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La pulpa dental corresponde a tejido conectivo laxo, cubierto por dentina (con excepción del ápice). En ella se encuentran odontoblastos, fibroblastos y substancia intercelular, además de vasos sanguíneas y tejido nervioso que penetran por el ápice. La única manifestación sensitiva de la pulpa es la dolorosa. También tiene una alta actividad biológica que se manifiesta en su función nutritiva, sensorial, formadora de dentina y defensiva (Barbería, 2010).

La etiología de la enfermedad de la pulpa dental se origina en la infiltración bacteriana y en el trauma dental, las cuales pueden comprometer la salud de la pulpa y ocasionar pulpitis, es decir inflamación del tejido pulpar, desarrollándose los siguientes procesos de enfermedad según (Dabuleanu, 2013): pulpitis irreversible, reversible y necrosis.

1. Pulpitis reversible o inflamación de la pulpa dental es aquella inflamación que resuelve luego de remover el estímulo que la provoca. Se hace referencia a estímulos provocados, cuando al eliminarse el origen, resuelve la pulpitis. Se asocia, como se amplía más adelante, al dolor provocado al morder o debido a cambios de temperatura; sin embargo. el dolor no es un síntoma presente en todos los pacientes. No produce signos radiográficos.

2. Pulpitis irreversible o inflamación de la pulpa dental que no resuelve aunque sea removido el estímulo. Se asocia con un deterioro del tejido pulpar que no es capaz de reversarse y, por lo tanto, el desenlace es la necrosis pulpar. Se asocia a procesos de dolor espontáneo, agudos, que pueden apreciarse intensos o prolongados, pero al igual que en la pulpitis reversible no siempre se

acompaña de dolor.

3. Necrosis pulpar: pérdida de la vitalidad pulpar, muerte celular.

El diagnóstico cuidadoso y oportuno permitirá identificar el tratamiento pulpar adecuado, cuyo objetivo es la conservación de la salud y vitalidad pulpar, de la integridad de las piezas dentales y los tejidos de soporte, para mantener la función, evitar la necrosis y la exodoncia de la pieza temporal (AAPD, 2017; Pinkham, 2001).

Sin embargo, la dificultad y relativa subjetividad que se presenta en el diagnóstico de patología pulpar en las piezas temporales y la variabilidad de presentaciones del conjunto de signos y síntomas que acompañan la enfermedad ocasionan que este diagnóstico no sea sencillo y, por ello, la experiencia clínica es fundamental. Sin una verificación histológica resulta imposible la certeza de la extensión de la afección pulpar y la certeza del diagnóstico entre una pulpitis irreversible y reversible (Cameron y

Widmer, 2010); no obstante, tampoco se puede valorar clínicamente el estado histológico de la pulpa, porque solo sería viable extrayéndola del diente.

Ante la presencia de esta alta variabilidad en la presentación de la enfermedad, es relativamente frecuente recurrir a la comprobación o rechazo clínico del diagnóstico inicial, a través de signos que solamente se evidencian con la apertura de la cámara

pulpar, adquiriendo una gran importancia la experiencia de quien ejecuta el procedimiento.

Las pruebas de vitalidad e inflamación pulpar que son concluyentes en la dentición permanente; no lo son en la dentición temporal. Elementos como la dificultad de los niños para comprender las indicaciones o el miedo que puede provocarles la prueba, pueden inducir a errores (Dean et al., 2014).

El dolor dental (odontalgia) en el niño es un signo crítico de pulpitis dental, pero no es concluyente si no está acompañado de otros signos clínicos. Tanto una odontalgia intensa nocturna como una odontalgia espontánea y duradera significan un avance de la inflamación pulpar que ya no es reversible (AAPD, 2017; Dean et al., 2014). Otros signos como la sensibilidad a la percusión y palpación dental con presión pueden utilizarse como coadyuvante sugestivo de alteración pulpar, aunque no son concluyentes por sí solos (Dean et al., 2014).

Otros signos como absceso gingival o fístula o tracto sinusal brindan evidencia de necrosis pulpar y pueden estar acompañados de movilidad anormal de la pieza y dolor; la verificación radiográfica permite comprobar en cual pieza dental se desarrolla (AAPD, 2017; Dean et al., 2014; Pinkham, 2001). La pulpitis o necrosis originada en el trauma dental, puede estar acompañada de fractura, cambios de coloración, movilidad, dolor y alteraciones oclusales. En este caso la historia de trauma es fundamental para orientar el diagnóstico y, por tanto, el tratamiento.

Los párrafos anteriores evidencian por qué no existe la posibilidad de un

diagnóstico acertado sin la integración de todos los recursos clínicos, radiográficos y la historia del menor de edad. La evaluación sistemática de los elementos de diagnóstico,

como la toma de queja principal y su historia, anamnesis e historia dental, examen clínico, examen radiográfico y el manejo del dolor en el niño, son contenidos

fundamentales que debe conocer el futuro profesional en odontología para el correcto diagnóstico de la enfermedad pulpar.

Cada detalle es importante y no debe pasarse por alto, pero estos detalles se hacen cada vez más evidentes con la experiencia clínica y, por tanto, las situaciones previas de exposición, simulación ejemplificación o aprendizaje por medio de casos clínicos son tan importantes para los educandos. Ante la gran variabilidad de posibilidades, es evidente la necesidad de práctica continua de resolución de problemas a través de casos clínicos, donde el estudiante adquiera experiencia diagnóstica, para que pueda alcanzar habilidades que requiere el futuro profesional en odontología.

La Figura 3 esquematiza los diferentes signos y síntomas que deben buscarse durante el proceso de diagnóstico de la patología pulpar, como guía clínica para el estudiantado.

Figura 2. Guía de signos y síntomas de enfermedad pulpar. Fuente: elaboración propia.

Búsqueda de signos y síntomas de patología pulpar

Anamnesis

Examen extraoral

Examen intraoral

Historia médica Queja principal

Hallazgos positivos documente. Dolor

Espontáneo, en la noche, no mejora o mejora poco con analgésicos. Provocado al comer, mejora al retirar el estímulo.

Verifique si hay movilidad de la pieza dental.

¿Hay caries extensa?

¿Hay dolor, sensibilidad a la palpación o percusión? Pieza con cambios de

color

¿Se observan inflamaciones, abscesos, fístulas?

Historia dental

Documentehistoria de la queja:

¿Cómo, cuándo, desde hace cuánto, qué ha tomado, en qué dosis, por cuánto tiempo?

Tratamientos anteriores, historia de dolor, extracciones, pulpoterapias, trauma.

¿Hay asimetrías faciales, inflamación, nódulos palpables? ¿Hay fracturas coronales?

¿Se observa caries extensa, fracturas coronales? ¿Se observa ensanchamiento del espacio del LP?

Examen radiográfico

¿Se observa pérdida de la lámina, del soporte óseo? ¿Se observa caries extensa, fracturas coronales?

Parte III. Tecnología educativa para el apoyo del aprendizaje de la habilidad de