%, respectivamente. A diferencia de las técnicas de imagen, la EBUS-TBNA permite abordar ganglios de tamaño≤10 mm e identificar infiltración neoplásica en éstos. El estudio de Herth et al. (22) muestra una sensibilidad del 92% en pacientes sin agrandamiento de ganglios linfáticos en la TAC (< 1 cm).

La sensibilidad de la EBUS-TBNA en tiempo real para la evaluación de metástasis mediastínicas e hiliares parece ser equivalente o incluso superior a la de la mediastinoscopia, técnica de referencia utilizada en la actualidad para evaluar metástasis nodulares. Según los resultados de un pooled-análisis reciente la sensibilidad de la mediastinoscopia varia entre el 72% y 89% (17). La mediastinoscopia es una técnica muy invasiva, necesita anestesia general, es costosa y tiene una tasa de complicaciones del orden del 2-3% (36). La EBUS- TBNA es una técnica mínimamente invasiva que permite acceder a la misma parte del mediastino (estaciones 2,3,4 y 7) y adicionalmente a las estaciones 10 y 11, por lo que podría evitar la realización de la mediastinoscopia, aunque debido al bajo VPP observado en algunos estudios, no se pueden descartar las técnicas quirúrgicas en casos negativos.

La EBUS-TBNA y la EUS-FNA parecen ser técnicas complementarias para el diagnóstico de lesiones mediastínicas. La EUS-FNA permite acceder a los nódulos

Discusión posteriores no visualizados por la EBUS-TBNA (estaciones 5, 7 ,8 y 9) pero no permite visualizar el mediastino anterior. Vilmann et al. (28) apoyan la teoría que la combinación de la EBUS-TBNA y EUS-FNA podría evitar la realización de técnicas quirúrgicas. La exactitud diagnóstica combinando las dos técnicas fue del 100%, pero la calidad del estudio es baja al incluir un número bajo de pacientes y no confirmar todos los resultados mediante mediastinoscopia y/o toracoscopia.

La falta de verificación de los todos los resultados con una prueba de referencia válida (S y E elevada) y la ausencia de estudios de seguimiento adecuados para valorar el cambio en el manejo terapéutico de los pacientes son inconvenientes a la hora de concluir sobre la verdadera utilidad de esta técnica. Los estudios incluidos, con la excepción del estudio de Herth et al. (22) sólo utilizan las pruebas de referencia para comprobar los casos negativos. Aunque una citología positiva es indudablemente una prueba válida de malignidad no se puede descartar la presencia de invasión de otros ganglios linfáticos, y puede llevar a un cambio en la estadificación del paciente. La estadificación del paciente es muy importante para determinar el tratamiento efectivo y optimizar la tasa de supervivencia. Para confirmar los casos negativos los estudios utilizan diversas pruebas de referencia (toracotomía, toracoscopia, mediastinoscopia, mediastinotomía o seguimiento clínico) por lo que tampoco se puede descartar un sesgo de verificación.

La elevada prevalencia de carcinoma broncopulmonar en los estudios incluidos y la falta de información sobre las características específicas de los pacientes evaluados mediante la EBUS-TBNA son factores que limitan en gran medida la extrapolación de resultados. Los estudios recuperados no diferencian entre pacientes con sospecha de carcinoma broncopulmonar y pacientes con un diagnóstico previo remitidos para estadificación. Con la excepción de tres estudios (22, 25, 26) la prevalencia es superior al 60% (anexo I; tabla 1) y los pacientes reclutados muestran agrandamiento de ganglios linfáticos (>1cm), sin especificar los estudios la magnitud exacta del tamaño de los nódulos. El reclutamiento de pacientes con una probabilidad elevada de padecer la enfermedad, casos graves o con un agrandamiento importante de los ganglios linfáticos (>2cm) puede tener como consecuencia la sobrevaloración de la

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sensibilidad y VPP (13). Sería necesario llevar a cabo estudios adicionales para valorar la efectividad de esta prueba en las diferentes situaciones clínicas.

Otro factor que podría condicionar la extrapolación de los resultados es la falta de estudios multicéntricos. Seis de los diez estudios recuperados que evalúan la utilidad de la EBUS-TBNA en el diagnóstico y estadificación de carcinoma broncopulmonar son llevados a cabo por los mismos grupos de investigación, sugiriendo que éstos tienen una gran experiencia práctica en la realización de la prueba. Se reconoce que la EBUS-TBNA, al igual que otras técnicas broncoscópicas, requiere un aprendizaje intenso y práctica en la interpretación de las imágenes ultrasonográficas (5) por lo que no se puede descartar que en otros centros con menos experiencia obtengan resultados inferiores.

A pesar de la aparente superioridad de esta técnica en relación a las técnicas de imagen, se recuperó sólo un estudio que compara la EBUS-TBNA con la PET y la TAC y un estudio que compara la EBUS-TBNA con la EUS-FNA. Se necesitan estudios adecuadamente diseñados que comparen estas técnicas y también que comparen la EBUS-TBNA con otras técnicas nuevas (TBNA guiada por fluoroscopia por TAC, navegación electromagnética) para esclarecer el lugar que puede ocupar la EBUS-TBNA en el algoritmo diagnóstico.