Si vemos a la persona como un conjunto de rasgos impulsados por mecanismos biológicos, nos deberíamos conformar simplemente con desarrollar la investigación neurológica para ingeniar unas máquinas humanas mejor adaptadas. Si definimos la salud mental, sin embargo, según la capacidad de una persona para alcanzar determinados logros evolutivos — la adquisición de la capacidad reflexiva, de relacionarse íntima-mente con otros y de respetar
profundamente al prójimo que afronta una situación problemática o un cambio— insistiremos en la importancia de las experiencias interpersonales estrechas y del crecimiento emocional. Según esta teoría, los enfoques conductistas o bioquímicos deben integrarse en el proceso global del desarrollo intelectual v emocional.
Gran parte de lo que hemos aprendido sobre la salud mental procede de las observaciones efectuadas respecto de personas cuyos patrones cognitivos y conductuales se sitúan al margen de los esquemas habituales. Sin embargo, la actitud que adoptan las diferentes sociedades con sus miembros atípicos varía considerablemente. La conducta extraña o ex- trema puede atribuirse a causas que van desde lo divino hasta lo diabólico, desde lo cósmico a lo bioquímico. Durante al menos un siglo, la sociedad ha ido alternando su énfasis entre los factores fisiológicos y los experienciales a la hora de considerar la salud mental.
Existen tres definiciones confrontadas de lo que significa salud física. La más elemental la vincula a la ausencia de síntomas de enfermedad. Otra, se refiere al perfecto bienestar de una persona saludable y fuerte que ostenta un nivel bajo de colesterol, un funcionamiento cardíaco intachable, etcétera. La tercera se sitúa entre ambas, equiparando la salud con el estado de una persona que tenga unos valores medios de gasto energético, presión sanguínea, hemograma, etcétera. Estas definiciones de la salud física son más bien vagas; aplicadas a la salud mental, estos parámetros se vuelven absolutamente ininteligibles. Son pocos los expertos que niegan que los síntomas extremos son aquellos que no pertenecen alas personas mentalmente sanas: escuchar voces, fluctuaciones violentas y no inducidas del estado de ánimo, incapacidad de controlar impulsos destructivos, compulsiones y delirios. Pero la naturaleza exacta de los restantes síntomas es, a menudo, controvertida y está sujeta a cambios. El síndrome premenstrual y ciertas reacciones ante un traumatismo emocional han sido objeto de grandes discusiones, por ejemplo.
A excepción de los casos más agudos y evidentes, las formas tradicionales para diferenciar la salud de la enfermedad son, por lo tanto, completamente inadecuadas a la hora de determinar el grado de cordura o de perturbación mental. La mayoría de las personas estarían de acuerdo en que no todo aquel que carece de síntomas severos está mentalmente sano, de hecho. Todos conocemos a alguien que, si bien no está realmente «loco», sí muestra importantes dificultades emocionales. La definición estadística de salud mental, corno el estado medio de una persona, tampoco añade nada positivo. Hace mucho tiempo, Thoreau hizo una observación acerca de la «desesperación silenciosa» de las vidas de gran parte de la humanidad. Hace unos cuantos años, y de forma más cuantitativa que poética, el Mid-Town Manhattan Study identificó neurosis en el 70 % de los habitantes de Nueva York.
Desde siempre, los terapeutas de orientación psicodinámica han considerado la salud mental como un estado positivo, no como una condición por omisión, entendiéndola como la capacidad de tomar parte en la vida mostrando competencia en diferentes áreas. El concepto de Abraham Maslow de la autoactualización, la noción de «flujo» de Mihaly Czikszentmihalyi y la idea de Erik Erikson de la identidad en evolución, con-firman este enfoque. Estos preceptos corrían, sin embargo, el serio riesgo de describir un estado que únicamente un pequeño porcentaje de la población era capaz de alcanzar. También hacían excesivo hincapié en los re- sultados y en las metas, más que en los procesos.
Lo complejo que resulta evaluar la salud mental queda ilustrado, de la mejor manera, al examinar dos vidas reales. Consideremos los casos de Paul y de Sylvia.
Paul ya ha cumplido los cincuenta y su vida está jalonada de éxitos. Nacido en una familia de escasos recursos, rápidamente descubrió por sí mismo los más diversos recursos para caer simpático, hacer buenos amigos y sacar buenas notas. En secundaria, se aprovechó de su buena presencia y de cierta capacidad atlética, alcanzada gracias a unos entrenamientos concienzudos, para asentarse en el grupo de los chicos más apreciados, cuyos miembros eran, casi todos ellos, de familias mucho más ricas que la suya. Una combinación de becas y de trabajos de media jornada o de verano le ayudaron mientras intentaba graduarse en una universidad de prestigio, lo que, a su vez, le proporcionó una colocación prometedora en una de las empresas Fortune 500. Al principio de su es-calada empresarial, se casó con una mujer ambiciosa y atractiva, Anne, que se constituyó en su aliada al mantener una casa elegante y educar a tres hijos inteligentes, guapos y alegres. Llegado a su plena madurez, dividía su tiempo entre reuniones empresariales de alto nivel, su amplia casa en las afueras de la ciudad, la casa familiar de veraneo en la playa, reuniones sociales y elegantes con sus amigos y los de Anne, tan afortunados como ellos, y los diferentes partidos, torneos, actuaciones y
competiciones de los niños.
Ya cumplidos los cuarenta, tanto su madre como su padre fallecieron tras padecer ambos una larga enfermedad. Si bien siempre había sido un hijo respetuoso, Paul había perdido, progresivamente, todo contacto es-trecho con sus padres y con sus hermanos durante los años en los que, primero el colegio y, después, la universidad, le alejaron del hogar en el que había pasado su infancia, tanto geográfica como socialmente. La labor de cuidar de las dos personas ancianas, gravosa emocionalmente, había corrido a cargo de los hermanos que vivían, todavía, en su ciudad natal. Paul se ofreció para aconsejarles acerca de los asuntos financieros de sus padres, pero mantenía un contacto básicamente telefónico. Cuando sus hermanos le sugerían que fuera con ellos a visitar a sus padres en la clínica en la que vivían entonces, Paul solía estar lejos, de viaje de negocios o comprometido para asistir a una importante reunión. Después de morir sus padres, Anne intentó ayudarle a superar el duelo y a sobrellevar el vacío que debía estar sintiendo, pero Paul, rápidamente, pasó página para referirse a su último éxito empresarial, añadiendo que explayarse en asuntos tristes paralizaba a las personas.
Durante este mismo período de tiempo, Arme tuvo que someterse a una intervención quirúrgica por cáncer de mama. Si bien el cáncer había sido detectado en una fase precoz, la experiencia la conmocionó profundamente. Intentó compartir sus sentimientos con su marido, pero Paul sólo hacía referencia al buen diagnóstico y a su buena suerte por no requerir cirugía estética tras la linfectomía. Eran afortunados, decía, y una vez recuperada de la intervención y de la radioterapia, todo sería «como si nada hubiera ocurrido».
Aparte de estas adversidades, en las que Paul no se consentía a sí mismo reconocer sentimientos tales como la angustia, el miedo, la pena o la desorientación, la edad adulta no le había procurado adversidad importante alguna. Afable, seguro de sí mismo y triunfador, Paul afrontaba la vida con la actitud alegre, prudente y bien organizada que siempre le había acompañado en todos sus éxitos. La manera superficial de hacer frente a la pérdida y al dolor también se expresaba en sus relaciones íntimas. A pesar de querer a Anne, se regocijaba, básicamente, en su belleza, en su calidad de perfecta anfitriona y en su capacidad para saber realzar su imagen. A pesar de querer a sus hijos disfrutaba, principalmente, de sus logros más evidentes, más que de su riqueza interior. Le resultaba difícil ayudarles a superar el sabor amargo de una derrota, el no ser aceptado por una universidad, o un fracaso amoroso. Ellos, al igual que su padre desconocían, en gran parte, el lado oscuro de las emociones.
Contemplemos, ahora, el caso de Sylvia, cuya vida no presenta el grado de ecuanimidad e inaccesibilidad emocional de Paul. Por dos veces tuvo que hacer frente a largos períodos de tristeza, a punto de caer en la depresión. Ya entrada en los noventa y con una vida azarosa a cuestas, contempla el mundo que la rodea con una mueca de escepticismo, nacida de su experiencia de que el destino no es justo.
Pasó los primeros años de su vida en medio de una amplia familia, como la cuarta de siete hermanos y única chica. Gracias a su esfuerzo denodado, sus padres, unos inmigrantes sin recursos económicos, pudieron proporcionarles un hogar escaso en comodidades materiales, pero generosamente decorado con amor, comprensión y legítimo orgullo. Siempre sacó buenas notas, pero la necesidad de trabajar, de forma intensiva, después del colegio, le coartó cualquier posibilidad de acceder a la universidad.
Tanto su padre como su madre murieron antes de que Sylvia cumpliera los veinticinco, dejando a su única hija con la enorme responsabilidad de cuidar de sus hermanos. Compartía hogar con los tres que permanecían, todavía, solteros, hasta que decidió casarse ya cumplidos los treinta. Hoy en día, casi seis décadas después de la muerte de sus padres, sigue siendo el centro emocional y punto de referencia familiar de todos sus hermanos.
Un romance vertiginoso durante la segunda guerra mundial acabó en un matrimonio que duró medio siglo y trajo tres hijos al mundo. Al finalizar la guerra, la pareja se trasladó a la ciudad natal del marido, al otro lado del continente, donde Sylvia, que nunca había vivido en otro sitio que no fuera su ciudad de origen, tuvo que rehacer su vida v encontrar amigos en una región muy diferente a la que ella conocía desde su infancia. Durante muchos años, su vida en una familia de clase media, en las afueras de la ciudad, transcurrió plácidamente, sin problemas importantes, a excepción de los contratiempos e imprevistos normales.
Cuando Sylvia ya había cumplido los sesenta, ella y su marido tu-vieron que vivir, con un intervalo de cinco años, las muertes de sus dos hijas, felices, alegres, llenas de ilusiones y, hasta entonces, sanas, después de padecer largas y penosas enfermedades. La primera de
estas des-gracias hundió a Sylvia en un estado de profunda desesperación. Lentamente fue recuperando parte de su equilibrio emocional cuando, de repente, su otra hija cayó enferma. Sylvia creyó, de nuevo, que la pérdida era demasiado grande como para poderla soportar. El dolor amenazó otra vez con consumir su vida, pero nuevamente supo batallar y salir de la oscuridad con el fin de encontrar las fuerzas necesarias para seguir viviendo día tras día.
Durante la década de los setenta y en ausencia de sus queridas hijas, mantuvo vivo su recuerdo en lo más íntimo de su corazón, pero intentaba vivir el presente y el futuro más que fijar la mirada en el pasado. Continuó siendo un baluarte emocional para sus hermanos. Animaba a su marido y a su hijo y recuperó viejas aficiones, como leer, viajar o la vela, e incluso asumió nuevas actividades en el voluntariado. También se es-forzó, callada y decididamente, para ofrecer su ayuda a todos aquellos que lo estaban pasando mal, parientes afligidos o que habían caído enfermos, amigos con un hijo adulto que padeciera una enfermedad crónica... todo aquel que veía necesitado de consuelo o de atenciones. Nunca quejumbrosa ni malhumorada, consiguió convertir su propia experiencia con el sufrimiento en un sentimiento humanitario sensato y práctico, una habilidad que le permitía dar a las personas la ayuda concreta que necesitaban.
Silvia no niega la amargura que supuso la pérdida de sus hijas y lo in-justo que ha sido el destino con ella. Habla de ello abiertamente y, a me-nudo, saca a relucir su estado de ánimo. No obstante, ha experimentado intensamente los altibajos de su vida, y- supo salir del pozo de la desesperación y recuperar su estabilidad y su sentido del equilibrio. Supo sacar partido de las oportunidades que le brindó la vida y de los momentos difíciles para desarrollar su fortaleza, sabiduría, capacidad de introspección y comprensión.
Las historias de Paul y de Sylvia ilustran lo complejo que resulta comparar las vidas de las personas. Desde la perspectiva evolutiva, sin embargo, Sylvia está más cerca de ejemplificar un sentido estable y, con todo, expansivo de un sí mismo forjado y modelado a partir de la experiencia personal sentida con gran intensidad, lo que constituye la esencia de la salud mental. A partir de esta experiencia, elaboró una visión de la vida que integraba la comprensión y la acción inteligente. Sus crisis de profunda aflicción no la condujeron, finalmente, a la enfermedad, sino a un crecimiento personal.
La vida de Sylvia personifica unas características que reflejan el eleva-do nivel de desarrollo emocional que la psicoterapia debería alcanzar para que todas las personas pudieran beneficiarse de ella. No siempre había estado exenta de una conducta patológica. Su pensamiento y sus sentimientos no siempre estaban anclados en la realidad ni eran del todo racionales. Había sufrido episodios en los que su estado mental y emocional estaba lejos de ser el normal. Su salud mental, dicho en pocas palabras, no siempre se correspondía con los niveles estándar de las tres definiciones más comunes. Pero había logrado algo que estas formulaciones pasan por alto que, según mi opinión, constituye la clave de un desarrollo mental alta-mente diferenciado. Había demostrado, reiteradamente, la capacidad de dejar que la experiencia se reflejara en su vida y de forjar, a partir de ella, una conciencia coherente, efectiva, matizada, responsable y adecuada para su edad.
Esta combinación de cualidades se aproxima, según mi parecer, a la definición de un desarrollo mental sano. Una persona mentalmente sana no sólo es capaz de desenvolverse en un ambiente exento de sufrimiento y de angustias, como en el caso de Paul, sino que es capaz de responder positivamente ante los problemas que constituyen una amenaza potencial para su vida, tal como hizo Sylvia. Una persona mentalmente sana no sólo conserva su bienestar sino, y éste es un aspecto mucho más importante, que es capaz de recuperarlo después de que se haya visto seria-mente amenazado.
Es difícil saber cómo le hubieran ido las cosas a Paul si la vida hubiera sido tan dura con él como lo fue con Sylvia. El hecho de haber forja-do su identidad a través de la lucha por alcanzar determinados privilegios sociales le permitió sacar partido, en cierto modo, a sus rasgos competitivos, si bien le impidió desarrollar una capacidad introspectiva e implicarse relacionalmente, de forma íntima, con las demás personas, hecho que capacita a una persona, en última instancia, para hacer frente a la peor de las crisis. Los objetivos que ha perseguido a lo largo de toda su vida son en exceso superficiales. La pérdida de su puesto de trabajo, prestigioso y lucrativo, por ejemplo, podría hacer pedazos una identidad frágil basada en la posesión de riqueza y poder. Parece incapaz de reconocer abiertamente cualquier emoción negativa, como podría ser la tristeza, la desilusión o la sensación de pérdida. Si alguno de sus hijos tuviera que pasar por una enfermedad grave, una persona tan dominante
y competitiva tendría serios problemas para tolerar los lógicos sentimientos de impotencia y de dolor. Una situación dolorosa que creara una de-pendencia emocional de Paul hacia Anne podría acabar con un matrimonio basado en la buena voluntad de Anne respecto de alentar y proteger su sentido de la competencia. Es imposible saber qué puntos fuertes podría mostrar o desarrollar Paul a medida que fuera confrontándose con la experiencia dolorosa; lo que sí es cierto es que las cualidades que definimos como propias de la salud mental están, hasta este momento, absolutamente infradesarrolladas en Paul.
Cuando Sylvia fue reiteradamente puesta a prueba, demostró su capacidad de experimentar una amplia gama de emociones —tolerar la rabia, la decepción, el dolor, la pérdida y el desaliento y, a su vez, la ternura, el placer y el orgullo— y de hacer frente a la vida con la suficiente solvencia como para recuperar su equilibrio mental. Cualquier baremo de salud mental que se base en factores externos como son los éxitos alcanzados, la ecuanimidad y una vida estable, pasa por alto los factores esenciales del bienestar emocional, un mundo interior altamente diferenciado que permite al individuo disfrutar plenamente de la vida, a la vez que afrontar y recuperarse de la pérdida y del dolor.
Este criterio de la salud mental amplifica y enriquece las definiciones ya existentes. Una persona emocionalmente sana, según nuestro criterio, coincide con las ideas de Freud respecto a ser capaz de amar y de trabajar, aparte de otros conceptos, como la capacidad de asumir las normas sociales, mantener unas relaciones íntimas en el seno de una familia esta- ble y reflexionar, a través de la introspección, sobre los sentimientos propios y los deseos más íntimos.