Cloud Computing - LITERATURE REVIEW - An approach to the semantic intelligence cloud

CHAPTER 2 LITERATURE REVIEW

2.2 Cloud Computing

asesoramiento genéticos relacionados con antecedentes familiares de cáncer u otras enfermedades.

 Medicina nuclear

 Estudios del sueño

Nota: Se requiere aprobación previa para estudios

del sueño realizados en una ubicación distinta del hogar.

Nota: Consulte la Sección 5(c) para conocer los

servicios facturados por un centro de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital.

Opciones Estándar y Básica

Atención preventiva, adultos

Tú pagas

Opción Estándar

Opción Básica

Se proporcionan beneficios para servicios de atención preventiva a los adultos mayores de 22 años, que incluyen los servicios recomendados por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF).

Nota: Está disponible en línea una lista completa de

servicios de atención preventiva recomendados por USPSTF en:

www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Name/uspstf-

a-and-b-recommendations/

HHS: www.healthcare.gov/preventive-care-benefits CDC: www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html

Servicios preventivos para mujeres:

www.healthcare.gov/preventive-care-women/

Los servicios cubiertos incluyen:

 Visitas/exámenes de atención preventiva

Nota: Consulte la definición de Atención preventiva,

adultos en la página 210 para conocer los servicios de

detección de la salud.

 Orientación individual sobre la prevención y reducción de riesgos de salud

Nota: Los beneficios de atención preventiva no se

encuentran disponibles para orientación grupal.

Nota: Los beneficios de la atención preventiva por cada

servicio que se enumera a continuación se limitan a uno por año calendario.

 Radiografía de tórax

 Electrocardiogramas

 Análisis de orina

 Grupo de pruebas de salud general

 Grupo de pruebas metabólicas básicas o completas

 Hemograma completo

 Perfil de lipoproteínas en ayuno (colesterol total, LDL, HDL o triglicéridos)

 Examen de detección de diabetes mellitus

 Examen de detección de hepatitis B

 Examen de detección de hepatitis C

 Pruebas de detección de abuso de alcohol/sustancias

Nota: Consulte las páginas 82 y 155 para conocer

nuestra cobertura del tratamiento para dejar de fumar.

 Pruebas de detección de infección por clamidia

 Pruebas de detección de infección por gonorrea

 Pruebas de detección del virus del papiloma humano (VPH) para las mujeres

 Pruebas de detección de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH)

 Pruebas de detección de infección por sífilis

 Administración e interpretación de un cuestionario sobre Evaluación de Riesgos de Salud (Health Risk

Assessment, HRA) (consulta la sección Definiciones)

Preferido: Nada (sin deducible)

Nota: Si recibe servicios

preventivos y de diagnóstico de su proveedor Preferido el mismo día, es responsable de pagar su costo compartido por los servicios de diagnóstico.

Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)

No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más

cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada

Nota: Cuando le factura un centro

de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital, proporcionamos beneficios conforme a lo aquí estipulado, y según el estado contractual del centro de salud.

Preferido: Nada

Nota: Si recibe servicios

preventivos y de diagnóstico de su proveedor Preferido el mismo día, es responsable de pagar su costo compartido por los servicios de diagnóstico. Participante/No participante: Paga todos los cargos (excepto según se indica a continuación)

Nota: Por los servicios facturados

por laboratorios o radiólogos Participantes y No participantes, paga cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada.

Nota: Cuando le factura un

centro de salud Preferido, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital, proporcionamos beneficios conforme a lo aquí estipulado para proveedores Preferidos.

Nota: Los beneficios no están

disponibles para visitas/exámenes de atención preventiva, pruebas de laboratorio asociadas, colonoscopias de detección o vacunas de rutina realizados en centros de salud Miembros o No miembros.

Nota: Consulte la Sección 5(c)

para conocer nuestros niveles de pago por pruebas de detección de cáncer y ultrasonido para la detección de aneurisma aórtico abdominal cubiertas facturadas por centros de salud Miembros o No miembros y realizados de manera ambulatoria.

Opciones Estándar y Básica

Nota: Como miembro del Plan de Beneficios de

Servicio, tiene acceso al cuestionario sobre HRA de Blue Cross and Blue Shield conocido como “Evaluación de Salud de Blue”. Completar el cuestionario te da derecho a recibir incentivos de beneficios especiales. Consulta la Sección 5(h) para obtener información más completa.

Opciones Estándar y Básica

Atención preventiva, adultos (continuación)

Tú pagas

Opción Estándar

Opción Básica

 Pruebas de cáncer colorrectal, que incluyen:

 Prueba de sangre oculta en la materia fecal

 Colonoscopia, con o sin biopsia (consulte la página 85 para informarse sobre nuestros niveles de pago para colonoscopías diagnósticas)

 Sigmoidoscopía

 Enema de bario con doble contraste

 Pruebas de cáncer de próstata: Prueba del antígeno específico de la próstata (Prostate Specific Antigen, PSA)

 Pruebas de cáncer de cuello uterino (incluidas las pruebas de Papanicolaou)

 Mamografías de detección, incluidas mamografías usando tecnología digital

Nota: Los beneficios de la atención preventiva por

cada servicio que se enumeran anteriormente se limitan a uno por año calendario.

Nota: Pagamos beneficios de atención preventiva en el

primer reclamo que procesamos para cada una de las pruebas anteriores que usted recibe en el año calendario. Los criterios de cobertura regulares y los niveles de beneficios se aplican a reclamos

subsiguientes de esos tipos de pruebas si se realizan en el mismo año.

 Tomografías computarizadas de baja dosis para el cáncer de pulmón (limitadas a una por año, para adultos, entre 55 y 80 años, con antecedentes de consumo de tabaco)

 Detección de osteoporosis para mujeres mayores de 65 años o mujeres de entre 50 a 65 años que están en mayor riesgo

 Ahora limitamos los beneficios a un ultrasonido de aneurisma de aorta abdominal para adultos de 65 a 75 años, una prueba de por vida

 Orientación nutricional cuando sea facturada por un proveedor cubierto

Nota: Los beneficios se limitan a los servicios de

orientación nutricional individuales. No proporcionamos beneficios para servicios de orientación grupales.

Nota: Si recibe servicios preventivos y de diagnóstico

de su proveedor Preferido el mismo día, es responsable de pagar su costo compartido por los servicios de diagnóstico.

Preferido: Nada (sin deducible) Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)

No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada

Nota: Cuando le factura un centro

de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital, proporcionamos beneficios

conforme a lo aquí estipulado, y según el estado contractual del centro de salud.

Preferido: Nada

Participante/No participante: Paga todos los cargos (excepto según se indica a continuación)

Nota: Por los servicios facturados

por laboratorios o radiólogos Participantes y No participantes, paga cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada.

Nota: Cuando le factura un centro

de salud Preferido, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital, proporcionamos beneficios conforme a lo aquí estipulado para proveedores Preferidos.

Nota: Los beneficios no están

disponibles para visitas/exámenes de atención preventiva, pruebas de laboratorio asociadas, colonoscopias de detección o vacunas de rutina realizados en centros de salud Miembros o No miembros.

Nota: Consulte la Sección 5(c) para

conocer nuestros niveles de pago por pruebas de detección de cáncer y ultrasonido para la detección de aneurisma aórtico abdominal cubiertas facturadas por centros de salud Miembros o No miembros y realizados de manera ambulatoria.

Opciones Estándar y Básica

Atención preventiva, adultos (continuación)

Tú pagas

Opción Estándar

Opción Básica

Detección de cáncer de mama o cáncer de ovario hereditarios

Los beneficios están disponibles para los exámenes de detección para miembros mayores de 18 años, para evaluar el riesgo de desarrollar ciertos tipos de cáncer de mama o cáncer de ovario hereditarios, relacionados con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2:

 Asesoramiento y evaluación genéticos para miembros cuyos antecedentes familiares estén asociados con un riesgo elevado de mutaciones nocivas en los genes BRCA1 o BRCA2.

 Pruebas de BRCA para miembros cuyos

antecedentes personales o familiares estén asociados con un riesgo elevado de mutaciones nocivas en los genes BRCA1 o BRCA2.

Nota: Debe recibir servicios de asesoramiento y

evaluación genéticos y obtener aprobación previa antes de realizar las pruebas de BRCA preventivas. No se proporcionarán beneficios de atención preventiva para la prueba de BRCA a menos que recibas el asesoramiento genético y la evaluación antes de la prueba, se utilicen las medidas de detección científicamente válidas para la evaluación y los resultados apoyen la prueba de BRCA. Consulte la página 24 para obtener información sobre la aprobación anticipada.

Los miembros elegibles deben cumplir con uno de los criterios, como mínimo, que figuran a

continuación:

 Los miembros que tienen antecedentes personales de cáncer de mama, de ovario, trompa de Falopio, peritoneal, de páncreas o de próstata, y que no han recibido pruebas de BRCA, cuando el asesoramiento y la evaluación genéticos con medidas científicamente válidas (consulta arriba) apoyan la realización de pruebas de BRCA.

 Los miembros que no han sido diagnosticados con cáncer de mama, de ovario, trompa de Falopio, peritoneal, de páncreas o de próstata que cumplan con al menos uno de los siguientes criterios de antecedentes familiares (ver más abajo para los miembros de la herencia judía asquenazí):

o persona de una familia con una mutación conocida dañina en el gen BRCA1 o el gen BRCA2; o

o dos familiares de primer grado con cáncer de mama, uno de ellos con diagnóstico antes de los 50 años; o

Preferido: Nada (sin deducible) Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)

No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada

Preferido: Nada

Participante/No participante: Pagas todos los cargos (excepto según se indica a continuación)

Nota: Por los servicios facturados

por laboratorios Participantes y No participantes, paga cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada.

Nota: Cuando le factura un centro

de salud Preferido, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital, proporcionamos beneficios conforme a lo aquí estipulado para proveedores Preferidos. Los beneficios no están disponibles para las pruebas de BRCA realizadas en centros de salud Miembros o No miembros.

Opciones Estándar y Básica

Atención preventiva, adultos (continuación)

Tú pagas

Opción Estándar

Opción Básica

o una combinación de tres o más familiares de primer o segundo grado con cáncer de mama, independientemente de la edad del

diagnóstico; o

o un familiar de primer o segundo grado con cáncer de mama y de ovario a cualquier edad; o o una historia de cáncer de mama en una

pariente de primer o segundo grado, y antecedentes de cáncer de ovario, trompa de Falopio o cáncer peritoneal primario en el mismo u otro pariente de sexo femenino de primer o segundo grado; o

o un familiar de primer grado con cáncer de mama bilateral; o

o una combinación de dos o más familiares de primer o segundo grado con cáncer de ovario, independientemente de la edad del

diagnóstico; o

o Antecedentes de cáncer pancreático o prostático diagnosticado en un familiar de primer o segundo grado; o

o un antecedente de cáncer de mama en un familiar masculino.

 Los miembros de la herencia judía asquenazí que no han sido diagnosticados con cáncer de mama, de ovario, trompa de Falopio, peritoneal, de páncreas o cáncer de próstata deben cumplir con uno de los siguientes criterios de historia familiar: o persona de una familia con una mutación

conocida dañina en el gen BRCA1 o el gen BRCA2; o

o un familiar de primer grado con cáncer de mama o de ovario; o

o Antecedentes de cáncer pancreático o prostático diagnosticado en un familiar de primer o segundo grado; o

o dos familiares de segundo grado del mismo lado de la familia con cáncer de mama o de ovario.

Los familiares de primer grado se definen de la siguiente manera: padres, hermanos e hijos del miembro que se somete a la prueba. Los familiares de segundo grado se definen de la siguiente manera: abuelos, tíos, sobrinos, nietos y medios hermanos (hermanos con un mismo padre biológico) del miembro que se somete a la prueba. Los familiares pueden estar vivos o haber fallecido.

 Pruebas para grandes reordenamientos genómicos de los genes BRCA1 y BRCA2

 los miembros elegibles son mayores de 18 años; y

Opciones Estándar y Básica

(continúa en la página siguiente)

Atención preventiva, adultos (continúa en la página siguiente)

Atención preventiva, adultos (continuación)

Tú pagas

Opción Estándar

Opción Básica

 reciben asesoría y evaluación genéticas antes de la prueba BRCA1 y BRCA2; y

 Cumplen con los criterios de prueba BRCA descritos arriba y en la página 56.

Pruebas de BRCA (continuación)

Nota: Los beneficios para las pruebas de BRCA y

pruebas de grandes reordenamientos genómicos de los genes BRCA1 y BRCA2 están limitados a uno de cada tipo de prueba de por vida ya sea que se considere un examen preventivo o una prueba de diagnóstico (consulte la página 49 para conocer nuestra cobertura de las pruebas de diagnóstico BRCA).

Nota: Los beneficios de atención preventiva no están

disponibles para la extirpación quirúrgica de mamas, ovarios o próstata.

Consulta la página 54 Consulta la página 54

Vacunas de rutina (autorizadas por la Administración de Medicamentos y Alimentos [FDA] de los EE. UU.), limitadas a vacunas:

 Contra la hepatitis (tipos A y B) para pacientes con riesgo elevado o antecedentes familiares

 Contra el herpes Zóster (culebrilla)*

 Contra el virus del papiloma humano (VPH)*

 Contra la influenza (gripe)*

 Contra el sarampión, las paperas y la rubéola

 Antimeningocócicas*

 Antineumocócicas*

 De refuerzo contra el tétanos, la difteria y la tos ferina (una cada

10 años)

 Varicela

*Muchas farmacias minoristas Preferidas participan en nuestra red de vacunas. Consulta la página 147 para conocer nuestra cobertura de dichas vacunas cuando se suministran en farmacias de la red de vacunación.

Preferido: Nada (sin deducible) Participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible)

No participante: 35 % de la cantidad autorizada por el Plan (se aplica el deducible), más cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada

Nota: Renunciamos a su monto de

deducible y de coseguro por

servicios facturados por proveedores Participantes/

No participantes relacionados con vacunas contra la influenza (gripe). Si usas un proveedor No

participante, pagas cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada.

Nota: Cuando le factura un centro

de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital, proporcionamos beneficios

conforme a lo aquí estipulado, y según el estado contractual del centro de salud.

Preferido: Nada

Participante/No participante: Pagas todos los cargos (excepto según se indica a continuación)

Nota: Proporcionamos beneficios

por servicios facturados por proveedores Participantes/No participantes relacionados con las vacunas contra la influenza (gripe). Si usas un proveedor No

participante, pagas cualquier diferencia entre nuestra cantidad autorizada y la cantidad facturada.

Nota: Cuando le factura un centro

de salud, como el departamento de atención ambulatoria de un hospital, proporcionamos beneficios

conforme a lo aquí estipulado, y según el estado contractual del centro de salud.

Opciones Estándar y Básica

Nota: La concesión de licencias de la FDA de los

EE. UU. puede restringir el uso de las vacunas enumeradas anteriormente a ciertos rangos de edad, frecuencia u otras indicaciones específicas sobre el paciente, incluido el sexo.

Nota: Si recibe servicios preventivos y de diagnóstico

de su proveedor Preferido el mismo día, es responsable de pagar su costo compartido por los servicios de diagnóstico.

Nota: Consulta la página 149 para conocer nuestros

niveles de pago por medicamentos para promocionar una mejor salud según lo recomendado por la Ley de Cuidado de Salud Asequible.

Nota: Los beneficios enumerados anteriormente y en

las páginas 51 a 55 no se aplican a hijos hasta los 22 años. (Consulta los beneficios en Atención

preventiva, niños, de esta Sección).

Consulte la explicación anterior y las páginas 51 a 55.

Opciones Estándar y Básica

Atención preventiva, adultos (continuación)

Tú pagas

Opción Estándar

Opción Básica

Sin cobertura:

 Pruebas genéticas preventivas relacionados con

In document An approach to the semantic intelligence cloud (Page 30-35)