de prevención para usuarios de drogas inyectables, la mediana de la cobertura de prevención fue del 46% en 2007 (Indicador 9 del UNGASS, 2008).10 La cobertura para usuarios de drogas inyectables es menor en Europa oriental y en Asia central (mediana 46,8%) que en Asia meridional y sudoriental (mediana 61,5%). Un desafío importante para ampliar el acceso a los programas de reducción del daño es garantizar la igualdad entre sexos, porque la mayoría de dichos programas están diseñados principalmente para hombres (International Harm Reduction Development Program, 2007; Hankins, 2008).
La falta de apoyo oficial para la reducción del daño en muchos países, las leyes que prohíben los componentes clave de la reducción del daño, y los regímenes normativos onerosos (por ejemplo, límites estrictos a la importación de medicamentos para tratamientos de mantenimiento con opiáceos) a menudo dificultan la misma puesta en práctica de las iniciativas de reducción del daño, y mucho más difícil es pensar en llevar dichos programas a escala
(Fiellin, Green & Heimer, 2007). Los encuestados no gubernamentales en el 40% de los países notifican la existencia de leyes, reglamentación o políticas que plantean obstáculos para ofrecer servicios eficaces relacionados con el VIH a usuarios de drogas inyectables (Informes de progreso de los países para el UNGASS, 2008). El tratamiento de sustitución con metadona está disponible en sólo 52 países, y con buprenorfina en sólo 32 países. El tratamiento de sustitución es mayormente inexistente en Europa oriental y Asia central, donde el uso de drogas inyectables representa el modo más importante de transmisión del VIH (TRC, 2008). En años recientes, se han observado importantes aunque desiguales avances en el acceso a la reducción del daño en diferentes ámbitos. China, por ejemplo, ha ampliado los componentes clave de la reducción del daño, y llega a más de 88 000 individuos con terapia de mantenimiento con metadona, y a casi 50 000 usuarios de drogas inyectables con servicios de intercambio de agujas desde octubre de 2007. Viet Nam iniciará su primer proyecto piloto de tratamiento de sustitución con Seguridad del suministro sanguíneo: informe de situación
Las pruebas eficaces de detección sistemática del VIH en sangre donada antes de la transfusión constituyen una estrategia rentable para prevenir la transmisión del virus. El riesgo de transmisión del VIH supera el 90%, dado el gran volumen de sangre que puede transfundirse a un paciente a partir de una unidad de sangre infectada (Donegan et al., 1994). Según informes de países sobre los indicadores del UNGASS para la Declaración de compromiso, 91 países notifican haber tomado medidas para asegurar que toda la sangre donada se analice en relación con el VIH, y que la calidad de todos los procesos de las pruebas sistemáticas de detección esté garantizada. Sin embargo, 34 países no realizan pruebas de detección del VIH en toda la sangre donada conforme a normas de calidad mínimas, y 67 países no brindaron información sobre este indicador (Indicador 3 del UNGASS, 2008).
Aún no se realizaron pruebas de detección sistemática del VIH en más de un millón de unidades de sangre según normas de calidad mínimas. Más de 20 años después del surgimiento de los sistemas de pruebas de detección sensibles, resulta un asunto de gran preocupación que no se realicen pruebas de detección del VIH en toda la sangre donada de conformidad con las normas de calidad mínimas. También se necesitan más iniciativas para reducir las transfusiones de sangre innecesarias.
10 Con respecto a los usuarios de drogas inyectables, el indicador 9 del UNGASS preguntó si los individuos sabían dónde hacerse una
prueba del VIH, si habían recibido un preservativo en los 12 meses anteriores, y se habían recibido agujas y jeringas estériles (por ejem- plo, de parte de un agente de extensión, un educador inter pares o un proyecto de intercambio de agujas).
CAPÍTULO 4
La prevención del VIH dirigida a personas que viven con el VIH
Durante el transcurso de la mayor parte de la epidemia, los programas de prevención se centraron principalmente en promover la reducción del riesgo entre personas que eran VIH- negativas o que desconocían su estado serológico respecto al VIH. Con el advenimiento de la terapia antirretrovírica de combinación, que prolonga en forma significativa la vida y mejora la calidad de vida para las personas que viven con el VIH, hay cada vez más reclamos para que se ofrezcan mejores servicios de prevención a las personas que viven con el VIH (Grupo Mundial de Trabajo sobre Prevención del VIH, 2004). Relativamente pocos estudios han examinado la eficacia de los programas de prevención dirigidos específicamente a las personas que viven con el VIH; sin embargo, los programas adaptados a las necesidades de las personas VIH-positivas pueden reducir los comportamientos de riesgo (Crepaz et al., 2006).
En el momento en que el presente informe fue a imprenta, la OMS estaba concluyendo su orientación sobre prevención del VIH y otras intervenciones esenciales para adultos y adolescentes que viven con el VIH en ámbitos de recursos limitados. Las directrices de la OMS contemplan asesoramiento y otro tipo de apoyo para la reducción del riesgo, como parte de un continuo que incluye tratamiento, atención y apoyo para las personas que viven con el VIH. Los programas de reducción del riesgo son simplemente uno de los numerosos componentes comportamentales de la prevención integral del VIH y la atención de las personas que viven con el VIH, que incluyen las estrategias para promover la observancia del tratamiento y para mitigar la estigmatización y la discriminación. Los servicios psicosociales para promover comportamientos seguros entre personas VIH-positivas deben estar atentos a las diferencias de cultura, sexo, edad y vulnerabilidad. La participación activa de las personas que viven con el VIH es esencial al momento de diseñar e implantar estos servicios.
En 2008, luego de un análisis de cuatro estudios, la Comisión Nacional Suiza del Sida concluyó que las personas VIH-positivas con una carga vírica no detectable después de una terapia antirretrovírica no presentan riesgo de transmitir el VIH a sus parejas sexuales (Vernazza et al., 2008). En respuesta, el ONUSIDA y la OMS resaltaron la importancia permanente de la prevención integral del VIH para las personas que viven con el VIH. El ONUSIDA y la OMS observan que el riesgo de transmisión del VIH es menor para las personas con cargas víricas no detectables, pero hacen hincapié en que aún ningún estudio ha descartado el riesgo de transmisión del VIH.
metadona en 2008 (Oanh, 2007); los programas de reducción del daño en el país distribuyeron 15 millones de preservativos y 7,5 millones de agujas y jeringas en los primeros diez meses de 2007. En 2006, Bulgaria, Estonia, Finlandia, Letonia y Lituania crearon una red regional para ampliar y coordinar los servicios de prevención del VIH para usuarios de drogas inyectables, con financiamiento asegurado hasta 2009 a cargo de la Comunidad Europea. En Tailandia, por el contrario, un informe reciente de informantes de la sociedad civil encontró poca ampliación de los programas de reducción del daño, a pesar del compromiso del gobierno nacional masivamente
publicitado en 2004 de incrementar el acceso a la prevención para los usuarios de drogas (Grupo de Acción Tailandés para el Tratamiento del Sida, Human Rights Watch, 2007).
Las políticas enérgicas de control de drogas con frecuencia inhiben el uso de programas de reducción del daño, lo que subraya la necesidad de colaboración interministerial y de sensibilización del personal encargado del cumplimiento de la ley para evitar metodologías que puedan disuadir la participación en los programas de prevención. En la mayoría de los países de Europa oriental y Asia central, por ejemplo, la policía a veces arresta
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por posesión de cantidades extremadamente pequeñas de narcóticos, lo que puede resultar desalentador para el usuario de drogas que desee participar en proyectos de intercambio de agujas (Nashkhoev y Sergeyev, 2007). Según un informe oficial de Georgia presentado al ONUSIDA sobre indicadores del UNGASS, el clima de políticas antidrogas nacionales ha cohibido los esfuerzos por ofrecer incluso un acceso mínimo a servicios de desintoxicación y rehabilitación por drogas. En Tailandia, los supuestos asesinatos extrajudiciales en 2003 y la violencia asociada, que dio como resultado la muerte de más 200 presuntos vendedores y usuarios de drogas, sigue repercutiendo en toda la sociedad. Informantes de la sociedad civil afirman que los usuarios de drogas inyectables temen acceder a los servicios de reducción del daño y otros servicios sanitarios. (Grupo de Acción Tailandés para el Tratamiento del Sida y Human Rights Watch, 2007). Prevención del VIH en parejas sexuales Históricamente, la rigurosa evaluación de los programas de prevención del VIH se centró
sobre todo en los individuos más que en las parejas. Esta omisión reviste una importancia en potencia, dado que las encuestas internacionales del comportamiento sexual de los jóvenes muestran de manera sistemática que las parejas sexuales son una influencia clave en las prácticas sexuales particulares en las que los jóvenes deciden participar (Marston y King, 2006). Al menos dos tipos de parejas parecen justificar la intensificación de la prevención del VIH: las parejas serodiscordantes y las parejas múltiples y concurrentes. Con programas adaptados específicamente para llegar a las personas en diferentes tipos de parejas, las iniciativas de prevención del VIH pueden lograr un mayor impacto que los programas que únicamente intentan incidir en el comportamiento de una persona individual.
Parejas serodiscordantes
En los lugares en que el conocimiento del estado serológico respecto al VIH es bajo y la utilización del preservativo poco frecuente, el riesgo de transmisión dentro de parejas serodiscordantes F I G U R A 4 . 1 1
Cambio en el porcentaje de uso del preservativo en la última relación sexual, entre personas con más de una pareja sexual en los últimos 12 meses, por sexo
Fuente: MEASURE DHS 2008. 20% 40% 30% 10% 0% 30% 10% 20% Níger CamerúnNamibia
Côte d'IvoirePerú Ugan da
Rwanda
ZambiaGuineaColo mbi
a Burkina FasoTanz
anía Benin
Zimbab we
Malí KenyaHaití República Dominica na GhanaMalawi Chad Etiopía Armenia Mujer Varón
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Aumentar el uso del preservativo entre las personas con parejas múltiples
El uso sistemático del preservativo entre quienes tienen parejas múltiples (definidas como más de una pareja en los últimos 12 meses) parece estar aumentando, en particular en las zonas más afectadas por la epidemia. En la ronda más reciente de las Encuestas Demográficas y de Salud, un promedio de 27% [2%–66%] de mujeres (15–49 años) y 33% [7%–75%] de hombres (15–49 años) que habían tenido más de una pareja en el último año informaron el uso de un preservativo la última vez que habían mantenido relaciones sexuales. En los 21 países donde esta información se había recopilado al final de al menos dos periodos, la utilización del preservativo en mujeres subió en 16 países, y la utilización del preservativo en hombres aumentó en 12 países (Figura 4.11). Sin embargo, como muestra la Figura 4.12, no se pueden dar por sentado los progresos en el uso del preservativo, dado que éste ha disminuido en una serie de países.
puede ser alto, en especial cuando el integrante que tiene el virus se infectó recientemente pero aún desconoce su estado. Entre las parejas heterosexuales serodiscordantes en Uganda, el integrante no infectado tiene una posibilidad estimada del 8% anual de infectarse con el VIH (Wawer et al., 2005). Según Encuestas Demográficas y de Salud
realizadas en cinco países africanos, dos tercios
de las parejas infectadas por el VIH son serodiscordantes (de Walque, 2007). Asimismo, las encuestas en África oriental indican que más del 40% de las personas con VIH casadas tienen cónyuges no infectados (Were et al., 2006). La encuesta en cinco países africanos reveló que el integrante infectado de una pareja serodiscordante era mujer en el 30% a 40% de los casos. Más de F I G U R A 4 . 1 2
Uso de preservativo en la última relación sexual, entre personas con más de una pareja sexual en los últimos 12 meses, en tres países con una carga alta
Fuente: MEASURE DHS 2008. año 0% 10% 20% 30% 40% 50% 1995-1996 1999-2001 2004-2007 Mujer de Uganda Varón de Uganda Mujer de Zambia Varón de Zambia Mujer de Tanzanía Varón de Tanzanía
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