El modelo español de trasplantes ha sido considerado como un “role model”234
a nivel internacional, un ejemplo a seguir por los países que deseaban mejorar sus tasas de donantes. En efecto, antes de crearse la ONT las tasas de donantes eran de 14 por millón, uno de los más bajos. Hoy en día estamos en los niveles más altos del mundo, con 33 – 35 donantes por millón. Este es el resultado de lo que se ha dado en llamar mundialmente el “Spanish Model”, que no es tan sencillo como colocar coordinadores de trasplantes en los hospitales, aunque el sistema de coordinadores es uno de los pilares sobre los que se asienta. Analicemos, pues, los factores de su éxito por separado.
4.2.1. Los coordinadores de trasplantes
La organización de la coordinación de trasplantes se organiza en tres niveles: Nacional, autonómico y hospitalario. Todas las decisiones técnicas se toman en el seno del Consejo Interterritorial, que agrupa a los coordinadores autonómicos de trasplantes. Ellos deciden por consenso en todas las decisiones técnicas. Papel clave es el del coordinador hospitalario, que normalmente es un médico que se dedica a esta tarea a tiempo parcial. Este es el punto que hace la diferencia en el sistema, pues el médico debe solicitar la donación de órganos a familiares a los que hay que explicar la muerte de un ser querido. Acertar en la forma de realizar esta entrevista marca la diferencia para lograr resultados mediocres o excelentes.
4.2.2. Muerte encefálica
La concepción de muerte encefálica marcó un hito en la donación de órganos. En el caso de donante fallecido, la garantía de su fallecimiento es clave para que los familiares
233
Real Decreto 1825/2009, de 27 de noviembre, por el que se aprueba el Estatuto de la Organización Nacional de Trasplantes, art. 4.1
consientan en la donación de sus órganos o tejidos. No es el objeto principal de esta tesis, pero lo trataré siquiera someramente para que se pueda entender la importancia que tuvo en el desarrollo de la medicina de trasplantes. En efecto, para poder quitar los órganos a un cadáver para trasplantarlos a otra persona enferma es preciso asegurarse primero que el donante está muerto. De lo contrario, se estaría cometiendo un asesinato de una persona para procurar una sanación de otra. Además, es necesario identificar correctamente si una persona está muerta o no para poderle extraer los órganos para trasplante antes de esperar a la rigidez cadavérica, ya que en ese punto los órganos dejan de ser útiles (pues también ellos han muerto).
En épocas primitivas se consideraba a los signos externos de rigidez, enfriamiento y putrefacción como indicación de muerte. Es en el siglo XVII cuando William Harvey analizó la circulación sanguínea para identificar la ausencia de latido cardiaco y pulso como signo de muerte. Por eso se identificaba muerte biológica con parada cardiorrespiratoria.
En 1740 Jean Jacques Winslow defendió que era la putrefacción “la única prueba
segura de la muerte”. Según Calixto Machado, “como consecuencia de esta inseguridad en el diagnóstico de la muerte, en algunos países se estableció un lapso de tiempo, que generalmente era de veinticuatro horas, durante el cual se velaba al fallecido antes de darle sepultura. A finales del siglo XVII, en Alemania e Italia, se establecieron cámaras mortuorias de espera donde el presunto muerto, permanecía hasta la aparición de los signos cadavéricos, que demostraban irrefutablemente la muerte. Esto originó una tradición mantenida hasta nuestros días.”235 Con la invención del estetoscopio como instrumento para evaluar la función cardiaca y respiratoria se volvió a tener confianza en el criterio de “cese irreversible de las funciones cardiorrespiratorias” como diagnóstico certero de muerte.
Pero, como hemos visto, los primeros trasplantes de corazón vinieron a demostrar que no necesariamente el corazón muerto implicaba la muerte de la persona, ya que ese corazón podía ser sustituido por otro compatible, posibilitando con ello su vida. Además, el adelanto de las técnicas médicas que permitían la resucitación, y la suplantación de las
235Machado C. Una nueva definición de la muerte humana, Información Científico- Docente. Ciudad de la
funciones pulmonares por una máquina que continuaba con dichas funciones de forma artificial, plantearon una nueva pregunta a la comunidad médica: Las personas con encefalograma plano, pero cuyo cuerpo continúa funcionando, ¿están muertas o vivas? La respuesta a esta pregunta resultó clave. En base a estudios realizados sobre todo en Francia se concluyó que la muerte es ausencia irreversible de las funciones integradas en el encéfalo.
Así, hoy en día se define la muerte como “la pérdida total e irreversible de la unidad
funcional del organismo,”236 que viene indicada por la muerte de todo el encéfalo, de quien depende dicha unidad funcional. Como indica certeramente el profesor Lucas,
“… la muerte de una persona es más que la muerte cerebral, pero la muerte cerebral
es indicación cierta de la muerte de una persona.”237
Los síntomas universalmente admitidos por la comunidad científica que indican sin lugar a dudas la existencia de muerte cerebral son los siguientes:
Ausencia de respuesta y recepción (nula respuesta a estímulos externos, incluso dolorosos).
Ausencia de movimientos respiratorios (incluyendo ausencia de respiración espontánea con apnea mayor de tres minutos).
Ausencia de reflejos, electroencefalograma plano, pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular aun con golpe o giro o introducción de agua helada en el oído, ausencia de reflejos osteotendinosos.
Para que un órgano pueda ser trasplantado debe encontrase en buen estado y funcionando. Para eso es preciso mantener oxigenación e irrigación sanguínea. Pero a la vez es necesario estar seguros de que el individuo ha muerto. Esto se consigue si se ha producido la muerte encefálica. El corazón y los pulmones pueden seguir funcionando de
236 Lucas R. Bioética para todos, México: Editorial Trilla; 2003. p. 163 y ss. 237 Lucas R. op. cit.
forma artificial, para asegurar dicha oxigenación de los órganos. Pero la persona está irremediablemente muerta, aunque mantenga apariencia de viva.
4.2.3. Respeto a la voluntad del fallecido
Como he señalado anteriormente, la legislación española considera que los órganos de toda persona fallecida pueden ser utilizados para ser trasplantados a otra persona, a no ser que medie la voluntad en contra expresa del fallecido, comunicada a la familia. Así, el RD 1301/2006, al referirse a la donación y obtención de tejidos y células en donantes fallecidos, recuerda que
“…podrá realizarse en el caso de que no hubieran dejado constancia expresa de su
oposición, según lo dispuesto en el artículo 11 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre”.238
Sin embargo, esta posibilidad legal sólo sirve como facilitadora de la propia donación. En la práctica se pregunta a la familia si desea donar los órganos del familiar o si conocen la existencia de un deseo en contra manifestado por el mismo. Porque prima sobre todo el principio de autonomía, y de respeto de la decisión del individuo. Lo importante es que se respete en efecto la voluntad del fallecido. En caso de negativa, dicho respeto está amparado por la ley. No es posible utilizar los órganos de una persona fallecida si en vida manifestó de forma fehaciente su oposición a ello. La forma de hacerlo es, bien en su testamento, a través de cualquier escrito o incluso de forma oral.
Resulta igualmente fácil cuando de lo que se trata es de comprobar la voluntad de donación del fallecido, comprobar su inscripción en cualquier registro de donantes, bien en la propia ONT o en cualquiera de los servicios sanitarios autonómicos o incluso asociaciones de donantes. Tal inscripción es una clara indicación de la voluntad de donación. Sin embargo, no es limitante, ya que uno puede en cualquier momento cambiar de opinión, y dicha opinión opuesta a la donación de sus órganos será respetada, siempre
238 RD 1301/2006, de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la
donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos, art. 8.1
que haya alguien que de fe de ello. El problema surge en caso de que no estuviera claro, o la persona no hubiese formulado nunca una opinión al respecto. En este caso la decisión recaerá en la familia, que será consultada, y su decisión respetada.
En realidad el sistema español favorece enormemente la donación porque solo pone trabas a la misma en el caso de que el individuo se hubiese opuesto a la misma en vida, dejando algún tipo de prueba de ellos (aunque, como hemos indicado, basta con que la familia manifieste que tal era su voluntad). De no existir tal evidencia se asume que la persona era donante. La labor del coordinador de trasplantes, haciendo ver la posibilidad de que los órganos del familiar ya fallecido “puedan seguir dando vida” roza el límite de lo ético, al aprovecharse del momento de especial sensibilidad de la familia. Así, en las recomendaciones internas de la ONT sobre cómo solicitar la donación de órganos a los familiares de un fallecido, se insiste en explicar a los familiares la irreversibilidad de la muerte, para, una vez que lo han entendido, pasar a solicitar la donación:
“Llega un punto de la entrevista en que las personas han entendido el concepto de
muerte cerebral y sienten un considerable alivio en su alterado estado emocional porque se han atendido sus necesidades emocionales. Es el momento en que los coordinadores de trasplante pueden hacer explícito su rol. La oferta de donación debe ser expresa, directa. Los profesionales deben tener la firme convicción de que están haciendo lo que deben y de que no hay otro momento para hacerlo. La solicitud, por tanto, debe realizarse con precisión, sin titubeos, sin dudas, resquemores o sentimientos de culpa, es decir, asertivamente.”239
Evidentemente, los resultados avalan la eficacia de estos principios y estrategias. España es líder mundial en trasplantes. Sin embargo, resulta evidente que el fin no justifica los medios. Y cae una sombra de sospecha sobre los métodos utilizados por la ONT para captar donantes. La ONT lo denomina el “modelo Alicante”, al ser fruto de 22 años de experiencia y más de 600 entrevistas de donación por el equipo del Hospital General Universitario de Alicante. Es un modo de cómo hacer la entrevista de donación en el aspecto concreto de la relación con los familiares de un potencial donante. La entrevista la realizan conjuntamente un profesional de enfermería y un médico, para complementar la
239 Gómez P, de Santiago C. La entrevista familiar. Técnica y Resultados. En Matesanz R, director. El
visión que ambos tienen del paciente. Según se indica en el libro de Matesanz sobre el
modelo español de trasplantes240, el modelo Alicante consta de tres fases:
Comunicación de la muerte de una forma gradual, de lo conocido a lo nuevo, y estando presente las personas que posteriormente realizarán el acompañamiento y la solicitud de donación.
Prestar el alivio emocional, valorando las necesidades, sobre todo las emocionales, que tiene en ese momento la familia adecuando el apoyo a sus respuestas, mediante la escucha y la valoración positiva de sus manifestaciones verbales y no verbales. Opción de la donación sin divagaciones, como algo positivo para la familia y para
el recuerdo y evitando la confrontación. El alivio emocional es el «paraguas » que cubre todo el proceso.
Lo primero es comunicar la muerte, que debe hacerse de forma suave y que permita a los familiares aceptarla. Piénsese que para poder realizar la donación es preciso que se encuentre en muerte cerebral, pero no en parada cardiaca, lo cual puede confundir a los familiares, que piensen que aún vive. Por eso se indica:
“Sólo utilizaremos la palabra «muerte» ante la evidencia de que no entienden, no quieren y no pueden comprender y la utilizaremos en tono bajo y grave pues es una palabra de gran contenido emocional. Debemos de ser cautos para no confundir a los familiares con términos como «prácticamente muerto», «diferentes formas de morir», «es como si estuviera muerto», etc. Sin embargo se deben utilizar frases como «esto es el final», «su cerebro ya no vive», «ya no podemos hacer nada más por él».”241
Una vez aceptada la muerte, viene la fase de solicitud de la donación. Es especialmente significativa la enumeración de los argumentos que se deben utilizar para solicitar la donación:
“1. De solidaridad:
– Social: «Todos los podemos necesitar».
240 Id. 241 Id.
– Grupal: «Cualquiera de los que estamos aquí los podemos necesitar». – Individual: Aliviar situaciones ineludibles en momentos muy dramáticos. 2. De utilidad: «Ya no necesita sus órganos».
3. De gratificación y ensalzamiento.
Estos argumentos son muy positivos, elevan la imagen del fallecido ofertándole valores como:
– Generosidad: «Le gustaba ayudar a amigos, vecinos, etc.».
– Reciprocidad: «A él o a ella le hubiese gustado ser trasplantado/a si hubiera sido posible».
– Valentía: «Él/ella lo hubiese hecho?
– Amor: «¿El/ella habría aceptado en caso contrario?»”242
Estos argumentos y esta estrategia busca claramente aprovecharse de la familia en un momento psicológico de especial debilidad. Sorprende que algunos de los argumentos que utiliza la ONT contra los bancos privados, como veremos más adelante, sean precisamente que estas empresas se aprovechan del momento de especial debilidad psicológica en que se encuentran los padres ante el próximo nacimiento de su hijo. No parece que la actuación en estos casos de la ONT difiera mucho de lo que ellos mismos critican.
4.2.4. Altruismo
Como dice la propia ONT en su página web,
“…la donación es un gesto totalmente altruista, considerado como el mayor acto de
bondad entre los seres humanos.”243
242 Id.
243 http://www.ont.es/contenido.jsp?id_nodo=8&&&keyword=&auditoria=F, consultado el 22 de julio de
Todo lo que rodea el trasplante debe enfocarse desde el punto de vista de la solidaridad. Por tanto, no es aceptable el lucro con esta actividad. Así, la ley que regula, entre otros aspectos, los criterios de donación y distribución de células y tejidos humanos indica que
“la donación de células y tejidos será, en todo caso, voluntaria y altruista, no
pudiéndose percibir contraprestación económica o remuneración alguna ni por el donante ni por cualquier otra persona física ni jurídica.”244
Tampoco sería aceptable que se exigiera al receptor contraprestación alguna por las
células y/o tejidos utilizados.245 Sería un contrasentido tratar de conjugar la donación con
el interés económico. Su simple enunciado repugna a la inteligencia. Como es evidente, el altruismo requiere un sistema sanitario organizado para permitir que en la práctica ni el donante (o su familia) reciban nada por sus órganos ni el receptor tenga que abonar nada por ellos. Todos los costes deben estar cubiertos por el sistema público de salud. Incluso cuando la operación se lleve a cabo en centros privados, sólo será exigible el cobro de los servicios, no el de los órganos o tejidos utilizados, más allá del coste razonable de su extracción y transporte, así como la administración del sistema.
Resulta, en este punto interesante fijarse en el hecho de que la ley exige la voluntariedad de la donación de tejidos, cosa que, como veremos más adelante, no ocurre en el caso de la sangre de cordón.
4.2.5. Anonimato
El principio anterior supone el anonimato, tanto del donante como del receptor. Este principio, tan básico en medicina, se incumple en ocasiones, incluso por la propia ONT. En sus campañas de divulgación suelen presentar con nombres y apellidos a personas
244 RD 1301/2006 , de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la
donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos, art. 3.1
245 RD 1301/2006 , de 10 de noviembre, por el que se establecen las normas de calidad y seguridad para la
donación, la obtención, la evaluación, el procesamiento, la preservación, el almacenamiento y la distribución de células y tejidos humanos y se aprueban las normas de coordinación y funcionamiento para su uso en humanos, art. 3.4
receptores de trasplantes, como medio de concienciar a la sociedad de la importancia de las donaciones. Pero con ello incumplen su propio principio, y la misma Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. A no ser que en
esos casos medie el consentimiento expreso del receptor, como indica la ley.246 El
anonimato es preciso por dos razones fundamentales: Para salvaguardar la intimidad del enfermo, evitando posibles reclamaciones cruzadas entre receptores y donantes, y para evitar con ello el posible tráfico de órganos.
4.2.6. Equidad en la distribución de órganos
Hay una leyenda negra referida a los criterios en función de los cuales un órgano es asignado a una persona en detrimento de otra. Resulta muy lógico comprender que una persona que se encuentra a la espera de recibir una donación, de la que depende su vida, espere con impaciencia que se produzca el milagro y aparezca un donante compatible. Por la misma razón, el que decide quién recibe un órgano y quién no, ha de ser escrupulosamente imparcial y guiarse por estrictos criterios que le ayuden a decidir a quién beneficiar con el órgano disponible.
Por eso, el proceso es complejo. En el momento del fallecimiento del donante, el equipo de coordinación de trasplantes hospitalario comprueba que se cumplen los requisitos legales y valora qué órganos y tejidos son susceptibles de trasplante. Tras lograr el consentimiento de la familia, se comunica a las oficinas centrales de la ONT, quien realiza la búsqueda, entre los posibles receptores, del más idóneo. La ley se encarga de garantizar que todos tenemos el mismo derecho y las mismas posibilidades de recibir un trasplante, independientemente de nuestro lugar de residencia o cualquier otra coyuntura personal.
La ONT tiene establecidos unos criterios que facilitan la decisión, en función de variables geográficas y clínicas. Respecto a los primeros, a efectos prácticos, la ONT ha dividido España en seis zonas geográficas. En los casos de urgencia, se busca en primer lugar si hay un posible receptor en el mismo hospital. Si no lo hay, se busca en la ciudad,
246
En su artículo 7.3 la citada ley indica que “los datos de carácter personal que hagan referencia al origen
racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una ley o el afectado consienta expresamente”
comunidad y zona del hospital. De no encontrarse, se sube a nivel nacional, y en caso negativo se oferta a Europa, adjudicándose al primer equipo que acepte la donación.
Los criterios clínicos varían en función del órgano que se trate. En general, todos los donantes se ofrecen a tres equipos de forma consecutiva en primera, segunda y tercera opción, con un tiempo máximo de respuesta de una hora a partir de que se den los datos del donante.
5. La donación de progenitores hematopoyéticos en España: El REDMO y la