Conclusion

Ciertos servicios están limitados y se indican en la descripción de beneficios y en el Resumen de Beneficios. Otros servicios enumerados en la sección que aparece a continuación se excluyen de esta cobertura.

Admisiones por abuso de sustancias (drogas) (ordenadas o no por el tribunal), a menos que sean médicamente necesarias para la

desintoxicación médica aguda, página 54.

Aparatos ortopédicos/otros materiales,

calzado ortopédico (excepto para diabéticos), soportes elásticos (consulte las Exclusiones de ortopedia y prótesis en la página 52). Materiales médicos desechables para aparatos diagnósticos en el hogar, artículos de comodidad, equipo de control ambiental, equipo para ejercicios,

televisores, bandejas para huéspedes y artículos de higiene personal.

Atención a largo plazo que involucra atención a

largo plazo en un centro de enfermeras

calificadas, a menos que SFHP determine que

es una alternativa menos costosa y más satisfactoria a los beneficios con cobertura. La atención a corto plazo en un centro de

enfermeras calificadas y los cuidados paliativos tienen cobertura.

Atención experimental, con la excepción de

medicamentos recetados para un uso distinto al aprobado para la comercialización del

medicamento por parte de Food and Drug Administration (Administración de Alimentos y Medicamentos), siempre y cuando se cumplan todas las condiciones establecidas en la Sección 1367.21 del Código de Salud y Seguridad de California. En caso de que se denegara una solicitud de servicios debido a la naturaleza experimental o de investigación del tratamiento, usted puede solicitar inmediatamente que el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC) revise esta decisión por medio del proceso IMR, como lo establece la Sección 1370.4 del Código de Salud y Seguridad. Usted no necesita participar en el proceso de reclamos del Plan antes de que se escuche su caso a través del proceso IMR del DMHC. Puede solicitar directamente al DMHC la participación en el proceso de IMR.

Atención no especializada, para atención asistencial, que los familiares puedan realizar

de forma segura y efectiva o personas sin licencia, certificación o la presencia de una enfermera licenciada supervisora, excepto para los servicios de aseo del hogar autorizados para cuidados paliativos.

Audífonos y servicios auditivos incluyendo la

compra de baterías u otro equipo secundario, excepto el equipo con cobertura según los términos de la compra inicial del aparato de corrección auditiva y cargos por un aparato de corrección auditiva que exceda las

especificaciones recetadas para la corrección de pérdida auditiva. Se excluyen las partes de reemplazo para aparatos auditivos, más de una

Cirugía cosmética que se realiza para alterar o modificar las estructuras normales del cuerpo únicamente con el fin de mejorar la apariencia.

Cuidado de rutina de los pies que incluye

raspado o remoción de callos, corte de las uñas y ortopedia de los pies, exceptuando la cirugía y el calzado terapéutico necesario para prevenir o tratar complicaciones relacionadas con la diabetes.

Custodia concomitante a servicios

proporcionados en el hogar o a una

hospitalización o confinamiento en un centro de atención médica principalmente para custodia, mantenimiento o atención a domicilio, descanso o para control o cambio del ambiente de una persona.

Disfunción sexual concomitante a disfunción

sexual no relacionada con causas físicas, incluye todos los servicios excluidos en el tratamiento

para la infertilidad que se describen en esta

sección y cirugía para implante de dispositivos peneanos y servicios relacionados con la excepción de dispositivos peneanos y cirugía cuando son médicamente necesarios para el tratamiento de afecciones no psiquiátricas.

Drogadicción o abuso de drogas, tratamiento o

rehabilitación como paciente hospitalizado o en cuidados diurnos, excepto cuando sea

médicamente necesario para eliminar sustancias tóxicas del organismo.

Envejecimiento de la piel relacionado con el

diagnóstico y tratamiento para retrasar o revertir los efectos del envejecimiento de la piel.

Equipo médico duradero incluyendo cobertura

para el confort o artículos de conveniencia; materiales desechables, excepto bolsas para ostomía, sondas urinarias y materiales consistentes con las pautas de cobertura de Medicare; equipo para ejercicio e higiene; equipo experimental o de investigación; dispositivos de naturaleza no médica, como baños sauna y elevadores o modificaciones al hogar o

automóvil; equipo de lujo; o más de una pieza de equipo que tenga la misma función están

para obtener licencia, empleo, seguros, participación en la escuela o participación en deportes recreativos, ordenados por un tribunal, o para viajes, a menos que el examen

corresponda al programa de exámenes físicos e inmunizaciones de rutina considerados en Servicios Médicos Preventivos, página 43.

La acupuntura y los servicios quiroprácticos

no son beneficios con cobertura.

Medicamentos de venta libre, suministros, y

dispositivos como filtros de aire o medicamentos que no necesitan una receta médica (excepto insulina y productos para dejar de fumar), vitaminas (excepto vitaminas prenatales y ácido fólico), minerales (excepto preparaciones con fluoruro), suplementos alimenticios, o artículos alimenticios para dietas especiales o

suplementos nutricionales, excepto para el diagnóstico de Fenilcetonuria (PKU).

Confinamiento en un centro para el manejo del dolor para tratar o curar el dolor crónico. SFHP cubre servicios para el manejo del dolor en un hospital de SFHP para el dolor intratable por cáncer o tracción y medicamentos para el manejo del dolor para pacientes con enfermedad terminal cuando sea médicamente necesario.

Mejoras al hogar o al vehículo o cualquier

modificación o aditamento realizado a viviendas, propiedades o vehículos automotores que incluyan rampas, elevadores, elevadores de escaleras, piscinas, sistemas de filtrado de aire, equipo de control ambiental, spas, tinas calientes o controles manuales para automóviles.

Métodos y dispositivos anticonceptivos que

no requieren receta médica a menos que el proveedor participante del paciente determine que ninguno de los métodos que el Plan designa que tienen cobertura o como preferidos es médicamente apropiado para el paciente.

Obesidad que incluye cirugía por obesidad

mórbida, a menos que SFHP determine que es médicamente necesaria.

Programas de aprendizaje y desarrollo personal que incluyen el tratamiento del

síndrome hipercinético, discapacidad para el aprendizaje, problemas de conducta o

concomitantes a la terapia de lectura, vocacional,

necesario para PDD o autismo, no está excluido.

Servicios de donación de órganos a un

miembro en relación con servicios de trasplante al donante cuando el receptor del trasplante no sea miembro.

Servicios por alcoholismo para el tratamiento y

rehabilitación de un paciente hospitalizado o en base a cuidados diurnos, ordenados o no por un tribunal, excepto la desintoxicación de pacientes hospitalizados.

Servicios recibidos fuera de los Estados Unidos, excepto los servicios de emergencia,

requeridos de urgencia o autorizados.

Transporte distinto al indicado en transporte

médico, página 56.

Tratamiento de infertilidad, tal como

fecundación in-vitro, G.I.F.T. (transferencia embrionaria de gametos) o cualquier forma de fertilización inducida, inseminación artificial o servicios concomitantes o resultantes de los procedimientos para una madre sustituta o de los servicios de una madre sustituta no sean

servicios con cobertura.

Vasectomía y ligadura de trompas o repetición de vasectomía o ligadura de trompas (a menos que se deba a una

vasectomía o ligadura inicial fallida) o la

infertilidad resultante. El plan cubre los servicios médicamente necesarios para tratar las

complicaciones derivadas de cualquier procedimiento de reversión o esterilización.

Coordinación de Beneficios y

Responsabilidades de Terceros