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Los avances tecnológicos experimentados en el ámbito de la biomedicina en los últimos años han hecho que disminuyan las tasas de mortalidad en personas afectadas con diversas patologías. Como consecuencia del aumento de la supervivencia, asistimos al hecho para- dójico del incremento en el número de discapacidades en ciertos segmentos de la pobla- ción general.

Las poblaciones pediátricas no son ajenas a este hecho, ya que en las últimas décadas ha disminuido drásticamente la mortandad de los niños recién nacidos, gracias a la mejora en las condiciones asistenciales. Diferentes factores han contribuido a que disminuya el núme- ro de fallecimientos entre los niños prematuros o con bajo peso al nacer:

a) Creación de unidades de cuidados intensivos neonatales. b) Implantación de una mejor atención obstétrica.

c) Mejora de las técnicas de reanimación del neonato.

d) Prevención de infecciones. e) Mejora en el sistema sanitario.

Como consecuencia de las mayores tasas de supervivencia, están aumentando las disca- pacidades en edad pediátrica en los últimos años, ya que muchos niños que antes fallecían durante el período perinatal o en el transcurso de la infancia hoy logran sobrevivir, aunque,

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en contrapartida, suelen presentar secuelas que afectan a cualquier sistema orgánico, inclui- do el sistema nervioso. Los niños pretérmino o prematuros por peso o por tiempo de ges- tación son un colectivo muy vulnerable, con alto riesgo de presentar alteraciones neuro- funcionales. Su número se ha incrementado espectacularmente desde los años setenta, ya que con anterioridad estos niños fallecían, mientras que en los países desarrollados su cifra alcanza el 7% del total de nacimientos y en algunos casos se aproxima al 10%.

En el pasado se clasificaba a los recién nacidos prematuros considerando únicamente su peso al nacimiento. Posteriormente, gracias a las aportaciones de Pierre Budin hace más de un siglo, se cambió el criterio de clasificación, ya que no todos los niños recién nacidos con peso igual o inferior a los 2.500 gramos eran prematuros. Desde entonces se incluyó otro parámetro que era esencial para su evaluación: la edad gestacional.

Hoy se considera recién nacido de bajo peso a todo niño recién nacido con un peso al nacimiento inferior a los 2.500 gramos, y nos referimos al recién nacido pretérmino cuan- do el recién nacido tiene una edad gestacional menor de 37 semanas, contadas a partir del primer día de la última regla. Se denomina parto prematuro a todo nacido pretérmino, que además tiene un peso inferior a 2.500 gramos, y pseudotérmino al que pesa más de 2.500 gramos (Clavero y Acedo, 1997). El peso del niño pretérmino para cada grupo de edad ges- tacional se puede consultar en el cuadro 9.2. Estos niños se pueden clasificar, teniendo en cuenta su peso al nacimiento en:

a) Pretérmino de bajo peso para la edad gestacional. b) Pretérmino de peso adecuado para la edad gestacional. c) Pretérmino de peso elevado para la edad gestacional.

Cuadro 9.2. Peso esperable al nacer

en función de la edad gestacional

Peso al nacer Edad gestacional (en gramos) (en semanas)

500-749 24-25 750-999 26-27 1.000-1.499 28-29 1.500-1.599 30-31 2.000-2.499 32-33

Hay niños de bajo peso al nacer de tipo armónico y de tipo disarmónico. En los pri- meros se produjo alguna noxa que actuó precozmente (infección, embriopatía), produciendo una disminución en el número total de células. Como consecuencia se ocasionó una dis-

minución del peso y el perímetro cefálico, aunque de manera proporcionada. Los niños con bajo peso al nacer disarmónicos son la consecuencia de trastornos intraútero causados por dificultades de oxigenación y nutrición que actúan al final del embarazo, originando dis- minución del tamaño celular, aunque conservando un número de células normal. Estos niños tienen bajo peso, pero la talla y el perímetro torácico y cefálico son normales.

Atendiendo al peso que presenta el niño al nacimiento, existen tres categorías:

a) Niños de bajo peso al nacer, con peso comprendido entre 1.500 y 2.500 gramos. b) Niños de muy bajo peso al nacer, con peso comprendido entre 1.000 y 1.500

gramos. La incidencia en España es del 1,2% del total de nacimientos (Pallás

et al., 2000).

c) Niños de extremadamente bajo peso a nacer, con peso inferior a 1.000 gramos. Es

una categoría de reciente aparición, ya que hasta hace varias décadas fallecían en la práctica totalidad de los casos. Aunque se trata de niños sin alteraciones orgánicas severas, siempre presentarán manifestaciones más o menos acusadas de disfunción cerebral.

La reducción del peso siempre indica un mayor riesgo para el recién nacido. Según datos aportados por la Organización Mundial de la Salud, durante el período comprendido entre 1995 y 2000, un 16% de los recién nacidos en el mundo presentó bajo peso al nacer (BPN). En términos generales, la proporción BPN es mayor en los países más pobres, aunque en Europa y Norteamérica está aumentando su incidencia. En España estamos asistiendo a una disminución del peso medio de los neonatos, comparativamente con períodos anteriores. Al mismo tiempo se ha incrementado de manera significativa el número de recién nacidos prematuros y con bajo peso. Según datos ofrecidos por la Sociedad Española de Neonato- logía, los niños pretérmino de menos de 37 semanas de edad gestacional significan ya el 7,2% de los nacidos en nuestro país. El problema es mayor, si se tiene en cuenta que el aumento más significativo se refiere al número de recién nacidos de bajo peso y pretérmi- no de menos de 1.500 gramos. En el año 2003 nacieron en España 31.649 niños con menos de 2.500 gramos, 3.300 con menos de 1.500 gramos y 967 con menos de 1.000 gramos.

Las causas de la mayor prematuridad y de la reducción en el peso al nacimiento son diversas:

1. Las parejas retrasan cada vez más el momento del embarazo.

2. Cada vez es mayor el número de embarazos por fecundación asistida, que además suelen darse en mujeres de edad más avanzada.

3. Existe un rápido incremento de nacimientos en la población inmigrante, que no ha recibido unos cuidados sanitarios previos comparables a los de la población autóc- tona española.

Por otra parte, existen otros factores de riesgo que pueden influir en el incremento del número de partos prematuros (Mateos et al., 2003; Sáez, 2005).

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Cuadro 9.3. Principales factores de riesgo

de presentación de partos prematuros

– Edad de la madre gestante inferior a 18 años. – Edad de la madre gestante superior a 35 años. – Madre nulípara o con más de 4 partos. – Embarazos múltiples.

– Nivel socioeconómico bajo. – Diabetes.

– Consumo de drogas. – Tabaquismo.

– Ausencia de cuidados prenatales. – Malformaciones congénitas. – Falta de asistencia médica adecuada.

– Riesgos médicos en el embarazo: infecciones, preeclampsia, hemorragias, placenta previa, rotura prematura de membranas, poca ganancia de peso, hipotensión, hipertensión.

Los niños de menos de 1.500 gramos y especialmente los que no llegan a 1.000 gramos, presentan alto riesgo de sufrir alguna minusvalía o de presentar discapacidades mayo- res, aunque hoy se dispone de mejores medios que pueden prevenir y reducir su núme- ro con una atención adecuada desde el período perinatal.

Los niños pretérmino o de bajo peso al nacer (BPN) tienen un alto riesgo de presen- tar secuelas multifuncionales. Hay que hacer hincapié en el hecho de que, cuando el sis- tema nervioso sufre agresiones graves durante la fase perinatal, las manifestaciones siem- pre se hacen explícitas desde el primer momento de vida, ya que estos niños pueden presentar diversos grados de encefalopatía que se traducirán en parálisis cerebral, defi- ciencia mental o trastornos sensoriales y motores de gravedad variable. Sin embargo, si el sistema nervioso sufre daños de menor intensidad durante la fase perinatal, puede existir un período silencioso de varios años de duración, durante los cuales el niño no presenta- rá alteraciones neurofuncionales, que sólo se harán patentes al cabo de varios años, en for- ma de trastornos de memoria, visopercepción, psicomotricidad, atención, lenguaje, lec- toescritura o cálculo.

Los niños pretérmino o de bajo peso al nacer son un colectivo muy heterogéneo, pero el parámetro que más determina el riesgo de deterioro es su edad gestacional, en mayor medi- da que su peso al nacer. De este modo, cuanto menor sea la edad gestacional o el peso al nacer, mayor riesgo existe de sufrir alteraciones en el sistema nervioso. Esta circunstancia se debe al menor grado de maduración de las conexiones nerviosas en estos niños, así como a la necesidad de permanecer en situación de aislamiento dentro de la incubadora, privándo- le al niño de los vínculos afectivos suficientes para facilitar su desarrollo sensoriomotriz (Bra- zelton y Cramer, 1993). En el cuadro 9.4 se pueden consultar las principales características de los niños pretérmino o con bajo peso al nacer y en el cuadro 9.5 pueden verse los prin- cipales trastornos que presentan los niños con un peso al nacer inferior a 1.500 gramos.

Cuadro 9.4. Características de los niños recién nacidos pretérmino y de bajo peso – Labilidad hídrica: tienen grandes necesidades hídricas, presentando

deshidratación o edema con gran facilidad.

– Movimientos respiratorios superficiales e irregulares, con riesgo de crisis de apnea.

– Bradicardia e hipotensión arterial. – Escasa capacidad gástrica.

Recién nacido _{– Escaso desarrollo de los reflejos de succión y deglución.} pretérmino _{– Inmadurez hepática que afecta al metabolismo.} (edad gestacional

– Hipotonía generalizada. inferior

– Déficit de flujo sanguíneo renal. a 37 semanas)

– Anemia precoz e intensa.

– Inmunodepresión, con mayor riesgo de sepsis, neumonía o enterocolitis. – Deficiente termorregulación, con tendencia a la hipertermia

o a la hipotermia.

– Trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono, las proteínas y las grasas, como consecuencia de inmadurez hepática.

– Asfixia neonatal, con posibles signos de encefalopatía hipóxico-isquémica precoz.

– Hipotermia, debida a la desproporción entre su mayor superficie corporal y la escasa presencia de grasa subcutánea.

– Hipoglucemia, por las escasas reservas de energía corporal. Recién nacido – Hiperglucemia, con deficiente tolerancia a los hidratos de carbono.

de bajo peso – Dificultad respiratoria por distrés respiratorio y hemorragia pulmonar _{o aspiración de meconio.} – Policitemia: la hipoxia intrauterina puede producir un exceso de glóbulos

rojos en la sangre.

– Hipocalcemia causada por descarga de calcitonina.

– Aumento del metabolismo basal, que obliga a una mayor necesidad de aporte hídrico y energético.