La calidad en la asistencia es, probablemente, una de las características apreciadas tanto por los pacientes como por los agentes de la salud. Mientras el médico actuaba aisladamente, su compromiso por los pacientes estaba regulado por la propia conciencia y por el código deontológico de la profesión. El nacimiento del concepto hospital, con la introducción del trabajo en equipo, en el que se suman los conocimientos y experiencias de cada miembro se diluyen parcialmente las responsabilidades. Ello hizo necesaria la creación de los medios más sofisticados para asegurar la calidad.
Los primeros datos relacionados con la calidad asistencial lo encontramos en el año 1858, en el que Florence Nightingale introduce en el ámbito hospitalario dos importantes principios que se pueden relacionar con la calidad. Por un lado apoya la formación de las enfermeras, y por otro estudio las tasas de mortalidad de los hospitales militares en el curso de la guerra de Crimea, observando que se produce una disminución de la tasa de mortalidad en estos hospitales, logrando mediante el control del ambiente, disminuir la mortalidad de un 40 % a un 4 %.
Posteriormente en 1910 Flexner44, evaluó a los colegios de enseñanza médica de Canadá y Estados Unidos, descubriendo la ausencia generalizada de normas relativas a la educación médica y recomendó el establecimiento de normas educativas en todo el continente americano.
En 1912 Codman45 desarrolla un método que permite clasificar y medir “los resultados finales” de la asistencia hospitalaria y en 1913 a consecuencia de los informes de Flexner y Codman el Colegio Americano de Cirujanos emprende estudios sobre la normalización de los hospitales.
En 1950, en Canadá se crea el Consejo Canadiense de Acreditación de Hospitales y en 1951 en Estados Unidos la Joint Comisión on Acreditation of Hospitals (JCAH). Estos organismos permiten la generalización de las normas de acreditación en los hospitales y la aparición de las primeras definiciones de parámetros de calidad.
En 1961 Donabedian pública46 su primer artículo sobre la calidad de la atención médica, conceptos que continua desarrollando posteriormente y que constituirán una de las bases del desarrollo del control de calidad en la asistencia sanitaria.
Según este control se ejerce con tres pilares básicos que son:
• Análisis de la estructura: valoran la capacidad de los medios materiales, medios humanos y la estructura organizativa.
• Análisis del proceso: valora la calidad de los métodos, es una forma indirecta de análisis, analizando lo que hace, cómo lo hace y su
44
FLEXNER Abraham y el flexnerismo. Fundamento imperecedero de la educación médica moderna. 1998 Medicina pp20.
45
CHANDIA Vidal Yanira, Introducción a la Calidad, 2006 pp.8
46
DONABEDIAN, A. La calidad de la atención medica. Definición y métodos de evaluación. La prensa Mexicana. México 1984. pp 194
funcionamiento. Siendo su base fundamental el análisis de la historia clínica.
• Análisis de los resultados: valoran la calidad del producto o resultado final de la asistencia. Los dos métodos anteriores son procesos indirectos, es decir no garantizan la calidad que el usuario o cliente externo recibe.
Es al final de los años setenta, cuando la acreditación pasa a ser una condición necesaria de los hospitales para entrar en los programas de financiación de MEDICARE y MEDICAID, naciendo el concepto de audits
médico47, que opone al estudio externo que realiza la acreditación, la opinión de los profesionales del hospital sobre la practica que realizan.
Posteriormente la JCAH los incorporó a sus programas de control de calidad y los exigió como condición de acreditación del centro. En 1972 se crean los Professional Standards Review Organizations, que verifican los hospitales que ya fueron acreditados, con lo que aparecen los primeros estudios del proceso asistencial.
En 1976 se funda en Estados Unidos la National Association of Quality Assurance Professionals (NAQAP) y en 1980 la Canadian Association of Quality Assurance Professional. Estas asociaciones se crean en torno al control de la calidad en los hospitales y están encaminadas a garantizar (“Assurance”) la calidad asistencial. Todos estos hechos se han traducido en un aumento de la utilización y desarrollo de estos programas de evaluación de la calidad en todo el continente americano.
47
Audits médicos son un método de control interno de una institución para verificar y mejorar aspectos concretos de la práctica asistencial
La OMS ha manifestado mucho interés por potenciar y desarrollar la calidad en salud y ya en los años ochenta las organizaciones de la salud comenzaron a utilizar las filosofías industriales del proceso de mejoramiento continuo (PMC) y la administración total de la calidad (TQM), asimismo la acreditación en hospitales amplía su enfoque hasta promover el mejoramiento de la calidad. En el año 1991 el Servicio Nacional del Reino Unido adopta una política formal de calidad y reconoció al PMC como la manera más rentable de ponerla en práctica. El PMC y la TQM se basan en los trabajos de W. Ewards Deming, Joseph Juran, Armand Fiegenbaum y Kaoru Ishikawa.
En Chile en el año 1990 las instituciones de salud se fueron acreditando en el control de Infecciones Intrahospitalarias (IIH) y ya entre los años 1996 a 2000 se empezaron a acreditar instituciones más complejas y de urgencias. El Programa de Evaluación de calidad de la atención hospitalaria (PECAH) empezó a desarrollarse entre los años 2000 a 2004, elaborando estándares en conjunto con los Servicios de Salud. En estos momentos dicho programa aún sigue siendo un poco desconocido, pero ya cada institución de salud con sus respectivas unidades y servicios, está abordando y trabajando este tema, creando sus propios verificadores e indicadores en relación a lo que el MINSAL recomienda y exige.
En Bolivia se cuenta con poca información sobre la calidad. La acreditación o certificación es un aval que otorga el Estado y garantiza la calidad de los hospitales y centros de salud para atender a los pacientes. Se evalúa todo lo que tienen los centros de salud —recursos humanos, físicos, insumos, equipamiento, atención del personal y administración— para determinar si pueden ofrecer un servicio de calidad.
Los pocos hospitales que fueron acreditados por el Ministerio de Salud de Bolivia son: el año 2004 La Clínica Asunción de la Paz y el Centro Quirúrgico Belga de Cochabamba son los únicos nosocomios privados48. Los hospitales acreditados, mención grado Uno en La Paz y El Alto son: La Paz, Corea y Los Andes. En Chuquisaca, el Hospital Santa Bárbara; en Cochabamba, el Hospital Univalle y en Cobija, el Hospital Roberto Galindo49.
El 8 de agosto del 2005, el Honorable Congreso Nacional, decreta la Ley del ejercicio profesional medico (Ley 3131), en el capitulo II, articulo cuarto, menciona la gestión de calidad, en cumplimiento efectivo de la legislación técnica y procedimientos vigentes en todo acto medico50.
En el año 2006 el Hospital Boliviano Holandés de El Alto recibió la certificación de primer nivel en calidad de atención e infraestructura. Además se entregaron la certificación de atención de calidad a los ocho centros de salud de la red que depende de él51.
Por otra parte desde la década de los cincuenta la medicina ha experimentado cambios espectaculares en relación a su tecnología, al mismo tiempo las diferentes profesiones del campo de la salud, se han fragmentado en numerosas especialidades y subespecialidades, lo que complica radicalmente la estructura interna de las organizaciones de salud. Estas condiciones han repercutido negativamente en la relación medico paciente (RMP), además de la política neoliberal imperante en muchos países, en que el estado reduce la salud pública, entregándola a consorcios privados que introducen la comercialización en la atención médica52. Esta situación ha convertido al paciente en un "comprador", en un cliente con exigencias, y a los médicos en
48Centro de Noticias OPS/OMS Bolivia-Sucre 11 de marzo de 2004 49
Centro de Noticias OPS/OMS Bolivia- Cochabamba 19 de noviembre de 2004
50 Ley 3131, 8de agosto de 2005 Presidente de la Republica Eduardo Rodriguez 51
Centro de Noticias OPS/OMS Bolivia- La Paz 19 de mayo de 2006
52
BURBINSKi B, Nasser M. Reflexiones acerca de las relaciones médico-paciente. Arch Argent Pediat. 1990;97(11):43- 6.
verdaderos "vendedores"; de benefactor tradicional se ha convertido prácticamente en un enemigo del paciente y de la familia53. Esta situación ha afectado profundamente la RMP, incrementando los errores médicos, violando los principios de la ética médica y facilitando la participación de abogados especializados en reclamaciones.
Para comprender un poco mas de lo que tratamos de decir en este capitulo veremos la diferencia entre paciente y cliente:
En la antigua Roma, un cliente era alguien (generalmente un emancipado) que dependía de un benefactor, lo cual resultaba necesario para quien no podía en forma legal alcanzar la ciudadanía, un derecho reservado inicialmente a los Patricios.
En el comercio y el marketing, un cliente es quien accede a un producto o servicio por medio de una transacción financiera (dinero) u otro medio de pago. Quien compra, es el comprador y quien consume, el consumidor. Normalmente, cliente, comprador y consumidor son la misma persona54.
El termino de paciente deriva del latín patior, páteris, passus sum, que significa padecer.55
Es francamente ilustrativo un diálogo entre un médico y su paciente, que merece ser compartido:
Doctor: “El otro día atendí en urgencias a un asesor de banca financiera americano. El tipo era bastante demandante (incluso se indignó porque al pedir un vaso de agua se la dimos del grifo y no teníamos agua embotellada).
53
LAMA A. La relación médico paciente y las escuelas de medicina. Rev Med Chile. 1998;126:1405-6.
54
http://es.wikipedia.org/wiki/Cliente
55
En un momento de la conversación me dijo que él era mi cliente. Yo le corregí: usted no es mí cliente es mi paciente.
Paciente: Él respondió que no, que eso estaba cambiando y que en USA (decía iu es ei, no Estados Unidos aunque hablaba un perfecto castellano) ya no había pacientes sino clientes. Y que "a mí el comunismo me parece una idea muy bonita, pero no funciona, y al final este sistema sólo está bien para los pobres" (identificando al sistema nacional de salud como equivalente al Stalinismo por lo que parece).
Doctor: El iu-es-ei venía porque se le había inflamado un poco la nalga tras una inyección intramuscular días atrás. En el box de al lado tenía a un inmigrante marroquí ilegal con una lumbalgia que no le dejaba ni moverse y que le había arrastrado hasta el hospital. Eran las 4 de la mañana.
Así que le respondí al iu-es-ei: "Esto no tiene nada que ver con el comunismo. Le voy a explicar la diferencia entre un paciente y un cliente: yo a un paciente lo trato aunque no pueda pagarme, y lo trato en toda circunstancia porque es mi deber. A un cliente si no tiene dinero no le atiendo y tampoco atiendo a los clientes que aunque me puedan pagar bien, no me interese atender. Así que si me perdona voy a seguir atendiendo a mis pacientes." Y ahí le dejé con su glúteo un buen rato. Luego mandé al R1 para que le diera el informe de alta: "no presenta patología urgente en el momento actual".
Esto me llevo a reflexionar sobre el peligro potencial del "client-oriented healh- care". Soy partidario de aplicar una filosofía "empresarial" a la hora de plantearnos como dar mejor servicio a nuestros pacientes. Pero he llegado a la
conclusión de que nunca debemos de dejar de atender "pacientes" (aunque los consideremos 'clientes' cuando se trate de ver como darles un mejor servicio).
Un libro que me leí hace poco de Mintzberg titulado "Directivos, No MBAs" habla entre otras cosas sobre el peligro de meter a MBAs (es decir economistas puros y duros) a dirigir empresas en sectores que no conocen, y especialmente en servicios públicos.
Me quedo con una frase fantástica que resume un poco la idea:
"En lo que a tratarnos como clientes se refiere, yo particularmente espero mucho más de mi gobierno, gracias. Soy un ciudadano, no un simple cliente." Que yo libremente adapto tal que así:
"En lo que a tratarnos como clientes se refiere, yo particularmente espero mucho más de mi médico, gracias. Soy su paciente, no un simple cliente."56
2.2 Definiciones
La calidad de la atención tiene que definirse a la luz de las normas técnicas del proveedor (agentes de salud) y de las expectativas del paciente, tomando en consideración el contexto local. Si bien ninguna de las definiciones de calidad se aplica a todas las situaciones, las siguientes definiciones son guías útiles para definir la calidad de los servicios de salud:
Para el doctor Avedis Donabedian, “La calidad de la atención técnica consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus
56
riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y beneficios”57.
La OMS (1985) define que la Calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuado para conseguir una atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y conocimientos del paciente y del servicio médico, para de esta manera lograr el mejor resultado con el mínimo riesgo de efectos iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente durante el proceso.
En este sentido M.I. Roemer y C. Montoya Aguilar, OMS en 1988, dicen que es “. . .el desempeño apropiado (acorde con las normas) de las intervenciones que se sabe que son seguras, que la sociedad en cuestión puede costear y que tienen la capacidad de producir un impacto sobre la mortalidad, la morbilidad, la incapacidad y la desnutrición”58.
Santiago Rubio Cebrian en su “Glosario de la Economía de la Salud”, la define como: “Calidad, la totalidad de funciones, características (ausencia de deficiencias de un bien o servicio) o comportamientos de un bien producido, o de un servicio prestado, que les hace capaces de satisfacer las necesidades de los consumidores. Se trata de un concepto subjetivo dado que cada individuo puede tener su propia apreciación, del valor acerca del producto o servicio en cuestión”59.
57 DONABEDIAN, Avedis, Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Ann Arbor, MI: Health Administration
Press, 1980, pp 5-6
58ROEMER, M.I., y Montoya-Aguilar, C., “Quality Assessment and Assurance in Primary Health Care,” WHO Offset
Publication No., 105, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 1988.
59
Rubio Cebrián, Santiago. “ Glosario de Economía de la Salud ”. Programa Ampliado de Libros de Texto y Materiales de instrucción (PALMEX) de la OPS, España 1995
Podríamos seguir dando definiciones, pero pensamos que como punto de partida para desarrollar un sistema de calidad en el ámbito sanitario, la definición más completa es la del Programa Ibérico, que define la Calidad de la atención sanitaria como la provisión de servicios accesibles y equitativos, con un nivel profesional óptimo, que tiene en cuenta los recursos disponibles y logra la adhesión y satisfacción del usuario. Esta definición incluye dimensiones incuestionables en cualquier sistema de calidad (calidad científico-técnica, satisfacción y accesibilidad), pero existen otras dimensiones, las cuales tratamos con mayor detención en el apartado 4, que se pueden incorporar al sistema de calidad asistencial que queramos diseñar.
Hablar de Calidad total en el sistema sanitario es hacerlo sobre un sistema de gestión de la calidad.
El Sistema de Calidad se constituye además en la herramienta más efectiva para prevenir demandas de responsabilidad médico legal y para ejercer la actividad probatoria dentro de ellas, teniendo en cuenta que conlleva a cumplir con todos los componentes de la buena práctica médica (diligencia, pericia, prudencia, aspectos meramente subjetivos).