Conclusions

Esta sección explica la información administrativa que puede ser útil mientras esté inscrito en CHP+ HMO.

Cuota de inscripción

Algunas familias pagan una cuota anual para estar inscritas en CHP+ HMO. Esta cuota de

inscripción se basa en el tamaño de la familia y en el ingreso. Si debe una cuota anual, antes de su fecha de reinscripción recibirá una factura de CHP+ HMO.

Copagos (costo compartido)

Debe pagar un copago cuando visite a un proveedor o cuando compre medicamentos recetados. Los copagos estándar de CHP+ HMO pueden ser de $0 a $20 por visita. El monto de su copago se indica en su tarjeta de identificación de CHP+ HMO. Usted es responsable de pagar el copago a su proveedor o farmacia en el momento en que obtenga los servicios. No hay copagos para las visitas preventivas. Tampoco hay copagos para los servicios de planificación familiar o de cuidados prenatales.

Tarjeta de identificación de CHP+ HMO

Todos los miembros reciben una tarjeta de identificación del miembro de CHP+ HMO. Únicamente el miembro que aparece en la tarjeta de identificación puede usar la tarjeta para obtener servicios. Lleve consigo esta tarjeta de identificación cuando reciba atención médica. Indíqueles a sus proveedores de atención médica que usted está cubierto por CHP+ HMO. Esto incluye a todas las farmacias (cuando recibe medicamentos recetados), médicos, hospitales y cualquier suministro médico. Llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494, si no cuenta con una tarjeta de identificación o necesita una nueva.

Cambio de la información del miembro

Si su información de membresía cambia de alguna manera, llame a:

 Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494, y

Folleto de Beneficios para los miembros 8: Información administrativa

Si se muda, debe llamarnos dentro de los 31 días de su mudanza. Si no llama, es posible que deje de recibir avisos importantes de nosotros, como cuándo renovar su cobertura de atención médica. Si no recibe ese aviso importante, de todas maneras tendrá que enviar su solicitud de renovación. Si se muda a un lugar que está lejos del consultorio de su Proveedor de atención primaria (PCP), usted puede elegir un PCP que esté más cerca de usted.

Procedimientos de facturación de los servicios cubiertos dentro de la red

Cuando un proveedor de la red facture a CHP+ HMO, CHP+ HMO le pagará al proveedor los cargos correspondientes a los servicios cubiertos. Usted es responsable de proporcionar al

proveedor de la red toda la información necesaria, tal como su tarjeta de identificación, para que el proveedor pueda enviar un reclamo.

Recuerde, usted es responsable de pagar cualquier monto de copago cuando obtenga los servicios cubiertos.

Procedimientos de facturación de los servicios cubiertos fuera de la red

Los servicios que reciba de un proveedor fuera de la red (un proveedor que no contratado para proporcionar servicios a CHP+ HMO) estarán cubiertos únicamente en caso de emergencia, como se describe en la sección Beneficios para los miembros, Servicios cubiertos, Atención de

urgencia/después del horario hábil, Atención de emergencia y durante viajes fuera del país o cuando estén preautorizados por CHP+ HMO.

En caso de emergencia o necesidad de atención de urgencia, infórmele al hospital o al proveedor de atención de urgencia que debe enviar el reclamo a:

Colorado Access P.O. Box 17470 Denver, CO 80217

 Si el hospital fuera de la red acepta pagos de CHP+ HMO, entonces se le hará el reembolso al hospital directamente. Usted tendrá que pagar cualquier monto de copago que pueda aplicar.

 Si el hospital no acepta pagos de CHP+ HMO, entonces usted debe pagar directamente al hospital.

 Después de pagar el hospital, puede pedirle a CHP+ HMO que le haga el reembolso. Tendrá que enviar una constancia de que pagó el servicio. Un ejemplo de prueba de pago es un recibo del hospital que muestre el pago o pagos que usted hizo.

 CHP+ HMO revisará su solicitud. El reembolso no está garantizado y depende de que el servicio esté por CHP+ HMO.

Folleto de Beneficios para los miembros 8: Información administrativa  Si se aprueba el reembolso, CHP+ HMO le enviará el reembolso directamente a usted. El

reembolso que usted reciba será el valor de la tarifa fuera de la red, que posiblemente no sea el monto total que pagó al hospital.

Recuerde:

 Es posible que tenga que pagar los servicios que no son de emergencia ni de urgencia que obtenga fuera del área de servicio o de un proveedor fuera de la red.

 Usted tiene la responsabilidad de asegurarse de que el proveedor pertenece a la red antes de obtener los servicios.

 Si tiene alguna pregunta acerca del proveedor o necesita encontrar un proveedor de la red, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

¿A dónde deben enviar las facturas los proveedores?

Los proveedores deben presentar los reclamos en los próximos 120 días después de la fecha de servicio o la fecha acordada entre CHP+ HMO y el proveedor. Cualquier reclamo que se presente después de este período se puede rechazar, a menos que el proveedor tenga una razón válida para no haber presentado el reclamo dentro del plazo.

CHP+ HMO procesará los reclamos de acuerdo con los plazos requeridos según la ley estatal para recibir un pronto pago en la medida en que las leyes sean aplicables. Los proveedores deben presentar los formularios de reclamo a la siguiente dirección:

Colorado Access P.O. Box 17470 Denver, CO 80217

Pagos en exceso

Si CHP+ HMO paga de más, podemos pedirle al proveedor que devuelva el monto que se le pagó por error. CHP+ HMO puede cobrar al proveedor lo que pagó de más deduciendo el monto del pago de futuros reclamos. CHP+ HMO también se reserva el derecho de tomar acciones legales para corregir los pagos en exceso.

Incidentes catastróficos

Folleto de Beneficios para los miembros 8: Información administrativa los reclamos oportunamente. No se puede promover acciones legales o demandas contra CHP+ HMO debido a una demora resultante de estos incidentes.

Cambios en el folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO

Nadie, aparte de Colorado Access puede cambiar este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Colorado Access administrará este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO estrictamente de conformidad con los términos escritos. Las declaraciones orales o escritas no reemplazan los términos de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

Fraude

Como parte de sus responsabilidades como miembro de CHP+ HMO, debe proporcionar

información verdadera en relación con su tratamiento de atención médica. Es ilegal que un miembro de CHP+ HMO proporcione a sabiendas información falsa, incompleta o engañosa para su

beneficio o el de otra persona. Por lo general a esto se le llama fraude. Las sanciones por fraude pueden incluir la cárcel, multas monetarias y denegación de la cobertura de seguros. Si considera que CHP+ HMO le ha proporcionado este tipo de información puede informar a la División de Seguros de Colorado (Colorado Division of Insurance) del Department of Regulatory Agencies en http://www.dora.state.co.us/.

El costo de investigar y presentar las demandas por fraude provoca que aumente el costo del seguro de atención médica. Puede ayudar a reducir estos costos haciendo lo siguiente:

 Tenga cuidado si su proveedor le ofrece exonerar su copago. Por lo general esta práctica es ilegal.

 Tenga cuidado con los laboratorios móviles de pruebas de salud. Pregunte qué compañía de seguros está a cargo de la prueba.

 Siempre lea y familiarícese con este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO. Si existe alguna diferencia entre lo que estipula este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO y el tratamiento que le ofrecen, llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar al (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

 Tenga cuidado sobre la información que proporciona a cualquier persona por teléfono, en relación con su cobertura de seguro de CHP+ HMO.

Usted sabrá que es víctima de robo de identidad médica o fraude si usted:  recibe una factura para servicios médicos que no recibió;

 es contactado por un cobrador de deudas sobre facturas médicas que usted no debe;  ve noticias de colecciones médicas en su reporte de crédito que usted no reconoce;  le han dicho que su plan de salud ya ha alcanzado su límite en beneficios; o

Folleto de Beneficios para los miembros 8: Información administrativa  le han prometido bienes gratuitos, como equipos médicos o tarjetas de regalo, por

proporcionar su identificación médica a alguien.

Si sospecha que un proveedor, otro miembro o cualquier otra persona está cometiendo fraude, debe comunicarse con CHP+ HMO. También puede llamar a la línea directa de cumplimiento (Colorado Access Compliance Hotline) al 1-877-363-3065.

No tiene que proporcionar su nombre ni su número de miembro cuando llame a la línea directa, a menos que usted lo desee.

CHP+ HMO se reserva el derecho de recuperar cualquier pago de beneficios que haya hecho en nombre del miembro si el miembro cometió fraude o tergiversó materialmente la información al solicitar la cobertura o al presentar un reclamo de beneficios.

Contratistas independientes

CHP+ HMO tiene contratos con los proveedores de atención médica que autorizan a los

proveedores a proporcionar tratamiento a los miembros. Estos proveedores no pueden prometerle nada en nombre de CHP+ HMO. CHP+ HMO no tiene control sobre cualquier diagnóstico,

tratamiento, atención u otro servicio que proporcione cualquier proveedor al miembro. CHP+ HMO no es responsable de ningún reclamo relacionado con lesiones que sufra el miembro mientras reciba atención de cualquier proveedor.

CHP+ HMO también puede contratar a ciertas compañías que pueden proporcionarle servicios especializados en ciertas áreas, tales como los servicios de medicamentos recetados o de tratamiento por abuso de sustancias.

Aviso de prácticas de privacidad

CHP+ HMO tiene el compromiso de proteger la confidencialidad de su información médica.

Además de regirse por las leyes que protegen su privacidad, CHP+ HMO tiene sus propias políticas y procedimientos de privacidad que ayudan a proteger su información. Si desea una copia del aviso de privacidad, visite http://www.coaccess.com/privacy-policies-and-disclosure o llame al Servicio del cliente al (303) 751-9021, llamada gratuita al 1-888-214-1101 o al TTY para las personas sordas o con dificultad para escuchar (720) 744-5126 o llamada gratuita al 1-888-803-4494.

No se retiene la cobertura de la atención necesaria

 CHP+ HMO no compensa, premia o incentiva, financieramente o de otra manera a los asociados por restringir incorrectamente la atención.

Folleto de Beneficios para los miembros 8: Información administrativa  CHP+ HMO no promueve ni da incentivos de ningún tipo a los empleados o revisores de los

proveedores por retener una aprobación de beneficios de los servicios médicamente necesarios a los que usted tiene derecho.

 Las decisiones de revisión de utilización y de cobertura de beneficios se basan en la idoneidad de la atención y los servicios, así como en los términos de este folleto de Beneficios para los miembros de CHP+ HMO.

 CHP+ HMO no designa, calcula, concede o permite incentivos financieros o de otro tipo con base en la frecuencia de denegaciones de las autorizaciones de la cobertura, las reducciones o limitaciones en la duración de las estancias en el hospital, servicios o cargos médicos, ni llamadas telefónicas u otras formas de comunicación con los proveedores o con los

miembros.

Exámenes físicos y autopsias

CHP+ HMO tiene el derecho y la oportunidad, a su costo, de solicitar un examen de una persona cubierta por CHP+ HMO cuando sea razonable y con la frecuencia necesaria durante la revisión de un caso o reclamo. Tras la muerte del miembro, CHP+ HMO puede solicitar una autopsia cuando la ley lo permita.

Negativa a seguir el tratamiento recomendado

Si rechaza el tratamiento que le recomendó un proveedor de la red, el proveedor puede decidir que su negativa compromete la relación proveedor-paciente, lo cual dificulta la prestación adecuada de la atención médica. Los proveedores intentarán prestarle todos los servicios necesarios y adecuados, de acuerdo con sus deseos, de acuerdo con el juicio del proveedor. Si se niega a seguir el

tratamiento o procedimiento recomendado, tiene derecho a consultar a otro proveedor de la misma especialidad para obtener una segunda opinión. Si usted necesita ayuda para encontrar un proveedor para una segunda opinión o para programar una cita para recibir una segunda opinión, por favor llame al (303) 751-90211 o 1-800-214-1101 y pida hablar con un gerente de cuidado. Los gerentes de cuidado pueden ayudarle.

También puede seguir el proceso de apelaciones. Si el segundo proveedor respalda la opinión del primer proveedor y usted todavía se niega a seguir el tratamiento recomendado, es posible que se cancele su cobertura de CHP+ HMO después de enviarle un aviso con 30 días de anticipación. Si se cancela su cobertura, CHP+ HMO y cualquier otro proveedor dejarán de tener la responsabilidad de proporcionarle la atención. CHP+ HMO también puede cancelar la cobertura de cualquier miembro que actúe de manera perjudicial e impida la operación correcta de cualquier proveedor de la red o del personal de CHP+ HMO.

Folleto de Beneficios para los miembros 8: Información administrativa

Notificaciones

Todas las notificaciones a los miembros se consideran enviadas y recibidas por el miembro cuando se envían por el Servicio Postal de los Estados Unidos con porte pagado, a nombre del miembro a la última dirección que se encuentra en los registros de membresía de CHP+ HMO.

Límite de tiempo para ciertas defensas

Un (1) año después del inicio de su cobertura de CHP+ HMO, no se utilizará ninguna declaración inexacta que haya hecho el miembro durante el proceso de solicitud para cancelar la cobertura o para denegar un reclamo o discapacidad, a menos que la declaración se haya hecho de manera fraudulenta. Consulte la sección Fraude para obtener más información.

Ningún reclamo por una pérdida incurrida o discapacidad, como se define en la póliza, comenzando un (1) año después de la fecha de emisión de la póliza, se debe reducir o denegar con base en que una enfermedad o afección física no excluida de la cobertura por nombre o por su descripción específica y en vigencia en la fecha de la pérdida existía antes de la fecha de vigencia de esta póliza.

Folleto de Beneficios para los miembros 9: Coordinación de beneficios y subrogación