La pancreatitis es una enfermedad de presentación y severidad muy variable. La severidad dictamina su tratamiento y pronóstico, por lo que resulta clínicamente útil clasi- ficarla en diversos tipos, según su presentación. Normalmente presenta tres variaciones clí- nicas: pancreatitis edematosa leve, recaída aguda de pancreatitis crónica y hemorrágica aguda, grave o pancreatitis progresivamente necrotizante. El diagnóstico y clasificación de su gravedad se realiza habitualmente mediante las escalas de Ramson y APACHE II, así como mediante TAC abdominal según la escala de Baltazar.
La inmensa mayoría de pacientes presentan un edema leve autolimitado que se resuelve rápidamente con algunos días de tratamiento conservador. Estos pacientes están capacitados para comer en unos 3-5 días con pocos requerimientos de soporte nutricio- nal vigoroso.
Los que presentan una recaída de pancreatitis crónica, particularmente los relacio- nados con la ingesta de alcohol, pueden presentar malnutrición al ingreso en el hospital, así como insuficiencia exocrina o endocrina con las consiguientes malabsorción, esteatorrea, diabetes y deficiencias vitamínicas y minerales. Los episodios de pancreatitis crónica recu- rrente normalmente responden pronto al tratamiento conservador requiriendo menos de una semana de hospitalización. Los efectos acumulativos de repetidos ataques de pancre- atitis en ocasiones provocan un estado de malnutrición aguda o crónica que requiere soporte nutricional artificial. En estas ocasiones, la administración precoz de nutrición intra- venosa durante periodos cortos tiene efecto clínico beneficioso.
Un 5-15% de pancreatitis desarrollan un proceso necrotizante moderado o seve- ro que puede dar lugar a complicaciones locales y sistémicas que comprometen la vida. Estas formas a veces se complican con sepsis intraabdominal. Pueden necesitar soporte médico intensivo durante semanas, requiriendo una o más intervenciones quirúrgicas. La pancreatitis severa necrotizante tiene una mortalidad entre 5-20%. A diferencia de los pacientes con edema leve autolimitado o reactivación de pancreatitis crónica, éstos son altamente catabólicos y están predispuestos a la malnutrición. Presentan dolor severo pos- tpandrial, nauseas, vómitos, estasis gástrico, e ileo duodenal, todo lo cual excluye la ingesta oral, gástrica o duodenal. El soporte nutricional intensivo en estos pacientes influye signifi- cativamente en su evolución.
CAMBIOS METABÓLICOS EN PACIENTES CON PANCREATITIS
Los pacientes con pancreatitis aguda severa presentan un estado hiperdinámico catabólico que es similar al estado metabólico, cardiovascular y hemodinámico observado en pacientes con estrés, cirugía mayor y sepsis (Tabla XLI). Estos cambios fisiológicos son desencadenados y mantenidos por la necrosis e isquemia tisular así como por la presen- cia de bacterias.
1. Necesidades calóricas. El estado hipermetabólico puede aumentar considera- blemente los requerimientos energéticos. Las necesidades calóricas varían y están deter- minadas por la severidad de la enfermedad, la presencia de infección y la edad, altura, peso y temperatura del paciente.
Diversos estudios muestran que las necesidades nutricionales pueden no ser esti- madas correctamente con las modificaciones de la formula de Harris-Benedict y sugieren que estos enfermos deberían tener sus necesidades calóricas calculadas por calorimetría indirecta. Una razón importante para estimar exactamente el gasto energético total es evi- tar la administración de calorías en exceso, ya que la sobrealimentación tiene consecuen- cias deletéreas en los pacientes críticamente enfermos.
Cambios hormonales:
Çinsulina y glucagón,Èrelación glucagón/insulina
Çcatecolaminas Cambios en sustratos:
ÇGlucosa, urea y triglicéridos
ÇAminoácidos aromáticos
ÈAminoácidos totales, de cadena ramificada y glutamina
ÈAminoácidos neoglucogenéticos: alanina, treonina y serina
ÈOxidación glucosa,Çlipolisis periférica Utilización energética: P. leve: ÇGasto energético ÇConsumo oxígeno P. severa: ÇShunt arteriovenoso ÈConsumo oxígeno ÈUtilización energía
Cambios músculo esquelético:
ÈAminoácidos libres totales, glutamina y aminoácidos cadena ramificada
ÇContenido de agua y grasa
TABLA XLI: CAMBIOS METABÓLICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA
2. Metabolismo de proteínas y aminoácidos. Existe una deplección de aminoáci- dos y un aumento de la ureagénesis y de la excreción de nitrógeno, que puede alcanzar 20-30 g/día. Esto es debido a la presencia de una proteolisis acelerada del músculo esque- lético y de la consiguiente liberación de AA. El pool total libre de AA disminuye al 40% de lo normal y la glutamina intracelular del músculo esquelético desciende hasta un 15% por debajo de lo normal. Simultáneamente, aumenta la concentración de AA aromáticos feni- lalanina, tirosina, triptófano y metionina.
Los cambios específicos del metabolismo de los AA en estos pacientes sugieren que la administración de soluciones ricas en AARR o en glutamina puede ser clínicamen- te beneficioso en los pacientes con formas severas de pancreatitis. La administración intra- venosa de dipéptidos de glutamina atenúa el decremento en los niveles intracelulares de glutamina del músculo esquelético, así como la reducción de las concentraciones plasmá- ticas de glutamina. No existen estudios clínicos sin embargo, que demuestren un claro beneficio clínico por la administración tanto de glutamina como de AARR.
3. Metabolismo de los hidratos de carbono. El aumento del cortisol plasmático cir- culante y los niveles de catecolaminas, junto a cierta resistencia periférica a la insulina, dis- minución de la relación plasmática glucagón-insulina y la disminución del aclaramiento de
la glucosa da lugar a hiperglucemia en estos pacientes, que normalmente requieren suple- mentos de insulina.
La capacidad máxima endógena para oxidar la glucosa es de 5 mg/kg/min en huma- nos. En pacientes gravemente enfermos con pancreatitis, el aclaramiento y oxidación de la glucosa puede estar disminuido. Si se administra glucosa intravenosa en cantidades que excedan la capacidad de oxidación se desarrolla esteatosis hepática, de lo que se deduce que no debería administrarse en forma de glucosa mas del 60% de las necesidades caló- ricas totales del paciente. En un hombre de 70 Kg con un gasto energético basal de 2500 Kcal/día, esto podría equipararse con una infusión de glucosa a una frecuencia menor de 3 mg/Kg/min.
4. Metabolismo de las grasas. El uso de emulsiones lipídicas en estos pacientes con- tinúa siendo controvertido, por la asociación etiológica entre hiperlipemia y pancreatitis. Si los niveles de triglicéridos (TGC) están elevados, no deberían administrarse lípidos hasta que los niveles retornen a la normalidad. Ciertos pacientes pueden presentar un desorden lipídico previo desconocido, o una capacidad deteriorada para metabolizar lípidos, por lo que es importante monitorizar los niveles lipídicos tanto antes como después de la infu- sión para comprobar la adecuada capacidad de aclaramiento. Si los niveles séricos de TGC son normales, se debería administrar una dosis de test de 100 ml de solución lipídica al 20%. Si esta dosis test es bien tolerada, pueden ser administradas como grasas hasta un 30% de las calorías no proteicas, evaluando semanalmente los niveles de TGC séricos.
Existen numerosos razones fisiológicas que apoyan su uso. En primer lugar, el meta- bolismo alterado del páncreas esta caracterizado por una capacidad disminuida de oxidar glucosa, con resistencia periférica a la insulina e hiperglucemia. Si administramos solo glu- cosa como único origen de calorías no proteicas se aumenta el riesgo de hiperglucemia y esteatosis hepática, mientras que la adición de grasas disminuye este riesgo. Además, la adi- ción de lípidos intravenosos a la solución glucosada mejora el balance nitrogenado en pacientes con NP, incluyendo los pacientes con pancreatitis aguda. Por último, los pacien- tes con pancreatitis tienen un cociente respiratorio entre 0´76 y 0´91, demostrando una utilización mixta de energía.
5. Electrolitos, minerales y vitaminas. Los pacientes con pancreatitis aguda severa presentan precozmente un secuestro significativo de fluidos y requieren una reposición agresiva de fluidos y electrolitos, lo que puede retrasar el inicio de la nutrición artificial hasta conseguir estabilizar el medio metabólico del paciente. No obstante, no hay razón para no haberla iniciado en las primeras 24-36 horas de enfermedad. Habitualmente se requiere una línea venosa adicional para el aporte de líquidos, electrolitos y drogas, que deben ser administrados independientemente del soporte nutricional. Si se requiere suplemento de insulina, también debería ser administrada por una línea venosa distinta. Cuando la fase de resucitación inicial se completa y el estado metabólico del paciente es más estable, entonces los requerimientos de insulina diarios y el mantenimiento o reem- plazamiento de fluidos y electrolitos puede ser administrado a través de la propia mezcla de nutrición parenteral.
La hipocalcemia es la alteración más común y puede requerir suplemento intrave- noso. Los pacientes alcohólicos son particularmente susceptibles de presentar deplección de depósitos totales de zinc corporal y de niveles de magnesio. La repleción de estos depósitos y otros micronutrientes pueden ser administrados diariamente con la NA.
Todos los pacientes deben recibir las necesidades diarias recomendadas de vitaminas. Los alcohólicos, además, suplementos de tiamina y folatos al inicio del soporte nutricional.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
La mayoría de los estudios sugieren que la NP no estimula, o lo hace mínimamen- te, la secreción pancreática. Los lípidos intravenosos son usualmente bien tolerados, aun- que como ya se ha comentado, debe vigilarse la aparición de hipertrigliceridemia.
Existen datos controvertidos respecto del efecto de la alimentación enteral sobre la secreción pancreática. En algunos estudios, la alimentación yeyunal con formulas ele- mentales u oligopeptídicas bajas en grasa no evidencian un aumento de la estimulación de la secreción pancreática mientras que en otros sí que se ha constatado un aumento de dicha secreción. En cualquier caso, sí que existe consenso en que la nutrición enteral, en la pancreatitis grave debe realizarse a nivel yeyunal y nunca en estómago o duodeno.
1. Pancreatitis leve o moderada. El primer paso para valorar la necesidad de sopor- te nutricional artificial, debería estar basado en el estado nutricional del paciente. Los pacientes con malnutrición (a menudo con antecedentes de alcoholismo crónico y pan- creatitis crónica) deberían recibir NA desde el ingreso en el hospital. En ausencia de mal- nutrición basal, los pacientes con pancreatitis leve (<2 criterios de Ranson o APACHE II <10) no deberían recibir alimentación oral y ser tratados conservadoramente con fluidos, electrolitos y analgesia mientras se investiga la causa de la pancreatitis y se resuelve. Ocasionalmente, si mantienen buen peristaltismo, el ayuno se limita a 24-48 h. Cuando los síntomas gastrointestinales y el dolor abdominal se resuelven pueden ser alimentados vía oral con una dieta baja en grasas. La experiencia muestra que son capaces de tolerar una dieta oral completa a los 7 días de admisión en el hospital. Si el dolor abdominal, las nau- seas y vómitos son persistentes o la amilasemia se mantiene elevada 5 días, se debe iniciar una NA porque el tiempo de resolución de la enfermedad subyacente es menos predeci- ble y el riesgo de desarrollar malnutrición aumenta diariamente.
No hay evidencia de que la nutrición enteral agresiva o el tratamiento con NP cam- bie el curso natural de la enfermedad en este tipo de pacientes. De hecho los pacientes que reciben NP tienen altos requerimientos de insulina y alta incidencia de infecciones relacionadas con catéter. Recientemente McClave y cols. demuestran que la nutrición en yeyuno con una fórmula hidrolizada oligomérica es bien tolerada y de menor coste que la NP. No obstante solo 82% de pacientes que recibieron NE en dicho estudio alcanzaron sus requerimientos calóricos, comparado con un 96% de pacientes que recibieron NP. La evolución clínica fue similar en ambos grupos.
2. Pancreatitis grave. Los pacientes que ingresan en un hospital con este subtipo de pancreatitis (Ranson > 2 o APACHE II ≥ 10) deberían recibir una inmediata y vigorosa
resucitación en un Servicio Hospitalario adecuado a estas características y se les debe rea- lizar una Eco y/o TAC abdominal urgente para diagnosticar la severidad de la enfermedad. Tienen alta probabilidad de sufrir un prolongado ileo gástrico y duodenal, así como riesgo de desarrollar necrosis retroperitoneal, sepsis y necesidad de una o más intervenciones quirúrgicas. Deben recibir soporte nutricional artificial precoz, en las primeras 48 horas.
Debe realizarse un estudio lipídico al ingreso para valorar el porcentaje energético en forma de grasa recomendable. Los requerimientos totales energéticos diarios pueden ser estimados inicialmente con la ecuación de Harris-Benedict con la corrección para estrés (Tabla XLII). Las calorías totales no proteicas, estimadas por calorimetría indirecta, normal- mente oscilan entre 1800-2400 kcal/día. La relación calorías/nitrógeno debería ser aproxi- madamente 100:1, y las proteínas totales entre 1.8 y 2´3 g/kg/dia. Los niveles de glucosa sérica deben ser estrechamente monitorizados en particular si comenzamos la NP con una infusión periférica de insulina para mantener niveles de glucosa menores de 200 mg/dl.
Energía estimada por:
1. Ecuación de Harris-Benedict x factor de estrés (1.3-1.5) 2. Calorimetría indirecta
Fracción de calorías totales diarias:
Glucosa: 50-60% o 2.5-3 mg/kg/min. Proteínas: 15-20% o 1.8-2´3 g/kg/día Lípidos: 20-30%
Calorías no proteicas/g de nitrógeno: 100/1
TABLA XLII: REQUERIMIENTOS ENERGÉTICOS EN PANCREATITIS GRAVE
La calorimetría indirecta, cuando se dispone de los medios adecuados, debe usar- se cuando se quiere conocer con exactitud las necesidades calóricas del paciente para evi- tar la sobre e infra-alimentación. Los triglicéridos séricos deben conocerse en todos los pacientes antes de administrar lípidos intravenosos. Si los niveles son normales, los lípidos se añaden a la NP para suplir entre 20-30% del total de calorías no proteicas. Los lípidos totales no deben exceder 1´5 g/kg/día. Los pacientes con hipertrigliceridemia no deberían recibir lípidos hasta que su perfil lipídico plasmático se normalice, o de forma excepcional no más de 0.5 g/kg/día.
Hay que considerar el sondaje para alimentación transpilórica yeyunal en todos los pacientes pasadas las primeras 24-36 horas. Si se realiza una intervención quirúrgica, con- viene valorar la implantación de catéter de yeyunostomía si el paciente requiere NE pos- toperatoria. La NP puede ser disminuida mientras la NE se tolera de forma paulatina.
Aproximadamente un 10-20% de pacientes con pancreatitis tienen enfermedad severa y alto riesgo de complicaciones médicas. Estos pacientes pueden tener aumentados los requerimientos nutricionales por aumento del gasto energético y las necesidades pro- teicas. El balance nitrogenado negativo se asocia con evolución clínica adversa.
La NP no esta exenta de complicaciones. La práctica diaria más extendida consis- te en alimentar a estos pacientes parenteralmente, pero la ruta enteral, cuando la dieta es administrada en yeyuno, debe ser considerada siempre como una alternativa o méto- do suplementario de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis ya que posee
menos riesgos, es menos invasiva y más barata, proporciona mayor confort, menos cui- dados de enfermería y puede conservar la función e integridad de la barrera gastroin- testinal. Además, no existe evidencia concluyente en la literatura que demuestre que la NE yeyunal en pacientes con pancreatitis severa sea perjudicial o peligrosa.. Debe ser baja en grasa, moderadamente alta en carbohidratos y alta en osmolaridad para reducir la secreción exocrina pancreática, recomendándose las dietas oligopeptídicas. Recien- temente Kalfarentzos y cols., en un estudio aleatorizado y prospectivo comparando NP versus NE, objetiva un menor número de complicaciones infecciosas, menor tasa de infecciones por paciente y menor costo en los pacientes nutridos vía yeyunal respecto de los nutridos vía parenteral.
La decisión de usar NE frente a NP debería tomarse considerando no solo la efec- tividad de ambos métodos, sino también los costos, riesgos, y el confort del paciente. Los bajos costos y evitar las complicaciones de la línea central debería hacer que el uso de la NE fuera el método preferible de soporte nutricional en pacientes con pancreatitis. Además, actualmente existen sondas de nutrición de doble luz que permiten nutrir distal- mente, a nivel de yeyuno, y mantener una aspiración de descarga gástrica continua de forma simultánea (ver Figura 19).
TRATAMIENTO NUTRICIONAL DE LAS COMPLICACIONES
1. Fístula. Los pacientes con pancreatitis aguda severa necrotizante pueden des- arrollar tanto fístulas enterocutáneas como pancreaticocutáneas. El uso racional de la NP en estos pacientes está basado en el hecho de que causa menos secreción pancreática que la NE, en parte por un efecto inhibitorio con la infusión de glucosa hipertónica. En gene- ral, pueden utilizarse lípidos intravenosos. Se ha constatado que combinando NP y soma- tostatina se acelera la curación de la fístula más que con NP solo.
2. Ascitis. Provocada por la ruptura espontánea de un pseudoquiste pancreático, puede dar lugar a ascitis masiva con un escape ductal interno pancreático. Tratamiento similar a la fístula.
3. Pseudoquiste. Si el desarrollo del pseudoquiste es dependiente de la acumula- ción de secreción exocrina pancreática fuera de sistema ductal pancreático, la NP teórica- mente disminuye su evolución por inhibición de dicha secreción, aunque igual resultado podría obtenerse con nutrición yeyunal. No existen estudios clínicos que demuestren que la administración de NP en pacientes con pancreatitis disminuya el desarrollo posterior de pseudoquistes.
En algunos casos, cuando el pseudoquiste es drenado externamente por catéter percutaneo se crea una fístula pancreática. En este sentido, el uso de NP con o sin soma- tostatina debería tener el mismo efecto beneficioso descrito en la curación de fístulas.
4. Abceso. Si el abceso está localizado, puede ser drenado percutáneamente con seguimiento mediante Ecografía o TAC. La localización anatómica del abceso a menudo causa un ileo localizado en colon, estómago o duodeno provocando nauseas y vómitos. En
estos casos, el soporte nutricional puede ser la NP hasta que el abceso sea drenado y/o retorne la función gastrointestinal. No existen datos clínicos publicados sobre la capacidad de la NA para disminuir la incidencia de infección pancreática o retroperitoneal tras epi- sodios severos de pancreatitis.
9. ENFERMEDADES CONSUNTIVAS