De existir una sospecha alta de meningitis bacteriana aguda, el primer paso en el manejo es determinar la estabilidad hemodinámica y neurológica del paciente y valorar la admisión del paciente a una Unidad de Cuidados intensivos.
Luego de la evaluación inicial se debe determinar la presencia de algún estado de inmunosupresión y/o factor de riesgo (signos de hipertensión endocraneana, déficit neurológico focal, convulsiones, enfermedad previa del sistema nervioso central, inmunosupresión y evidencia de otitis o sinusitis, etc.) que contraindique la realización de la punción lumbar inmediata, siendo necesaria en estos casos la realización de una Tomografía de cráneo previa a la realización de este procedimiento, para descartar la existencia de una lesión ocupante de espacio o una infección parameníngea. Idealmente,
de no existir contraindicación se debe realizar la punción lumbar previa al inicio de la terapia antibiótica empírica. Pero en caso de retraso de la realización de la punción lumbar, incluso de la tomografía de cráneo, la antibioticoterapia debe ser iniciada prontamente. Así mismo, dos hemocultivos deben ser tomados previos al inicio de terapia antibiótica empírica. Ésta debe iniciarse dentro de la primera hora de la sospecha clínica de meningitis bacteriana aguda conjuntamente con corticosteroides (inmediatamente antes o al mismo tiempo del antibiótico). (Ver figura 1).
Otro punto importante en el manejo inicial de los pacientes con meningitis bacteriana aguda, es determinar la presencia de factores de riesgo como edad, estado de inmunosupresión y antecedente de procedimiento neuroquirúrgico que nos permitan sospechar de agentes infecciosos probables y decidir la terapia antibiótica empírica apropiada a iniciar. Luego de aislar el agente infeccioso, la terapia antibiótica debe ser dirigida según el resultado de la prueba de susceptibilidad. (Ver tabla 2 y 3).
FIGURA 1. Algoritmos de manejo de meningitis bacteriana aguda en el adulto.
Sospecha de meningitis bacteriana aguda
Inmunosupresión, historia de enfermedad previa del SNC, convulsiones de inicio reciente, papiledema, trastorno de conciencia, paciente focalizado, demora en realizar la punción lumbar
Hemocultivos y punción lumbar STAT
Dexametasona más terapia antimicrobiana empírica Hallazgo de LCR compatibles Coloración Gram de LCR Si la coloración es negativa. Continuar terapia empírica y dexametasona Si la coloración es positiva. Empezar terapia dirigida
Dexametasona debe aplicarse 15 a 20 minutos antes de primera dosis o al mismo tiempo que el antimicrobiano. Dosis 10 mg EV cada 6 horas por 4 días
Realizar punción lumbar Tomografía de cráneo sin alteración que contraindica PL
Dexametasona más terapia antimicrobiana empírica
Hemocultivos STAT
Uso Racional de Antibióticos
TABLA 2. Recomendaciones de terapia antimicrobiana empírica para meningitis bacteriana de acuerdo a condiciones predisponentes (según la guía IDSA 2004)
* Dosis diaria (intervalo de dosis en horas)
** En lugares de alta prevalencia de Neumococo resistente a penicilina podría considerarse añadir vancomicina a dosis 30-45 mg/kg/día dividido en 2 a 8 horas.
*** Podría añadirse rifampicina 600 mg c/24 h si se usa dexametasona, sobre todo cuando se usa vancomicina
Edad Agente bacteriano Terapia antibiótica *
< 1 mes S. agalactiae, E. coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella sp.
Ampicilina (2gr c/4h) + Cefotaxima(2g c/6h) Ampicilina (2gr c/4h) + Aminoglucósido 1-23 meses Streptococcus pneumoniae, Vancomicina (15-22.5mg C/12h) +
Ceftriaxona (2gr c/12h) Vancomicina (15-22.5mg C/12h) + Cefotaxima (2gr c/8h) Neiseria meningitidis, Streptococcus agalactiae, H. influenzae, E coli. 2 a 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis Ceftriaxona (2gr c/12h)** o Cefotaxima (2gr c/ 6h) Mayor de 50 años S. pneumoniae, N.
meningitidis L. monocytogenes, B. aerobios Gram negativos
Ceftriaxona (2gr c/12h) o Cefotaxima (2gr c/ 6h) + Ampicilina 12g (2gr c/4h) Fractura de base de cráneo S. pneumoniae, H. influenzae,
Streptococcus b hemolítico Ceftriaxona (2gr c/12h) oCefotaxima (2gr c/ 6h) Trauma
penetrante
S. aureus, S. coagulasa negativo, Bacilos aerobios Gram negativos
Vancomicina (15-22,5mg C/12h) + Cefepime (2gr c/8h) Vancomicina (15-22,5mg C/12h) + Ceftazidima (2gr c/8h) Vancomicina (15-22,5mg C/12h) + Meropenem (2gr c/8h) (Pseudomona aeruginosa)
Post neurocirugía Bacilos aerobios Gram negativos (Pseudomona aeruginosa S. aureus, S. coagulasa ) Derivación de LCR S. coagulasa negativa S. aureus
Bacilos aerobios Gram negativo Vancomicina + Cefepime (2gr c/8h)*** Vancomicina + Ceftazidima (2gr c/8h) Vancomicina + Meropenem (2gr c/8h) (Pseudomona aeruginosa) Vancomicina (15-22,5mg C/12h) + Cefepime (2gr c/8h) Vancomicina (15-22,5mg C/12h) + Ceftazidima (2gr c/8h) Vancomicina (15-22,5mg C/12h) + Meropenem (2gr c/8h)
Corticoides en meningitis bacteriana aguda
En población inmunocompetente, esta estrategia terapéutica ha demostrado disminuir la incidencia de sordera en niños con meningitis por S. pneumoniae y H. influenzae. Su rol en la población adulta es controversial, pero se recomienda su uso en meningitis aguda por S.
pneumoniae sensible para reducir sordera y secuela neurológica a corto plazo. Se
desconoce el beneficio de los corticoides en meningitis aguda por S. pneumoniae resistente. No se ha demostrado su beneficio en pacientes con infección por VIH, pero las recomendaciones internacionales sugieren su uso.
TABLA 3. Recomendaciones para terapia antimicrobiana dirigida (con aislamiento del patógeno y prueba de suceptibilidad)
* Cefotaxima puede ser usado en lugar de ceftriaxona
**Considerar adicionar rifampicina. La penetración de vancomicina en el LCR puede disminuir con el uso concomitante de dexametasona, pero niveles adecuados pueden ser alcanzados con infusión continua hasta 60 mg/Kg.
***Para los primeros 7 días
Microorganismo Terapia recomendada Dosis Terapia
alternativa S. pneumoniae MIC de Penicilina <0,1 ug/mL 0,1-1,0 ug/mL > 2 ug/mL Penicilina G o ampicilina Ceftriaxona* Vancomicina+ Ceftriaxona* 4 millones cada 4 h 2gr c/ 12 h 15-22,5 mg/Kg c/12h 10 a 14 Meropenem, Moxifloxacino o Cloranfenicol MIC Ceftriaxona
MIC > 1,0 ug/mL Vancomicina+ ** Ceftriaxona* 15-22,5 mg/kg c/12h Listeria
monocytogenes
Ampicilina con o sin Gentamicina***
2gr c/ 4 h 5 a 7 Cotrimoxazol
Enterobacteriaceae Ceftriaxona*, ceftazidima, o Cefepime con o sin gentamicina
Varía 21 a 28 Ciprofloxacina, Meropenem, Cotrimoxazol
H. influenzae Ceftriaxona* 2gr c/12 h 7 a 10 Cloranfenicol y
Moxifloxacino S. aureus MSSA MRSA Oxacilina Vancomicina 7 a 10 Luego de retiro del shunt o esterilización de LCR Daptomicina o Linezolid, considerar adicionar rifampicina 2gr c/4 h 15-22,5mg/Kg c/12h
N. meningitidis Ceftriaxona* 2gr c/12h 5 a 7 Cloranfenicol,
Meropenem S. agalactiae Ampicilina + Gentamicina Usualmente en niños 14 a 21 Moxifloxacino
Vancomicina o Cefotaxima Días de
Terapia
Terapia empírica según la tinción de Gram
Si la tinción de Gram muestra:
- Diplococos Gram positivos, se debe sospechar de S. pneumoniae y tratar con ceftriaxona o cefotaxima. En aquellos lugares donde se reporte una tasa de resistencia a penicilinas mayor de 30% se debe considerar adicionar vancomicina. Si el paciente fuera alérgico a penicilina se puede utilizar vancomicina.
- Diplococo Gram negativos, se debe sospechar de N. meningitidis y tratar con penicilina G. Si el paciente fuera alérgico a la penicilina se puede utilizar cloranfenicol.
- Cocobacilo Gram positivos, se debe sospechar de L. monocytogenes y tratar con ampicilina más gentamicina. Si el paciente fuera alérgico a la penicilina se puede utilizar trimethropim-sulfametoxazol.
- Bacilos Gram negativos, se debe sospechar de Haemophilus influenzae o Enterobacterias y tratar con ceftazidima más gentamicina o también se puede considerar meropenem, ciprofloxacina, aztreonam, etc.
Si se sospecha de N. meningitis y H. influenzae, estos casos deben ser notificados a la Oficina de Epidemiologia de su centro de atención y se debe iniciar profilaxis a los contactos cercanos (personas que atendieron al paciente y/o tuvieron contacto con secreciones nasofaríngeas). Se recomienda iniciar rifampicina (600 mg cada 12 horas por 2 días para N. meningitidis y 600 mg cada día por 4 días para H. influenzae), ciprofloxacino (500 mg dosis única) o ceftriaxona (500 mg dosis única)