2.4.1 Fobia social
La exposición en vivo suele estar precedida de un proceso de jerarquización de las situaciones ansiógenas, para comenzar con aquellas que producen niveles más bajos de malestar representándolas en la consulta (in vivo o simulado). Aunque estas técnicas son efectivas como tratamiento aislado, se suelen asociar con técnicas de reestructuración cognitiva que preceden al inicio de la exposición. Los pacientes tienden a establecer metas poco realistas y perfeccionistas, algunas veces basadas en las reacciones de los demás. La estructura de una sesión de exposición en vivo en la consulta podría ser la siguiente:
Revisión de tareas fuera de sesión, realizadas la semana anterior
Trabajo de exposición
Preparación de la exposición
Completar un role-playing de 10 minutos
Revisar los resultados y el proceso de exposición
Asignación de tareas entre sesiones
Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad cada cierto tiempo (se acostumbran rápido a la interferencia). En la fase de revisión, el terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el paciente los minimice.
2.4.2 Trastorno por angustia y agorafobia
La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: desmentir expectativas catastróficas y cogniciones erróneas, y extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos, como es el caso de la
exposición en vivo, y sensaciones somáticas en el caso de la exposición interoceptiva.
2.4.3 Exposición en vivo
A corto plazo (1 año), tanto la exposición en vivo gradual como la no graduada y masiva. A largo plazo (5 años) un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y masivo estaban libres de síntomas (76%), en comparación con los pacientes de exposición gradual (35%). Sorprendentemente, la práctica masiva produjo menor malestar que la exposición gradual. Es determinante la eliminación de conductas de seguridad [34].
2.4.4 Procedimiento de exposición interoceptiva (Simula un ataque de pánico)
Entre los objetivos de la TCC en la angustia se encuentra desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a las crisis de angustia. La exposición interoceptiva es uno de los procedimientos más útiles para el pánico. La exposición interoceptiva simula los síntomas de ataque de pánico para que el paciente pueda experimentarlos en un contexto controlado (se va debilitando la respuesta emocional: condicionamiento interoceptivo). El procedimiento consiste en generar durante un minuto los síntomas mediante:
Hiperventilación intencional: produce aturdimiento, mareo, visión borrosa
Dar vueltas en una silla giratoria: provoca mareo y desorientación
Respirar a través de una cánula: provoca disnea y restricción de aire
Contener la respiración
Correr en el lugar de la exposición
Tensión de zonas musculares
Mover la cabeza de lado a lado
Para el entrenamiento se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo. La inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta que se deje de sentir ansiedad (desensibilización). Ningún ejercicio debe durar
más de tres minutos, y el paciente debe evaluar posteriormente el nivel de ansiedad y la intensidad de la sensación (0-8). En fases más avanzadas del tratamiento se provocan las sensaciones con actividades más naturales (correr, subir escaleras, etc.).
2.4.5 Trastornos de estrés postraumático
La Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es el procedimiento con mayor evidencia empírica de su eficacia. Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del material traumático. Se lleva a cabo en 10 sesiones con una frecuencia semanal. Los elementos de la Terapia Prolongada de exposición son los siguientes:
Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma: unos de los primeros elementos que se empiezan a trabajar es que la evitación de las señales que recuerdan el trauma sirve para mantener los síntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. Se presentan los elementos nucleares (exposición en vivo y en imaginación).
Entrenamiento en respiración (induce calma): Comienza en la primera sesión. No debe usarse durante la exposición. La respiración es un elemento útil, pero no esencial para el tratamiento.
Exposición en vivo a situaciones ansiosas: Se introduce en la segunda sesión.
Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos: Se inicia en la tercera sesión. Suelen durar de 45 a 60 minutos, seguidos de una discusión de 15- 20 minutos. La narración es grabada para escucharla entre sesiones. La exposición en vivo e imaginación son los elementos terapéuticos esenciales.
2.4.6 Procedimiento de exposición en imaginación
Para facilitar que el paciente se aproxime gradualmente al recuerdo del trauma, la primera vez el terapeuta deberá no ser muy directivo con la descripción que el paciente realice. Posteriormente se irá alentando al paciente a un nivel mayor de detalle.
En aquellos traumas prolongados o múltiples, se escogerá primeramente aquellos recuerdos que resultan más molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual (se espera generalización sobre otros menos impactantes). Si el paciente duda, deberá escoger aquel que pueda manejar con mayor facilidad.
A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la narración resultan más estresantes. Estas partes deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces en una sola sesión).
2.4.7 Trastorno obsesivo compulsivo
El procedimiento de exposición con prevención de respuesta es una de las técnicas más útiles para el TOC. Las compulsiones pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo. La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en:
Exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo, y previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escapa o evitación de la situación o del contenido obsesivo.
La exposición con prevención de respuesta se ha mostrado muy útil para el abordaje de los episodios de ingesta compulsiva, y el craving (deseo intenso de consumir drogas) en las adicciones de sustancias.
2.4.8 Conclusiones de las terapias de exposición
El uso de la exposición en el ámbito general de la psicoterapia (incluido la TCC) es menor que lo que cabría esperar en función de sus credenciales de efectividad. Una de las barreras es que la exposición es más fácil hacerla de palabra que de obra (requiere de una formación y experiencia no despreciable). Algunas de las creencias infundadas acerca de la exposición, y que hacen que tenga poca aceptación, son: se ha usado en pacientes poco complicados, sin comorbilidades (falso, la validez ecológica es muy alta), la técnica no es segura y da lugar a un empeoramiento de los síntomas (falso, el riesgo es mínimo o prácticamente
inexistente y la tasa de abandono es igual a la de otros tratamientos), se cree que los protocolos deshumanizan la intervención (falso, los protocolos se adaptan al caso del paciente).
2.5 Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (Eye