Concluding Remarks

El desencadenamiento y la exacerbación de la patología psoriásica está fuertemente condicionado a factores ambientales.

a) Estilo de vida

Existen evidencias de que el consumo de alcohol, tabaquismo, estrés, obesidad y ejercicio físico, entre otros, pueden desencadenar o afectar en la evolución de la enfermedad, ya sea de forma directa o indirecta (Dhabhar, 2013; Farkas y Kemeny, 2013).

b) Traumatismos físicos

La aparición de lesiones psoriásicas como consecuencia de un traumatismo físico es conocido como fenómeno de Koebner y puede estar desencadenado por tatuajes (Figura 6), heridas e

incluso presión sobre piel no lesional del paciente. Así, la producción de distintos mediadores, como el factor básico de crecimiento de fibroblastos (bFGF) liberado por los queratinocitos dañados, o el desenmascaramiento de antígenos tras la ruptura de la estructura epitelial, o ambos, podrían ser los responsables de la aparición de lesiones psoriásicas (Weiss y cols., 2002; Sagi y Trau, 2011; Perera y

cols., 2012). c) Fármacos

Distintos fármacos están altamente relacionados con la inducción o exacerbación de la psoriasis:

I) β bloqueantes

Los fármacos más comúnmente asociados con la exacerbación o desencadenamiento de la psoriasis son los β bloqueantes, que actúan impidiendo la unión de los agonistas β a su receptor. Los receptores β adrenérgicos activan la adenilato ciclasa (AC), promoviendo la formación de adenosin monofosfato cíclico (AMPc) intracelular, el cual actúa como segundo mensajero en distintas vías responsables de la respuesta inflamatoria y de la diferenciación y la proliferación celular. Por tanto, los β bloqueantes disminuirían el AMPc intracelular alterando la tasa de proliferación y el grado de diferenciación de distintas células, como queratinocitos y linfocitos (O'Brien y Koo, 2006; Basavaraj y cols., 2010).

Figura 6. Fenómeno de Koebner

II) Antiinflamatorios no esteroideos

Aunque el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) no está contraindicado en pacientes psoriásicos, existen diversos casos clínicos en los que se refiere una exacerbación de la psoriasis tras la administración de indometacina y fenilbutazona. En este sentido, la inhibición de la vía de la ciclooxigenasa (COX) produciría un aumento de leucotrienos sintetizados por la 5-lipooxigenasa (5-LO), directamente relacionados con el agravamiento de la psoriasis (Basavaraj y cols., 2010). Sin embargo, las prostaglandinas (PGs) sintetizadas por la COX son mediadores inflamatorios que pueden jugar un papel importante en el desarrollo de la enfermedad. Concretamente, la prostaglandina E2 (PGE2) puede presentar

efecto antiinflamatorio en determinadas condiciones suprimiendo la producción de citocinas proinflamatorias a partir de células dendríticas (Shiraishi y cols, 2008) o inhibiendo la producción de CCL27 producida por activación de receptores prostanoides de queratinocitos psoriásicos (Kanda

y cols., 2004). Asímismo, también está implicada en la polarización de

macrófagos hacia un fenotipo antiinflamatorio conocido como M2 (Liu y

cols., 2012; Ylostalo y cols., 2012). III) Litio

El mecanismo por el cual el litio induce o exacerba la psoriasis no está claramente descrito. Sin embargo, es conocido su papel en la modulación de sistemas de mensajeros secundarios, tales como la AC y el inositol monofosfato, que participan en la homeostasis de calcio, vital en la señalización del proceso de mitosis. Asimismo, la administración crónica de litio inhibe la COX-2 y la PGE2 (Bosetti y cols., 2002; Basavaraj y cols.,

2010; Tu y Bikle, 2013).

IV) Antimaláricos

antimaláricos. Sin embargo, contrariamente al litio y a los β bloqueantes, los antimaláricos no son capaces de desencadenar la patología, únicamente pueden agravarla. El mecanismo principal por el cual son capaces de exacerbar la psoriasis se debe a la inhibición de la enzima transglutaminasa, implicada en la proliferación de los queratinocitos. Por otra parte, los antimaláricos también actúan como antagonistas de las prostaglandinas y leucotrienos, ya que inhiben la fosfolipasa A2 (PLA2)

(Kalia y Dutz, 2007; Basavaraj y cols., 2010).

V) Tetraciclinas

Estos antibióticos reducen el AMPc intracelular e interactúan con el ácido araquidónico y sus metabolitos. Además, debido a su naturaleza fotosensibilizante, los pacientes psoriásicos pueden experimentar el fenómeno de Koebner con facilidad (Basavaraj y cols., 2010).

VI) Otros

Otros fármacos como el interferón gamma (IFNγ), benzodiacepinas e inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) se relacionan también con la aparición de la patología psoriásica o el agravamiento de la misma (Kim y Del Rosso, 2010).

d) Infecciones

Numerosos estudios han demostrado la relación existente entre infecciones estreptocócicas del tracto respiratorio y la forma aguda de psoriasis en gotas. El mecanismo según el cual desencadenaría la enfermedad estriba en la liberación de IFNγ por las células T circulantes, que posteriormente migrarían a la piel produciéndose una reacción cruzada contra antígenos de queratina. Esto es debido a la homología existente entre la proteína estreptocócica M y las citoqueratinas 16 y 17 (CK16, CK17) presentes en queratinocitos hiperproliferativos (Valdimarsson y cols., 2009; Monteleone y cols., 2011; Chong y cols., 2013).

2.3. Inmunopatogénesis

La psoriasis se caracteriza por una alteración en la barrera epidérmica que puede ser la causa o la consecuencia de una respuesta inflamatoria que se prolonga más allá de la curación de heridas y fase de remodelación del tejido. Por ello, debido a las muchas semejanzas existentes entre la reepitelización y la psoriasis, muchos investigadores consideran que las lesiones psoriásicas representan un proceso de cicatrización de heridas persistente (Lai y cols., 2012; Morhenn y cols., 2013).

Es una enfermedad compleja, que requiere respuestas inmunes dinámicas de todos los tipos celulares implicados. De esta forma, es probable que durante las etapas de la enfermedad, como son la iniciación, progresión, el mantenimiento, y la remisión, se produzca un cambio en la dominancia de la respuesta inmune y del tipo celular (Bowcock y Krueger, 2005).