inmunización administrada a la persona (sistema rutificado); modificar o agregar información faltante de la administración de una inmunización cuando corresponda y visualizar el historial de inmunizaciones administradas a la persona.
Este registro informatizado puede ser derivado diariamente vía electrónica a los municipios y al Servicio de Salud correspondientes, por lo que el RNI es un instrumento para mejorar las coberturas; por ejemplo, si existen niños no vacunados el PNI tiene la información para buscar estrategias para acceder a la población, por cuanto la cobertura de vacunación es el eje central del diseño y evaluación del programa de inmunizaciones.
b) Vigilancia Epidemiológica. Otro Instrumento que incentiva los mecanismos de coordinación del PNI
con el Departamento de Epidemiología, corresponde a la vigilancia epidemiológica, que constituye un desafío permanente en materia de salud pública, por su rol fundamental, tanto en la medición de la carga de enfermedad de un problema determinado, como en el impacto que logra el programa sobre su prevención.
c) Gestión Comercial - Financiera. Este es un aspecto relevante de coordinación del PNI que contribuye
a asegurar el financiamiento a través de la Ley de Presupuestos para la adquisición de las vacunas y otros insumos. Esta gestión se coordina con el apoyo de la DAF y con el intermediador comercial y logístico CENABAST.
Un elemento a considerar en este punto es que el PNI participa de la Comisión de Adquisiciones de CENABAST, pero sin derecho a voto, situación que amerita estudio, por cuanto, ocurre en la práctica que el demandante del bien no puede vetar la compra final del producto, el cual debe, posteriormente, pagar por su adquisición y distribución. Específicamente, se producen eventuales discrepancias en los criterios de priorización de los oferentes ya que en algunas oportunidades los criterios técnico científicos no coinciden con los criterios económicos predominantes en la comisión de compra.
d) Procesos Operativos Estandarizados. Existen mecanismos de coordinación y comunicación formales, tales como reuniones periódicas con actas, seguimientos de tareas y acuerdos, etc., en aquellos procesos que están desarrollados en el Programa de Aseguramiento de la Calidad PAC-PNI, estableciéndose claramente los procedimientos para mantener un adecuado control de las actividades a efectuar. Estas coordinaciones son especialmente sistemáticas con la CENABAST (comisión de adquisiciones) y con el ISP.
Se entiende que el curso de acción del PNI debe apuntar cada año, a retroalimentar estos procedimientos en cada región, con la finalidad de liderar programas de mejora continua en el marco de estos procesos operativos estandarizados.
Gestión y coordinación con programas relacionados
El PNI se relaciona con los programas campaña de invierno (encargado de liderar las actividades de prevención y mitigación de enfermedades respiratorias, en donde la vacuna antinfuenza es una de ellas), zoonosis (encargado de la vacunación antirrábica), VIH (encargado del seguimiento de pacientes con esta infección, a los cuales es necesario vacunar eventualmente), regulación de medicamentos (encargado de controlar la política nacional de medicamentos) y ciclo vital (encargado de las actividades de prevención, curación y rehabilitación de la enfermedad durante toda la vida de la persona), cada uno de los cuales es gestionado por un departamento específico de la SSRA, el primero y dentro de la SSSP, los tres últimos.
En cuanto a la gestión al interior de la Subsecretaría de Salud Pública, los mecanismos de coordinación no se encuentran formalizados, son asistemáticos y no registrados; esto es especialmente importante en
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la coordinación necesaria con el Departamento de Epidemiología y con el DEIS, que manejan información estratégica para el seguimiento, control y evaluación del desempeño del PNI. De hecho, la información más relevante para la presente evaluación se encontró dispersa, no sistematizada como un todo y en muchos casos fue recolectada y aportada por el panel desde otras fuentes. Los cambios producidos por la reforma sanitaria, que creó dos subsecretarías de salud con funciones de salud pública una y con funciones de red asistencial la otra, complejizó la coordinación para la realización de actividades de evaluación propias del programa, ya que las responsabilidades están en dos dependencias distintas. La división de funciones de igual naturaleza (administración de vacunas) en 2 departamentos paralelos donde las vacunas programáticas son responsabilidad del PNI y las de control de brotes son del departamento de Epidemiología, que incluso compra sus vacunas para este propósito en forma independiente del PNI, implica, por ejemplo, que aunque el PNI está encargado de la vacuna programática antisarampión, si hubiera un brote de sarampión por déficit de cobertura la actividad de bloqueo no la haría el PNI sino Epidemiología.
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3.- Criterios de asignación de recursos, mecanismos de transferencia de recursos y modalidad de pago.64
Todos los mecanismos de pagos y trasferencias a ejecutores finales están alineados con la ley de compras y disposiciones del Ministerio de Hacienda. A través de la Subsecretaría de Salud Pública (Institución Responsable) se asigna una cuenta al PNI, responsable directo de la ejecución del programa. El “servicio de contabilización, reportes y apoyo en la administración financiera“ del programa es la DAF del Ministerio de Salud y el programa no cuenta con personal directo en el soporte para la administración financiera.
En un segundo nivel de importancia, los recursos son traspasados a la CENABAST, organismo autónomo del MINSAL, la que ejecuta el presupuesto de compras y distribución indicado en los capítulos anteriores, a través de la Transferencia Corriente al Programa PNI, el cual representa en promedio el 95% de los recursos totales del Programa.
En este nivel se detectaron asimetrías de información en la ejecución presupuestaria en los meses iníciales del desarrollo de esta evaluación, entre las cifras de compras de vacunas informadas por la CENABAST y la contabilidad que registraba el DAF del MINSAL en los cuatro años de esta evaluación. Asimismo, se encontraron asimetrías de información relacionadas, ya que no hay registros de los costos fijos del personal del PNI en años anteriores al 2012; no obstante, el programa sí registra información de costos variables, como honorarios, horas extras y viáticos pagados entre los años 2008 y 2011.
En definitiva, la trazabilidad de la información financiera es una de las debilidades de este programa, también producto de la incertidumbre que junto a las asimetrías de información constituyen fenómenos propios de los problemas de agencia. Por ejemplo, el PNI no tiene poder de voto ni menos de veto en la comisión de adquisiciones de la CENABAST, lo cual, constituye un problema de agencia, por cuanto es el PNI quien asigna los recursos financieros a CENABAST para la ejecución de las compras, pero el PNI no puede vetar una compra o un proveedor. Otro tanto ocurre con las decisiones de distribución: la CENABAST decide licitar a un solo proveedor logístico la distribución de su programa de adquisiciones, que para el PNI requiere un servicio extra, la conservación de la cadena de frio, que debe cumplir con estándares exigentes que el programa demanda. El PNI no controla la distribución de sus productos, sino que externaliza esta función en un tercero que ha hecho un contrato con la CENABAST, no con el PNI. Este cambio en el proceso de distribución puede ser eficiente en la distribución de medicamentos que no están bajo la restricción de mantener la cadena de frio como ocurre con la vacunas luego, el sistema de un solo operador logístico representa un riesgo si no se cumplen los estándares y esto conduce a tener un nuevo agente en la cadena de producción del PNI, por lo tanto, tanto la generación y la retroalimentación de los procesos operativos, así como el control financiero están sujetos a un riesgo que requiere ser conocido y administrado.
Otro elemento entre estas asimetrías y problemas de agencia lo constituyen los flujos de efectivo del programa; ello se refleja en los tiempos que concurren entre la generación de la licitación, la adjudicación y el pago final a los proveedores. El PNI paga a 30 días a la CENABAST, pero no se sabe cuánto tiempo demora la CENABAST en pagarle a los proveedores de vacunas, ni si existen demoras que comprometan el capital de trabajo de los proveedores (aunque este panel no encontró respaldo de información sobre esta materia). Al respecto, los proveedores podrían tener comportamientos oportunísticos con el PNI y en las licitaciones siguientes podrían tener incentivos para marginar los precios con un porcentaje extra para cubrir el costo de fondos por el tiempo que demoran en ser integrados a las flujos normales comprometiendo su viabilidad comercial en el tiempo; de este modo, el ciclo de pagos es un factor crítico de desempeño sobre el cual el PNI no tiene control, observándose asimetrías de
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Notas Técnicas DIPRES: Capitulo, XII. PROCESO DE ASIGNACIÓN Y TRASFERENCIA DE RECURSOS (página 34) y capitulo XIII. RELACIÓN EJECUTOR E INSTITUCIÓN RESPONSABLE DEL PROGRAMA. INCENTIVOS Y MODALIDADESDE PAGO (página 35)
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información, como el no tener acceso a reportes de CENABAST con las fechas de pago a los proveedores.
4. Funciones y actividades de seguimiento y evaluación que realiza la unidad responsable. 4.1 Sistema de indicadores diseñado.
En el Programa Nacional de Inmunizaciones se puede identificar un sistema de indicadores compuesto por dos subsistemas interrelacionados. El primero dice relación con los indicadores para evaluar la MML definida; el segundo, está asociado a la ejecución de los procesos principales.
Sin embargo, hasta ahora, el PNI no utiliza la mayoría de estos indicadores para la gestión del Programa.
4.2 Generación, actualización y análisis de información.
El PNI está encargado de monitorear y difundir toda la información generada y actualizada por otras entidades ministeriales y otros niveles de ejecución, relacionada con los componentes del programa. El nivel ejecutor, (vacunatorios, SEREMI, SS), es el encargado de generar la información básica para conocer la morbimortalidad asociada a las enfermedades incluidas en el PNI, así como los datos para conocer las coberturas y todos los eventos asociados a la vacunación propiamente dicha (eventos adversos, desviaciones en la cadena de frío, etc.)
Por otra parte, los departamentos de epidemiología y de estadísticas del Ministerio, se encargan de procesar dicha información para ser transformada en los indicadores de resultados fundamentales del PNI.
Los canales fundamentales de transmisión de información en el PNI son los siguientes:
a) Registro Nacional de Inmunizaciones (RNI).
Los Servicios de Salud registran, modifican y/o agregan la información de la administración de una vacuna, permitiendo visualizar el historial de inmunizaciones administradas a la persona beneficiaria. Este sistema informatizado es un instrumento para mejorar las coberturas, por ejemplo, si existen niños no vacunados, el PNI tiene la información para aplicar las estrategias necesarias.
b) Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
Los establecimientos de salud, públicos y privados, realizan la notificación obligatoria de enfermedades, que es la información básica para realizar el monitoreo epidemiológico de la morbilidad y mortalidad asociadas. El departamento de epidemiología se encarga de procesar dicha información, construir indicadores, y en caso de identificar brotes epidemiológicos, actuar bloqueando dichos eventos a través de las inmunizaciones especiales correspondientes.
c) Procesos Operativos Estandarizados.
Los diferentes niveles involucrados en la ejecución de los POE (locales y regionales), registran y envían la información para que sea consolidada y monitoreada por los responsables finales de cada uno de ellos.
El manejo de esta información permite obtener la trazabilidad de: Vacuna: número de lote o serie.