La decisión de intubar e iniciar la ventilación mecánica debe ser precoz y nos debemos basar en la evaluación clínica del esfuerzo respiratorio, la alteración del estado mental, la hipoventilación, y la inestabilidad hemodinámica5,33. Antes de la intubación es conveniente realizar expansion de volumen e iniciar perfusión de fármacos vasoactivos5,19,33,. Para la intubación siguiendo las recomendaciones del grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos utilizaremos ketamina y midazolam227.
Los medicamentos empleados en la intubación tiene efectos secundarios y existen argumentos en contra del uso de etomidato por su relación con la supresión adrenal.
En el caso de desarrollar síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) o lesión pulmonar aguda emplearemos estrategias de protección pulmonar parecidas a las empleadas en el adulto con su grado de recomendación228
- Volumen tidal de 6 ml/Kg. peso corporal.
- Presión meseta: inicialmente limitarla a ≤ 30 mmHg, considerar la complianza de la pared torácica en la valoración de la presión meseta.
- Titular la PEEP para evitar colapso pulmonar, basándonos en la mejoría de la complianza toracopulmonar y/o en la oxigenación. Hay que emplear
maniobras de reclutamiento monitorizando la oxigenación y la tensión arterial. Empezaremos con PEEP mínima de 5 cm. H2O
- Permitir hipercarbia para minimizar la presión meseta.
- Considerar el empleo de la posición en decúbito prono en aquellos pacientes que precisen presión meseta y/o FiO2 altas. Tener cuidado con desplazamientos de tubo endotraqueal o catéteres centrales229.
- Mantener al paciente con elevación de la cabeza para disminuir la neumonía asociada a ventilación. Elevaremos la cabeza entre 30 – 45º.
- Consideraremos el empleo de ventilación no invasiva únicamente en el paciente con fallo respiratorio hipoxemico leve o moderado y estable hemodinamicamente.
- Emplear un protocolo de destete con o sin intentos de respiración espontánea diarios para valorar la retirada de la ventilación mecánica.
o Intentos de respiración espontánea se realizaran con presión soporte y PEEP de 5 cm. H2O
o Los pacientes deben estar conscientes, hemodinamicamente estables sin vasopresores, precisar FiO2 que se puedan administrar con gafas nasales o mascarilla, precisar poco apoyo ventilatorio
- Restricción hídrica si no existe evidencia de hipoperfusión tisular.
Corticoides:
- La administración de corticoides se debe limitar al shock resistente a catecolaminas y en pacientes con riesgo, sospecha o demostración de insuficiencia adrenal.
- Los pacientes con riesgo de insuficiencia adrenal incluyen: sepsis grave con púrpura, tratamiento previo con esteroides o anormalidades pituitarias o adrenales. En estos casos se recomienda hidrocortisona a una dosis de 50-100 mg / m2 / 24 h, sin sobrepasar los 300 mg/24 h (dosis en adultos) durante 7 días.
- Se debe iniciar una pauta de retirada cuando no se requieran vasopresores.
- No se recomienda utilizar sistemáticamente el test de estimulación con
ACTH para diferenciar los pacientes que deben recibir hidrocortisona. - Es una opción añadir fludrocortisona (50 mcg) a hidrocortisona 230 .
Varios ensayos clínicos randomizados y controlados demuestran una reversión del Shock más precoz y una disminución de mortalidad en sepsis que no responden adecuadamente a líquidos y drogas vasoactivas 230-232. Sin embargo en el ensayo clínico con mayor número de pacientes adultos sólo se observa una reversión más precoz del shock sin efecto sobre la mortalidad cuando se administra a pacientes sépticos independientemente de su respuesta a drogas vasoactivas 233.
No se deben administrar en otros casos porque no está demostrada su utilidad y en algún trabajo pediátrico se sugiere que pueden asociarse a mayor mortalidad 234. Dada las limitaciones del estudio, retrospectivo a partir de una base de datos retrospectiva y que incluye la posibilidad del uso de esteroides en los pacientes más graves, y a la espera de ensayos randomizados en niños parece razonable usarlos en casos de alto riesgo de insuficiencia adrenal.
Algunos trabajos sugieren mayor requerimiento de drogas vasoactivas235 una peor evolución clínica 236 y una mejor respuesta a los corticoides 230 en los pacientes con insuficiencia suparrenal absoluta o relativa (tras test de Synacthen 250 mcg incremento < 9 mcg/dl). Sin embargo no está clara la definición de insuficiencia suprarrenal relativa en pacientes sépticos y otros estudios, incluyendo el ensayo clínico más importante, no observan diferencias entre pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa o no 233. Tambien los metaanálisis realizados ofrecen resultados dispares en cuanto a la utilidad del test de estimulación de ACTH 237-238.
Otra discusión que se ha mantenido en los últimos años es la dosis de corticoides a administrar y el tiempo de tratamiento.. Las recomendaciones actuales concluyen que es mejor usar dosis más bajas, como se realiza en los últimos ensayos clínicos (200- 300 mg/día de hidrocortisona en adultos) durante más días (5 a 10 días), que una megadosis (30 mg/kg de metil-prednisolona) durante menos de 24 horas como se realizaba en los estudios previos. Tanto en el metaanálisis de Annane y cols238, como en el de Minneci237, observan que las dosis bajas más prolongadas revierten el shock y reducen la mortalidad sin aumentar significativamente el riesgo de sangrado digestivo, sobreinfección o hiperglucemia, frente a las dosis más altas y pautas cortas en las que se observa un aumento de mortalidad y complicaciones. Sin embargo en el posterior ensayo clínico de Sprung233 utilizando esta pauta, aunque se observó una mejoría hemodinámica, no se observó disminución de la mortalidad y sí un aumento de las infecciones.
Inmunoglobulinas:
Se puede considerar la inmunoglobulina intravenosa en pacientes con sepsis grave.
La administración de inmunoglobulina policlonal en diversos estudios 239 y en los metaanálisis realizados 240-242 se ha relacionado de forma significativa con una reducción de mortalidad. El efecto es más favorable cuando se emplea inmunoglobulina enriquecida con IgGM e IgA 240 .El hecho de que los estudios tengan un escaso número de pacientes y que el estudio mayor realizado con IgG 243 no demostrara eficacia limita el grado de su recomendación 244.
Coagulación:
No se recomienda la administración de Antitrombina III.
No está demostrado que la administración de Antitrombina III mejore la supervivencia de pacientes sépticos y puede aumentar el sangrado245-246. Aunque en un análisis post hoc se sugiere un cierto beneficio en los pacientes más graves 247 que debe ser demostrado.
Tampoco se recomienda la administración de inhibidor del Factor tisular 248.
Proteína C:
No se aconseja el uso de rhPCA en pediatría
En pediatría desaconseja la Proteína C recombinante activada por no haber demostrado utilidad y haber incrementado el riesgo de sangrado en un ensayo clínico pediátrico249-251.
En adultos se recomienda (Grado 2B) administrar rHPCA en sepsis grave con fallo multiorgánico o APACHE II ≥ 25, si no existen contraindicaciones, como el riesgo elevado de sangrado, basado fundamentalmente en el estudio PROWESS 252-256.
Otros tratamientos inmunomoduladores:
No se puede recomendar la administración de tratamientos inmunomoduladores, factores estimulantes o medicación antiinflamatoria.
Los tratamientos inmunomoduladores como anticuerpos monoclonales anticitoquinas o antiendotoxinas no han demostrado un efecto sobre la mortalidad en pacientes con sepsis242,257-260.
No se recomienda la administración de factores estimulantes de granulocitos, aunque en algún trabajo en pacientes sépticos neonatales y neutropénicos la administración de GM-CSF se ha asociado a menor mortalidad261.
Otras medicaciones como ibuprofeno, N-acetilcisteína, naloxona, pentoxyfilina, inhibidores de óxido nítrico no han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la sepsis262-266.
Hemoderivados:
No hay recomendaciones sobre el nivel de hemoglobina óptimo en niños con sepsis grave
No hay estudios específicos sobre el nivel de hemoglobina óptimo en pacientes pediátricos o adultos en sepsis grave. A falta de estudios específicamente pediátricos podríamos situar el límite de transfusión en 30% de hematocrito o 10 gr/dl de hemoglobina durante las primeras 6 horas de resucitación el shock séptico con SatVCS O2<70%134.
Sin embargo en pacientes pediátricos estables el nivel de la transfusión podría bajar hasta 7 gr/dl de hemoglobina267. Esta recomendación no se aplica a pacientes prematuros en los que algunos trabajos observan un peor pronóstico neurológico con una política transfusional más restrictiva268,269 .
Respecto al uso de plasma y plaquetas, no hay estudios específicos sobre su uso en sepsis graves en niños.
Si usamos las recomendaciones internacionales sólo se utilizará plasma si existe una alteración de la coagulación y sangrado activo, cirugía o procedimientos invasivos. El plasma no se debe utilizar como expansor de volumen y en bolos porque puede producir hipotensión arterial. Se administraran plaquetas si el recuento es menor de 10.000/mm3 o es menor de 30,000/mm3 y hay riesgo significativo de sangrado ó para lograr > 50.000 /mm3 antes de procedimientos invasivos o cirugía270- 272
.
Glucemia
Es necesario prevenir la hipoglucemia que es frecuente en lactantes. Debemos asegurar un aporte de glucosa de 4-8 mgr/Kg./min dependiendo de la edad
En adultos se recomienda, tras la estabilización inicial, utilizar insulina para evitar la hiperglucemia, recomendando mantener glucemias < 150 mg/dl, y si se utiliza una perfusión de insulina monitorizar frecuentemente la glucosa (1- 2 h.) hasta que las cifras de glucemia y los aportes de insulina se hayan estabilizado, ya que se ha demostrado que un control de la glucemia puede disminuir la morbimortalidad 5
- En adultos críticamente enfermos se ha demostrado que un control estricto de la glucemia (80 – 110 mgr/dl) con tratamiento con insulina disminuye la mortalidad y morbilidad. sin embargo este control más estricto de la glucemia puede asociarse a un riesgo mayor de hipoglucemia (6-18%) que puede contrarrestar su efecto beneficioso, por lo que, de momento se recomiendan controles de glucemia más conservadores (< 150-180 mg/dl) 273 .
En niños se recomienda mantener glucemias entre 80-150 mgr/dl 5
En el adulto se ha descrito que en la fase aguda de la sepsis existe un estado de hiperglucemia hiperinsulinémica asociado a una resistencia a la insulina, en niños con shock séptico meningococico se ha descrito una insuficiente respuesta de la insulina a la hiperglucemia y los pacientes sin shock mostraron una resistencia a la insulina 274
No existen suficientes datos para extrapolar, en niños, que un control estricto de la glucemia mejore el pronóstico. Parece que puede ser útil el evitar hiperglucemia275, pues esta se asocia con un incremento en la mortalidad 276, empleando insulina. En el momento actual se desconoce cual debe ser el valor óptimo de glucemia y si un estricto control de la misma mejora la mortalidad y morbilidad, aunque recientemente ha sido publicado un estudio en UCIP que demuestra que un control estricto de la glucemia mejora el pronóstico a corto plazo277. Si se utiliza insulina el control de la glucemia debe ser estricto para evitar la hipoglucemia.
Manejo hidroelectrolítico
Las soluciones hipotónicas no se deben emplear en el tratamiento del shock séptico hasta que se haya restablecido el volumen circulante con soluciones isotónicas o coloides.
No se aconseja uso de bicarbonato en pacientes con pH > 7,15 ya que no ha demostrado su utilidad y puede tener efectos potencialmente perjudiciales 5.
Una vez estabilizado el paciente realizaremos restricción hídrica con solución de mantenimiento, nutrición parenteral o enteral.
Técnicas de depuración extrarenal
Recomendamos el empleo de hemofiltración o hemodiafiltración veno venosa continua en niños con anuria, oliguria o sobrecarga de volumen y que han sido reanimados adecuadamente con líquidos. Emplearemos flujos de ultrafiltración altos (> 35 ml /Kg./hora).
En niños con shock séptico las técnicas de depuración continua son mejor toleradas que las intermitentes y que la diálisis peritoneal278-280. El fallo renal agudo asociado a sepsis grave implica un peor pronóstico con mayor mortalidad279. La hemofiltración venovenosa continua puede ser útil en niños sépticos con anuria, oliguria o sobrecarga de volumen. Aclara mediadores de inflamación y puede ser beneficiosa en ausencia de fallo renal 281-283.
Goldstein 283 demuestra que el pronóstico es mejor en niños con menor sobrecarga de volumen por lo que su uso debe ser precoz, antes que se produzca una sobrecarga de volumen significativa. El uso precoz de la hemofiltración venovenosa continua mejora el balance de líquidos, el trabajo cardiaco, y la oxigenación pero no existen estudios randomizados, controlados que confirmen el beneficio de estas técnicas en niños graves 5,279
Existen datos, en adultos, que apoyan el empleo de hemofiltración de alto flujo (>35ml/Kg./hora de filtración) 284.
Otras terapias como la plasmaféresis o la adsorción con polimixina285 se están empleando pero en momento actual no existen datos para recomendar su empleo.
La diálisis peritoneal puede sustituir al empleo de hemofiltración cuando esta no puede utilizarse.
Sedoanalgesia
- Se recomienda el uso de un protocolo de sedo analgesia en el niño críticamente enfermo con ventilación mecánica. Es necesario monitorizar la sedación con escalas clínicas que pueden complementarse con otros sistemas de medición como el BIS 5
El cuidado estándar de cualquier niño en ventilación mecánica incluye una adecuada sedo analgesia y se ha demostrado que la utilización de protocolos de sedo analgesia mejora su calidad, reducen los días de ventilación mecánica y de estancia en UCI y los costes en el adulto286-288.
No existen datos que favorezcan el empleo de un tipo de fármaco o protocolo sobre otro. Tampoco existen datos que apoyen el empleo de infusiones continuas o intermitentes 288,289. En adultos existen estudios que favorecen el empleo de infusiones intermitentes o continuas con interrupciones diarias que permiten despertar al enfermo y titular mejor la sedación disminuyendo la durqación de la ventilación mecánica y la estancia en UCIP290.
Quizás resaltar que no se debe emplear propofol en sedaciones prolongadas en niños por la asociación con acidosis metabólica291,292.
- El empleo de relajantes neuromusculares debe evitarse, si es posible, por el riesgo de bloqueo prolongado tras su retirada.
La indicación de su uso es facilitar la ventilación mecánica (mejora la complianza torácica, previene la disincronia respiratoria y reduce el pico de presión en vía aérea). No se ha demostrado que disminuya el consumo de oxigeno ni la mortalidad.
Profilaxis trombosis venosa profunda:
Sugerimos el empleo de profilaxis trombosis venosa profunda en niños postpuberales con sepsis grave con heparina no fraccionada administrada dos o tres veces al día o heparina de bajo peso molecular diaria a menos que la heparinización este contraindicada5 (trombocitopenia, coagulopatia grave, sangrado activo, hemorragia cerebral reciente).
La mejor profilaxis es la retirada precoz de los catéteres venosos centrales
La mayoría de las trombosis venosas profundas en lactantes y niños se relacionan con la presencia de catéteres venosos centrales. No existen datos que el empleo de heparinas no fraccionadas o de bajo peso molecular disminuya la incidencia de trombosis venosa profunda asociada a catéteres centrales. Los catéteres recubiertos de heparina pueden disminuir la incidencia de trombosis venosa profunda asociada a catéteres centrales y podría considerarse su uso en sepsis grave293,294.
Dix and Andrew 295 han establecido la seguridad y eficacia de la heparina de bajo peso molecular tanto en la prevención como en el tratamiento de la trombosis relacionada con cateter venoso central, pero no estudian si estos datos son reproducibles en los niños con factores de riesgo hereditarios. El ensayo PROTEKT 2003 demuestra que la heparina de bajo peso molecular empleada para prevenir las complicaciones tromboticas relacionadas con vías centrales es segura y puede ser eficaz en la prevención de las complicaciones trombóticas 296
Profilaxis ulcera de estrés
Recomendamos el empleo de inhibidores de la bomba de protones o de bloqueantes H2 para reducir el riesgo de sangrado intestinal en pacientes sépticos.
La incidencia de sangrado intestinal en niños críticos es similar a la del adulto (20%). Los factores de riesgo para sangrado que estan presentes en la sepsis son: coagulopatia, ventilación mecánica e hipotensión297.
Tanto los inhibidores de la bomba de protones como los bloqueantes H2 disminuyen la incidencia de sangrado.
Debemos valorar el beneficio de prevenir el sangrado intestinal contra el potencial efecto de aumento del pH gástrico en el desarrollo de neumonía asociada a ventilación mecánica298.