Conclusion 119 

El sistema estomatognático está compuesto por huesos, dientes, músculos y nervios, por ambas articulaciones temporomandibulares y por todo un sistema de vasos, glándulas y anexos imprescindibles para su función.57

Es un sistema íntimo, estrecho y mutuamente relacionado de cuya interacción, sincronía y armoniosa correlación depende la capacidad funcional y salud de las actividades funcionales de la masticación, habla, deglución, respiración y expresión facial. Para su mejor comprensión se divide en Sistema neuromuscular, articulación temporomandibular y sistema osteodentario. (Figura 23).

Figura 23. Sistema Estomatognático.

57_{Okeson Jeffrey P. Oclusión y Afecciones Temporo-Mandibulares. 3 ed. Madrid: Mosby, 1995.}

Existen numerosos factores que conspiran contra el buen desenvolvimiento de este sistema, como son las avulciones, las restauraciones conservadoras o protésicas, así como los tratamientos de ortodoncia, que tienen por corolario la supresión de contactos oclusales existentes o la creación de nuevos contactos58_{, los cuales pueden provocar cambios posicionales que a su} vez provocan posiciones anormales de los cóndilos, ya que la mandíbula se mueve como un todo, dando lugar a choques traumáticos en las articulaciones temporomandibulares.

Estas pueden desencadenar por diversos mecanismos de alteración en los elementos de la articulación o de cualquier parte del sistema, de forma tal que pueden ser la causa de gran parte de las trastornos temporomandibulares.59

(Figura 24).

Figura 24. Trastorno Temporomandibular.

58_{Abjean J, Korbendu JM. Oclusión. Aspectos clínicos. Indicaciones terapéuticas. La Habana:}

Editorial Científico Técnica, 1984

59_{Witter DJ, Creugers NH, de Haan AF. Oclusal stability in shortened dental arches. J Dent Res}

Los criterios más actuales dejan definido el término de trastornos temporomandibulares como el conjunto de signos y síntomas resultantes de las alteraciones cuantitativas y cualitativas de la función de los componentes del aparato masticatorio que por lo general, están asociados a la psiquis del paciente.

Su etiología es de naturaleza multifactorial, por lo que resulta difícil de establecer. Puede estar dada por factores psicológicos, estructurales y funcionales así como por factores hereditarios, lesión previa o inadecuada restauración de la oclusión, por lo que se hace necesario evaluar en su conjunto los sistemas: neuromuscular, articular, oclusal y las posibles alteraciones al movimiento, así como ciertos factores psicológicos para obtener un diagnóstico correcto. La gran variedad de signos y síntomas presentes en los trastornos temporomandibulares genera principios de tratamiento multimodales para dar solución al problema.60

60 _{. Ramer E. Controversias sobre el padecimiento articular temporomandibular. Clin Odont}

Norteam 1990; 1(1):122. // Pinheiro A. La terapia con láser a bajo nivel para trastornos en la región maxilofacial. Rev Medicina y Cirugía del Láser Clínico 1998;6(3): 223-226.

Los tratamientos de los trastornos temporomandibulares pueden clasificarse de dos tipos: definitivos y de apoyo61_{. El definitivo hace referencia a} eliminar o controlar el factor etiológico que ha creado el trastorno.

Tal como ha sido señalado, un gran número de tratamientos de apoyo están encaminados al alivio del dolor, como es el caso de los fármacos analgésicos y antinflamatorios no esteroideos, el empleo de infiltraciones anestésicas, de férulas oclusales, ejercicios activos y pasivos, terapia física, entre las que se incluyen los tratamientos conocidos como medicina alternativa, tales como, el ultrasonido, la acupuntura, las corrientes galvánicas, diadinámicas, la láserterapia y magnetoterapia entre otros, demostrando que sus efectos biológicos terapéuticos, su carácter analgésico antinflamatorio, antiedematoso, aumento de la circulación y regeneración tisular los convierte en medios disponibles en la medicina para combatir diferentes enfermedades con resultados favorables.62

Atendiendo a las circunstancias que quedan apuntadas, es reconocido por muchos autores la gran variedad de síntomas y signos que presentan los trastornos temporomandibulares, resultando así que los fundamentales son: el dolor en los músculos del cuello y al masticar, el dolor en la zona articular y al ocluir, las cefaleas irradiadas a diferentes zonas del macizo cráneo facial, limitación en los movimientos mandibulares y los ruidos articulares.

61_{Bujaldin JM, Rodríguez R, Bujaldin AL. Etiología de los trastornos temporomandibulares (Ira}

parte): La oclusión. Av odontoestomat 2000; 16(4):515-525

62_{Carlsson GE. Epidemiologpia y Tratamiento Necesario para el Desorden Temporomandibular.}

Sin embargo, es de señalar que no existe consenso acerca de cuál de estos síntomas y signos se presentan con mayor frecuencia. De acuerdo al criterio de numerosos autores, se plantea que las disfunciones de la articulación temporomandibular son las causas más comunes de dolor facial después del dolor dental63 _{y que puede afectar hasta un 15% de la población general.}64

La mayoría de los estudios realizados también evidencian que las mujeres acuden a solicitar tratamiento para esta patología con una frecuencia 4 veces mayor que los hombres y en la mayor parte de los casos se produce en las edades comprendidas entre los 15 y los 40 años de edad.

Al parecer, la condición estrogénica de las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más afectados, aunque deben darse otros factores de oclusión y parafunción mandibular, para el desencadenamiento de los signos y síntomas.65

El estudio del papel de la oclusión en los disturbios funcionales del Sistema Masticatorio comenzó desde principios del siglo pasado. Costen en 1934 afirmó que la desarmonía oclusal era la principal causa de los problemas de la articulación temporomandibular. En 1956 Schwartz afirmó que la desarmonía oclusal provocaba disfunción muscular en muchos pacientes y esta era responsable del dolor y del daño de la Articulación Temporomandibular.

63_{Irving J. Wood GD, Hackett AF. ¿El dolor del trastorno Temporomandibular afecta a la}

ingesta dietética?. Dent Update 1999; 26(9): 405-7.

64_{Peñarrocha Diago M, Bagan Sebastian JV, Oltra Moscardo María J. Diagnósico diferencial:}

Dolor orofacial. Rev Act Odontoestomatol Esp 1994; 54(434): 37-52.

65_{Philips JM, Gatchel RI, Wesley AL, Ellis E. Las implicaciones clínicas del sexo en el trastorno}

El estudio de la oclusión como ciencia tuvo su iniciador en Alfred Gysi quien provocó una revolución de los parámetros del manejo de la oclusión, dado el diseño de los diferentes aparatos articulados, con la creación e introducción de su articulador, para permitir una mejor rehabilitación del paciente. La oclusión dental tiene una enorme influencia en la odontología clínica.

A pesar de numerosas controversias en relación con las teorías de oclusión, los conceptos y las técnicas, todos los estomatólogos realizan intervenciones diagnósticas y terapéuticas que repercuten en la oclusión de los pacientes.66

Muchos autores consideran a las desarmonías oclusales como un factor importante en la etiología de los padecimientos de las articulaciones temporomandibulares.

Para reafirmar esto se basan en dos hechos:

1. Que muchos pacientes con disfunción reportan desarmonías oclusales. 2. Que el tratamiento de las desarmonías oclusales en la mayoría de estos

pacientes resuelven o alivian los problemas de los trastornos temporomandibulares.

En el concepto de oclusión también se tiene en cuenta el alineamiento de los dientes en su arco con sus numerosos puntos de contactos

66_{Wennerberg A, Carlsson GE ,Jemt T. Influencia de los factores oclusales sobre el resultado}

del tratamiento: estudio de 109 pacientes consecutivos con prótesis fijas implanto soportadas inferiores opuestas a dentaduras completas superiores. Rev Intern Pròtesis Estomat 2002; 4(4): 288-293.

interproximales e interoclusales y las relaciones de los mismos con otras estructuras no dentarias del aparato masticatorio (lengua, labios y carrillos).

(Figura 25) Todos estos elementos conjugados son los que determinan un definido patrón oclusivo en todo momento, deduciéndose que el fenómeno de la oclusión no es estático sino eminentemente dinámico.67

Figura 25. Aparato Masticatorio.

El dominio por parte del estomatólogo de la morfología dentaria y en especial de la morfología oclusal, el sistema de cúspides, fosas, rebordes, vertientes y otras formaciones que lo constituyen respecto a sus relaciones con la morfología oclusal de los dientes del arco opuesto, es fundamental al producirse la posición de oclusión céntrica y las relaciones durante los movimientos excéntricos, en las diferentes funciones que realiza el hombre.

67_{Carbó Ayala JE. Anatomía Dental y de la oclusión. C. Habana: Editorial Pueblo y Educación,}

Estas relaciones oclusales funcionan armoniosamente con las articulaciones temporomandibulares. Los conceptos de cúspides de soporte, parada céntrica y estabilidad de oclusión dentaria, adquieren un relieve de gran importancia. Muchos autores definen el concepto de pauta o función masticatoria, y la catalogan en tres grandes grupos que son:

a) La guiada por el canino o mutuamente protegida u orgánica. b) La balanceada unilateralmente o función en grupo.

c) La balanceada bilateralmente.

También es importante señalar que los arcos dentarios son curvos en todo sentido acorde con la posición, disposición y alineamiento de cada diente, lo cual permite su función biológica. Podemos destacar tres curvas:

a) Vista oclusal: de forma general de U, es la curva horizontal.

b) Vista lateral: debido a la elevación de los molares, se forma la curva anteroposterior o de compensación o de Balkwill-Spee.

c) Vista frontal: los dientes están inclinados teniendo sus ejes mayores convergentes, dando lugar a la curva frontal o de Wilson.

La oclusión funcional se refiere al estado de función armónica que se logra ya sea mediante el ajuste oclusal o el diseño correcto de las restauraciones múltiples o individuales o bien por medio de ambas, ajustes y restauraciones.

Atendiendo a las características de estas patologías y para lograr el estado de oclusión funcional, muchos investigadores proponen eliminar los obstáculos, adaptando el relieve oclusal a las exigencias funcionales de la articulación temporomandibular y sistema neuromuscular.

Estas modificaciones se alcanzan mediante la eliminación de tejido dentario o desgaste selectivo, la reconstrucción del diente por medios protésicos y cambiando la posición por medios ortodóncicos.68_{(Figura 26)}

Figura 26. Modificación oclusal.

68 _{Abjean J, Korbendu JM. Oclusión. Aspectos clínicos. Indicaciones terapéuticas. La Habana:} Editorial Científico Técnica, 1984.

En la construcción o reconstrucción de cualquier superficie oclusal es importante establecer una relación satisfactoria de las elevaciones y depresiones de cada diente con los otros en función.69

Uno de los errores más comunes es sobretallar las restauraciones eliminando el punto de mantenimiento en céntrica, ocasionando interferencias a las excursiones laterales. Otro error común es olvidar chequear el cierre retrusivo de relación céntrica a oclusión céntrica o reproducir contactos en el lado de balance o en protrusión.

Es importante examinar los contactos oclusales en los movimientos retrusivos, protrusivos y de lateralidad, pues su alteración es a menudo origen del síndrome de dolor disfunción del aparato masticatorio.70

A través de las observaciones de la oclusión funcional normal, se derivaron los conceptos actuales de ajuste oclusal. JF Pichard explica que la relación de contacto de los dientes en las diversas posiciones y el estado emocional del paciente y su capacidad de acomodarse a la disposición oclusal, constituyen las bases etiológicas para las perturbaciones oclusales.

La mayoría de los autores están de acuerdo en que los trastornos funcionales del sistema estomatognático tienen una etiología multifactorial, pero

69 _{Kan J, Tallentes RH, Katzerberg RW, Moss ME, Murphy WC. Asociación entre dientes, las} variables oclusales y los trastornos de la articulación temporomandibular intraarticulares : horizontal y superposición vertical. J Prosthet Dent 1998; 79 (6): 658-62.

70_{Abjean J, Korbendu JM. Oclusión. Aspectos clínicos. Indicaciones terapéuticas. La Habana:}

concluyen en que se deben considerar dos factores etiológicos principales: el factor oclusal y el factor psicológico o emocional.

Diferentes investigadores sustentan el papel de las desarmonías oclusales en la patogénesis de estos trastornos, basados en investigaciones realizadas, en las cuales se ha demostrado el alivio que experimentan estos pacientes después de un tratamiento encaminado a equilibrar la oclusión con el empleo de placas reposicionadoras de la mandíbula y ajuste de la oclusión mediante tallado selectivo.71

Argumentos en contra del factor oclusal como uno de los factores en la etiología de la disfunción temporomandibular, han sido reportados por distintos autores. Estudios de Posselts (1917), Solberg (1912) y de Green y Marbach (1932) -citados por Aversoles y Machado- han comparado los parámetros oclusales entre pacientes y sujetos asintomáticos. Estos estudios no han podido revelar ninguna diferencia significativa entre estos grupos en cuanto a la clasificación de Angle de la oclusión, la prevalencia de la discrepancia entre relación céntrica y oclusión céntrica, ni entre la prevalencia de las interferencias en el lado de balance.

Por otra parte se plantea que los tratamientos oclusales deben realizarse cuando se comprueban signos patológicos a nivel de uno o más componentes del Sistema Masticatorio: diente, parodonto, músculo y articulación temporomandibular. 72

71 _{. Ramfford SP, Ash MN. Oclusión. 2 ed. Ciudad México: Editorial Interamericana, 1972.} 72_{Okeson Jeffrey P. Oclusión y Afecciones Temporo-Mandibulares. 3 ed. Madrid: Mosby, 1995.}

El desgaste selectivo ha sido reconocido por evidencias científicas como efectivo para manejar los trastornos relacionados con la oclusión.

Ramfford reportó en 1961 que el dolor en la región de la articulación temporomandibular asociado al bruxismo y mialgias, fue completamente eliminado en todos los sujetos después de dos ajustes oclusales.

En 1983 Magnusson y colaboradores mostraron, que de los nueve sujetos que tenían signos moderados de disfunción e interferencias oclusales, en los que se hicieron ajustes de la oclusión, se obtuvo disminución de la severidad de los signos y síntomas de dolor y disfunción.

Hellsing, en sus estudios, comprobó una definitiva mejoría en los signos y síntomas de disfunción temporomandibular mediante el ajuste oclusal. A las interferencias oclusales se les considera como la principal causa a la hiperactividad que provoca la disfunción muscular.

Para el estudio de la oclusión fuera de la boca del paciente, es necesario un dispositivo que simule los movimientos mandibulares: el articulador, así como los registros clínicos intraorales y traslado al mismo mediante el arco facial. Los modelos de estudio montados en el articulador, deben reproducir la misma oclusión que los dientes en la boca.

La exactitud del articulador elegido depende no sólo de la capacidad de ajuste del mismo, sino de los métodos usados para registrar las posiciones

céntricas y excéntricas o los movimientos mandibulares reales que se deben duplicar. Si tales movimientos o posiciones no pueden o no se registran con precisión, entonces todo lo demás debe depender de términos medios.

Con los modelos de estudio montados en el articulador se facilita hacer el diagnóstico y planear el tratamiento con mayor seguridad, visualizando las discrepancias oclusales, determinando si sólo es necesario el desgaste selectivo o si son necesarios otros métodos terapéuticos. El análisis final del diagnóstico de la función de la oclusión se debe hacer siempre en la boca del paciente. Por la gran variedad de signos y síntomas se generan tratamientos multimodales para la atención de los síntomas asociados a los trastornos temporomandibulares, tratamientos de apoyo para la solución definitiva del problema que reducen la tensión psíquica y alivian el dolor, logrando relajación muscular.

2.5. ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN.

2.5.1. ANTECEDENTES INTERNACIONALES.

 Paola Andrea Barreto Vega y Silvia Karolina Niño, en su estudio: “Caracterización Epidemiológica de los Casos de Síndrome de Túnel del Carpo Calificados como Profesionales por la Junta Regional de Calificación de invalidez de Bogota – Cundinamarca” desde el 1 de Enero al 31 de Diciembre del 2008. Se encontró que existen variables que se relacionan entre sí en el STC profesional, como el sexo (mayor frecuencia en la población femenina) y el posible agente etiológico, es

importante destacar que en la población masculina realizar movimientos de alta fuerza y alta repetitividad resulta ser el agente etiológico más importante. Se logró evidenciar que se está comenzando a presentar antes del primer año de actividad y en su gran mayoría después de los 3 años de comenzar a realizar la labor.

 Michelin, CF; Louriro, CA. En su “Estudio epidemiológico de los disturbios musculoesqueletales y ergonómicos en cirujanos-dentistas” del año 2000, evaluaron el perfil epidemiológico de los disturbios oteomusculares relacionados al trabajo, teniendo como causa, condiciones ergonómicamente incorrectas de trabajo, asociadas al estrés, e cirujanos- dentistas del cuerpo docente de la Facultad de Odontología de Universidad de Passo Fundo, 36 profesionales aceptaron responder un cuestionario especialmente elaborado y validado anteriormente por un estudio piloto. Los resultados revelaron alta prevalencia de disturbios osteomusculares y una estrecha relación entre los disturbios que sufren los profesionales y su rutina de actividades, dentro de estos identificaron una alta prevalencia de STC.

2.5.2. ANTECEDENTES NACIONALES.

 Portillo R, Salazar M, Huertas MA, en su estudio “Síndrome del túnel del carpo: Correlación clínica y neurofisiología” del 2004, investigó las características clínicas y neurofisiológicas del STC. Realizaron una correlación clínico-electrofisiológica de 381 manos en 308 pacientes del

servicio de Neurofisiología del H.N. Guillermo Almenara Irigoyen Lima- Perú (electromiografía del abductor corto del pulgar, velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva del nervio mediano, y a velocidad a nivel del carpo), durante 4 años.El 81% de los casos tenía entre 30 y 60 años, el sexo femenino tuvo un discreto predominio (53%); la ocupación manual predominó en 50%, pues la lesión derecha predominó (85%).

 Andrea Estela Bernuy Torres, en su estudio “Sintomatología del síndrome del túnel carpal en Odontólogos” concluyó que existe en su población estudiada, una considerable frecuencia de síntomas consistente con STC probable/clásico (15.3%) y síntomas comaptibles con STC posible (14.2%). Teniendo entre ambas categorías (29.5%) una frecuencia importante de odontólogos que presentan síntomas relacionados al STC. Los odontólogos categorizados en el grupo de sintomatología de improbable STC representa una mayoría, siendo el 70.5% de la población. La frecuencia de factores de STC evaluados en este estudio como género, edad, años de ejercicio y horas al día de trabajo se encontraron en coincidencia con la frecuencia de sintomatología probable/clásica o posible de STC en la población, tal que ésta fue predominante en mujeres, mayores de 40 años, con más de 20 años de ejercicio odontológico y más de 10 horas al día de trabajo clínico. Los odontólogos de especialidad predominante en operatoria, rehabilitación oral y endodoncia presentaron mayor frecuencia en los odontólogos con síntomas relacionados al STC (probable o posible).

CAPÍTULO III

HIPÓTESIS Y VARIABLES

3.1. HIPÓTESIS GENERAL.

Es significativa la prevalencia del síndrome del túnel carpiano en sus aspectos epidemiológicos en cirujanos dentistas de la escuela profesional de odontología de la Universidad Andina Néstor Cáceres Velásquez, agosto – octubre 2016.

3.2. HIPÓTESIS ESPECÍFICAS.

 Las características personales que tienen mayor prevalencia, es el sexo femenino entre los 35 y 45 años de edad.

 La mayor cantidad de horas acumuladas a través de los años en el ejercicio clínico, repercuten significativamente en los aspectos epidemiológicos del síndrome del túnel carpiano.

 El uso de instrumentos vibratorios y actividades repetitivas de la muñeca influyen significativamente en la predisposición del síndrome del túnel carpiano según sus aspectos epidemiológicos.

 La prueba provocadora de Phalen es muy significativa para inducir el síndrome del túnel carpiano.

 La prueba provocadora de Tinel es muy significativa para inducir el síndrome del túnel carpiano.

3.3. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

VARIABLES DIMENSIONES INDICADORES

▪ Menores de 25 años de edad. ▪ De 26 a 34 años de edad. ▪ De 35 a 45 años de edad. ▪ Mayores de 46 años de edad. ▪ Femenino. ▪ Masculino. ▪ Menores de 4 horas. ▪ De 5 a 7 horas. (VI) ▪ Más de 8 horas.

SÍNDROME DEL TÚNEL

CARPIANO ▪ De 1 a 4 años. ▪ De 5 a 10 años. ▪ De 11 a 15 años. ▪ Más de 16 años. 1.3.1. Uso de instrumentos vibratorios. ▪ Frecuencia. 1.3.2. Actividades

repetitivas de la muñeca. ▪ Especialidad. (VD) 2.1.1. Prueba de Phalen. ▪ Clásico / probable. ASPECTOS

EPIDEMIOLÓGICOS

2.1 Pruebas

provocadoras. 2.1.2. Prueb de Tinel. ▪ Posible. ▪ Improbable. 1.3. Características de

lesiones por esfuerzo repetitivo. 1.1.2. Género 1.2.1. Horas de ejercicio clínico. 1.1. Características personales.

1.2. Tiempo del ejercicio profesional.

VALORES

1.2.2. Años de ejercicio clínico.

CAPÍTULO IV

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN.

4.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

La investigación es de tipo descriptivo, explicativo o causal, analítico y transversal.

Descriptivo: Porque se describe el comportamiento de los valores de cada indicador, en relación a los aspectos epidemiológicos que prevalecen en el síndrome del túnel carpiano.

Explicativo o causal: Se estudió la causa y efecto que proceden la variable