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Recogiendo las convicciones comunes entre los psiquiatras de su tiempo, Jaspers había considerado las psicosis como «procesos» determinados por causas

orgánicas no conocidas. Esta convicción, que todavía hoy goza de difusión, merece algunas precisiones.

27. Sobre las consecuencias negativas con el paso del tiempo de una contribución suministrada por un filósofo que había tenido un conocimiento muy modesto o indirecto de las personas de las que hablaba a lo largo de un período de estudio en la clínica dirigida por Nissl, un famoso patólogo del sistema nervioso, véase Cancrini, «Schizofrenia: una definizione ancora utile?», en íd. (comp.), Verso una teoria della schizofrenia, op. cit., págs. 13-72.

Hacia la cronicidad.

Por crisis repetidas con recuperación incompleta después de la crisis y posibilidad de empeoramiento progresivo de la situación intercrítica.

Por crisis repetidas, sin que empeore la situación intercrítica. Con o sin crisis del tipo ttastomo afectivo.

Hacia la cronicidad. Mejor.

Mejor. Mejor. 110

El, ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 111

En tiempos de Jaspers, la falta de conocimientos sobre la relación entre psicopatología de la fase aguda y trastornos precedentes de la personalidad favorecía la idea por la que las causas orgánicas desconocidas actuaban o ha bían actuado en el momento de crisis (o de actividad, como se decía entonces) de la enfermedad. Se presentaba la esquizofrenia como una enfermedad semejante

al reumatismo articular agudo a la glomerulonefritis: poussées agudas, algunas veces en formas ya muy manidas y por ello poco evidentes, o se hablaba de deformaciones sucesivas de la personalidad en lugar de deformaciones de las válvulas cardíacas o del riñón. Las psicosis maníaco-depresivas se presentaban también con un esquema análogo, en lo que hacía referencia a su curso por crisis. Sin embargo, a éstas no se les reconocía la capacidad de determinar estados finales estables a nivel de la personalidad.

La idea por la que la «causa orgánica desconocida» actúa en el momento de la crisis ha sido cuestionada por los estudios sucesivos sobre las fases intercríticas y sobre la historia del paciente designado antes de que la enfer

medad «se revele». Los primeros en notar esto han sido los psicoterapeutas y los psiquiatras de orientación antropológico-existencial, que han demostrado la

existencia de relaciones precisas y significativas entre crisis y fases intercríticas. Con el paso del tiempo se han dado cuenta de ello los investigadores que han utilizado el punto de vista de la psiquiatría clínica con técnicas (como las que están en la base del DSM 111) capaces de tomar en consideración también los

trastornos de personalidad pre o intercríticos; los terapeutas de familia han posibilitado una teorización de esto haciendo notar que las crisis psicóticas representan, en la mayor parte de los casos, un ceder, por parte de las personas (familias caracterizadas por bajos niveles de individuación de cada miembro), frente a las dificultades relacionadas con la desvinculación. Efectivamente, se vive la fase de la desvinculación o de la «separación» como un elemento de

discontinuidad de la experiencia vivida por personas que han mantenido la

mayoría absoluta de sus investiduras afectivas dentro de la familia. Desde el punto de vista práctico, éstos se mueven con dificultad por un mundo externo del que conocen poco el lenguaje, las reglas, las atmósferas, las orientaciones y los humores. Desde el punto de vista emotivo, lo que parece faltarles es el empuje necesario para afrontar dichas dificultades. En esta fase no tenemos todavía elementos suficientes que permitan reconstruir todos los pasos necesarios para que se produzca una situación como ésta; lo que, sin embargo, parece evidente es que la reconstrucción cuidadosa de las historias familiares permite que se puedan considerar superados (o superables) los problemas planteados por las teorías que consideran la esquizofrenia como una enfermedad definida por la fragilidad

constitucional (o bastante precozmente determinada, y esto de modo irremediable) de individuos predispuestos y sustancialmente incapaces de tole

rar algunas situaciones de dificultad específicas, y la psicosis maníacodepresiva, como una enfermedad definida por la existencia de un defecto constitucional (¿error metabólico?) que se acentuaría periódicamente en relación con factores orgánicos, también todavía desconocidos.

Efectivamente, la reconstrucción histórica de los casos y el estudio clínico de las familias permiten hipotetizar que el que se presenten dificultades semejantes en varios miembros de una misma familia depende no tanto de

la transmisión hereditaria de los trastornos cuanto de la recursividad de los modelos comunicativos (pseudoherencia de las psicosis).29

Llegados a este punto, es necesario hacer una observación sobre el carácter apasionado del debate, que todavía hoy en día existe, a propósito de dichas cuestiones y sobre la profundidad, aparentemente irreparable, de las

fracturas que dicho carácter determina en el abigarrado mundo de la psiquiatría. Quizá una explicación posible nos vendría dada a partir del modo en que el paciente psicótico o límite influye en las reacciones del terapeuta, efecto

característico del uso de sus identificaciones proyectivas; el hecho de formarse opiniones sobre dicho paciente corresponde también a la actividad de

mecanismos de defensa inconscientes.3° Sin embargo, yendo más allá de los problemas metodológicos, aquí merece la pena hacer notar que:

- las perspectivas utilizadas en este libro nos permiten esbozar una hipótesis de clasificación de las psicosis que sea compatible con las experiencias

psicoterapéuticas de inspiración analítica y antropológico-existencial y

con los datos propuestos por las modernas investigaciones sobre los sistemas diagnósticos;

28. Las principales corrientes de pensamiento que convergen en esta posición son: a) la psicológica de Meyer, y, después, de Sullivan y Arieti; b) la

psicodinámica de Jung, de Freud, de M. Klein y de los psicoanalistas del yo; c) la antropológico-cultural, de Minkowski e Bins

wanger; d) una parte de la orientación constitucional, y de los defensores de una causa biológica de la «enfermedad». Se puede encontrar bibliografía en Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit.; en D. D. Jackson, Etiología della Scbizofrenia, Milán, Feltrinelli, 1963 (hay versión castellana: Etiología de la esquizofrenia, Buenos Aires, Amorrortu, 194).

29. Por ejemplo, recientemente algunos investigadores han señalado la posibilidad de identificar alteraciones específicas del mapa cromosómico en los pacientes deprimidos de familias con alta incidencia de psicosis circular. Los datos, ampliamente difusos, no se han confirmado

posteriormente. Sin embargo, lo que faltaba desde el principio era una información fiable sobre la validez de las evaluaciones psicopatológicas de los familiares y de los mismos pacientes. 30. A propósito de esto, Searles nos dice que lo que sucede y no mejora la situación es que «el paciente no se limita a proyectar, sino que sintoniza con aquellas partes del otro que pueden contribuir a hacerlo sentirse una nulidad. Así, la sociedad tiende a odiar a los esquizofrénicos porque éstos están sintonizados con pavorosa precisión con los aspectos considerados como negativos por la sociedad misma» (Searles, Il paziente borderline, op. cit., pág. 182). Esta observación explica bien los peligros de la intervención basada en un «prejuicio» porque las ideas del terapeuta sobre el otro y la sintaxis de su

intervención están inevitablemente y perversamente relacionados entre sí. 112LA CAJA DE PANDORA

EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 113

- esta hipótesis pone en entredicho la distinción propuesta por Kraepelin: volviendo a colocar dentro de un continuum las distintas manifestaciones, que, sin embargo, se superponen ampliamente, de las que han sido

consideradas durante largo tiempo como dos enfermedades distintas (o incluso opuestas);

- los datos relativos a la presencia de variaciones, evidenciables a nivel bioquímico o electrofisiológico a lo largo de la crisis o de las fases intercríticas, no excluyen la hipótesis psicogenética; efectivamente, es posible que

la puesta en funcionamiento de mecanismos psíquicos rígidos como los utilizados por este tipo de paciente designado en fase crítica o intercrítica se base en la utilización de estructuras bien definidas del SNC; por otra parte, nada nos impide pensar en un umbral de activación para dichas estructuras, definido en modo diferente de individuo a individuo por razones que atañen a su historia personal (es decir, mediante un mecanismo de facilitación) o a las características,

determinadas genéticamente, de su SNC .31

La suma de estas observaciones ha llevado al desarrollo de un modelo teórico basado en la multifactorialidad.

Ciompi y Zubin discuten la noción tradicional de esquizofrenia como entidad

nosográfica proponiendo el ya conocido modelo de la vulnerabilidad, según el cual la enfermedad estaría caracterizada por:

- una fase premorbosa que combina factores biológicos (genéticos o traumáticos) con factores psicosociales y que predispone a una vulnerabilidad caracterizada por una baja tolerancia al estrés emotivo y cognitivo y por una insuficiente capacidad de integrar informaciones complejas;

- una fase aguda de primera aparición conectada con life-events (hechos de la vida) estresantes;

- una fase a largo plazo cuya evolución depende de influencias psicosociales y que puede llevar (con frecuencia bastante menor de lo que se cree) a estados residuales de diferentes gravedades.

Un modelo semejante tiene interés no sólo por ser tan sugestivo, sino, sobre todo, por su complejidad subyacente, que deja poco espacio a categorizaciones

diagnósticas tan detalladas como estáticas y «mudas» respecto a

la multifactorialidad que persiste en un mismo cuadro patológico y respecto a la variabilidad de las evoluciones, asociada a múltiples factores que no dependen sólo del paciente. 12

31. P Boccara y R. de Sanctis han resumido lúcidamente la contribución

suministrada sobre este punto por la reflexión de Benedetti en «Verso una terapia evolutiva del disturbo schizofrenico: riflessioni sullopera di Gaetano Benedetti», en Ecología della mente, 6, (1988), págs. 6-25.

32. Citado por B. Saraceno, E. Sternai, Diagnosi psichiatrica: revisione della letteratura e considerazioni, Lettera 11, Milán, Instituto Mario Negri, (octubre de 1986). Sobre la necesidad de no quedarse solamente en los traumas de mucha relevancia, véase Hollingshead, Rogler, Trapped, op. cit.

2.12. CONSEJOS

Los problemas que plantea al terapeuta la petición de ayuda por parte de la familia y de los pacientes designados implicados en dificultades de nivel psicótico se han discutido (brevemente) al final de cada historial. Sin em

bargo, todavía merece la pena reflexionar sobre algunas cuestiones de carácter más general, proponiendo una serie de sugerencias derivadas esencialmente de la experiencia aportada por mis (nuestros) errores.

Es fundamental hacerse cargo de todo el sistema familiar siempre que la petición de ayuda concierna a una patología que se manifiesta en fase de desvinculación. Efectivamente, el problema fundamental del terapeuta es, pre

cisamente, cómo favorecer el desarrollo del proceso de desvinculación. En

consecuencia, centrar la atención sobre la dificultad del sistema familiar sirve para darse cuenta de lo que le está sucediendo al paciente designado. Si frente a la crisis del paciente designado que estaba mejorando se dice: «¿Qué he hecho yo de descortés o inapropiado con el padre o la madre?» o «¿qué le está sucediendo al hermano sano en la vida que lleva "fuera" de la familia?», el terapeuta se

plantea preguntas «sistémicas» que le son mucho más útiles que aquellas que atañen a la evolución «natural» de una hipotética «enfermedad», teniendo

presente, por una parte, la imagen que propone Bowen por la que con lo que nos confrontamos en estas situaciones es con una «masa indiferenciada del yo»,33 pero aferrándonos, por otra, a los embriones de los límites, que siempre existen, todo ello sabiendo que, como consecuencia de la regla de la no definición que los miembros de estas familias tienden a obedecer, es bastante común el uso de mensajeros (y de mensajes) impropios para comunicar las cosas más importantes que suceden en la familia y en la terapia, pero sabiendo, sobre todo, que la

constante referencia al proceso familiar es el modo más simple y natural de evitar el riesgo más grande de esta fase: el asociado al refuerzo, sobre la base de la autoridad con la que estamos investidos en tanto técnicos competentes, y del rol del paciente designado que está cada vez más al servicio de la homeostasis familiar y que se dirige, casi inevitablemente, hacia una invalidación progresiva de sus comportamientos. En esta fase pocas cosas pueden dañar tanto al paciente designado y a su familia como un diagnóstico psiquiátrico.34

33. M. Bowen, «Psicoterapia familiar nel trattamento della schizofrenia in ospedale e neIla pratica privata», en Boszormenyi-Nagy, Framo, Terapia Familiar intensiva, op. cit.

34. Sobre el daño provocado por el diagnóstico, véase Cancrini, =schizofrenia: una definizione ancora utile?», en íd. (comp.), Verso una teoria della schizofrenia, op. cit.

114 LA CAJA DE PANDORA

EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 115

Todo lo dicho anteriormente está bien demostrado en los hechos, por la dificultad de tantos psicoterapeutas individuales que no tienen en cuenta la debilidad de los procesos de individuación del paciente designado y se asom

bran de que él abandone la terapia antes que la familia en el momento en que los procesos de crecimiento puestos en marcha por la terapia empujan hacia una desvinculación para la que el sistema no está todavía preparado. Es decir, en el tratamiento individual se produce: designación del rol y refuerzo de la invalidación por parte de quien presiona sobre el diagnóstico y sobre el origen orgánico o médico del problema; y choque con la familia y elevado riesgo de interrupción (y fracaso) de la terapia para quien presiona sobre el origen psicológico (individual) del problema. Lo que no significa, obviamente, que no existan experiencias de terapia individual que sean la excepción, o casos en los que estas terapias son la únicas posibles,35 ni que no existan situaciones extremas en las que no queda otro remedio que utilizar los fármacos o aceptar la idea de una hospitalización:

decisiones que pueden ser todavía mucho menos peligrosas si se asumen con unas connotaciones capaces de indicar con claridad su significado limitado, transitorio y no esencial.31

Sin embargo, es distinta, por muchos motivos, la situación que encuentra aquel que trabaja sobre la petición de ayuda formulada por personas que han superado la fase de la desvinculación organizando su vida fuera de la

familia, es decir, en el caso de los trastornos críticos de nivel psicótico que se verifican en situaciones de desvinculación «aparente», en personas que se han organizado ya fuera de la familia y a las que se puede ver solas o en pareja: o sea, evitando «retornos» a su familia de origen, de la que será importante sobre todo hablar. Es igualmente distinta la situación de los trastornos límite que se

evidencian en el adulto: situación en la que, como ya se ha hecho alusión antes, la intervención más eficaz se basa a menudo en el trabajo psicoterapéutico

individual.

2.12.2. Sugerencia n. 2: las precauciones

El terapeuta que acepta trabajar con situaciones de nivel psicótico está sujeto a un efecto de campo asociado esencialmente al trabajo de la identificación proyectiva. Para él es importantísimo el ejercicio de la prudencia en

el momento en que asume la responsabilidad del tratamiento y en el mo

35. Se puede encontrar una revisión crítica de la literatura sobre la psicoterapia de las psicosis en Cancrini, Ciani, Schizofrenia, op. cit.

36. Como ejemplo de este modo de afrontar el problema, véase el caso clínico de Fabrizio (apartado 2.4.1).

mento sucesivo del desarrollo de un proyecto terapéutico. Antes que nada, evitando trabajar él solo, y construyendo situaciones en las que sea posible realizar desde el exterior un control de sus reacciones y de sus decisiones. EJEMPLO 10

El psiquiatra loco y el síndrome del burra-out: el rol de la identificación proyectiva Resulta interesante la utilización con fines diagnósticos de los efectos producidos por los mecanismos de identificación proyectiva sobre las emociones del

terapeuta, de las que hemos hablado en el capítulo 1, pero no debemos olvidar el riesgo que se asocia a tales emociones, por parte del propio terapeuta que se expone, con una preparación inadecuada y durante tiempos demasiado prolongados o en contextos inapropiados, a una dosis excesiva de emociones asociadas a las identificaciones proyectivas de los pacientes de área psicótica; efectivamente, dichas emociones pueden dar lugar a aquellas deformaciones de la personalidad, llenas de cicatrices, que originan una visión caricaturizada, pero tremendamente real, del «psiquiatra loco». O incluso, en otras situaciones, al síndrome del burra-out (el síndrome amotivacional del funcionario «quemado») en que naufragan tantos intentos de renovación de servicios psiquiátricos y de

toxicodependientes.

A partir de estas observaciones, habría que reflexionar seriamente sobre el problema de la específica profesionalidad de los que deben cuidar de la salud mental. ¿Confiaríais la guía de un Ferrari durante un Gran Premio

a un jovencito sin carnet apasionado de los motores? Esto se hace todos los días en los servicios cuyos incompetentes administradores y directores permiten que centenares de jóvenes recién licenciados en psicología y en medicina, que no han

efectuado una capacitación personal que les haya permitido aprender, se arrojen a la pista intentando guiar procesos terapéuticos para psicóticos o

toxicodependientes -cosa mucho más compleja que los automóviles de Fórmula 1-, y en los que se dan accidentes gravísimos y bastante frecuentes, de los que probablemente se habla poco sólo porque los pacientes y los médicos cuestan mucho menos que JOS automóviles.37

37. El número de médicos y de embaucadores que se ocupan de este tipo de situaciones hoy en día sin tener una competencia real es todavía demasiado alto. Por otra parte, hay que tener presente el imperdonable retraso de las estructuras universitarias, que no prevén, toda

vía hoy, la enseñanza de la sexología, estimulando indirectamente la tendencia del médico a considerar como «orgánicos trastornos que tienen una evidente raíz en la organización psicológica del individuo.

116

LA CAJA DE PANDORA

EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 117 2.12.3. Sugerencia n. 3: el realismo de los objetivos

Entre los riesgos más serios que corre el terapeuta individual que se enfrenta con problemas de nivel psicótico se encuentra uno del que hay que tener un especial temor: el asociado con la activación dentro de él (¡estamos

hablando siempre de los efectos de la identificación proyectiva!) de sentimientos o fantasías de omnipotencia. El trabajo individual con pacientes límite y con

personas que han puesto en marcha una desvinculación incompleta es durísimo y de extrema dificultad desde el punto de vista técnico. Y el trabajo con pacientes que no han conseguido superar la fase de la desvinculación (los esquizofrénicos defectuales, que aparecen tarde, cuando el problema familiar ya no es algo actual) es aún más complicado. Lo que quiero decir es que el delirio del terapeuta que cree salvar al paciente designado con intervenciones basadas en la generosidad personal, en la empatía o en la capacidad de interpretar, tendría que ser

ampliamente contrastado por los supervisores. Sobre todo si recordamos la experiencia llevada adelante durante un siglo, o casi, de psicoterapia analítica de las psicosis por psicoanalistas del nivel de Paul Federn o de Anna Freud.

Estos autores han insistido especialmente en la necesidad de basar el tratamiento de los pacientes graves en el pleno respeto de la organización defensiva

(disociada, en el sentido propuesto por Sullivan) a la que la persona

en dificultad confía sus condiciones de equilibrio. Por este motivo desaconsejan abiertamente el tratamiento psicoanalítico de las psicosis. En su opinión, sólo se puede ayudar a estos pacientes de modo indirecto, mediante un trabajo humilde y paciente de consolidación y apoyo del yo y de sus capacidades de acercarse a la realidad de un modo socialmente aceptable, evitando con el máximo cuidado posible el recuerdo y la interpretación de los síntomas y de los conflictos