independently in the community
62 condition, which led to others questioning their judgement even when they were not
“Tom no está ‘curado’. Hay muchísimo de sí mismo que no ha explorado. Sin embargo, al menos en un aspecto ha realizado avances. Está menos seguro de los motivos de los demás. Antes de la terapia simplemente aceptaba que todas las personas con las que trataba querían aprove- charse de él. No enfocaba su atención en la solidez del apoyo que recibía o había recibido de su esposa, de Ed- mund Burk, del sacerdote y de forma menos significativa del hombre del puesto de periódicos. Traté de dirigir su atención al lado positivo de sus relaciones personales. También intenté hacerlo pensar en lo que él aportaba a las relaciones con otras personas, especialmente sus sos- pechas acerca de los motivos de éstas y su creencia de que lo único que deseaban era aprovecharse de él. Pien- so que al final de la terapia la autoestima de Tom iba en ascenso.”
que trataron los casos. La terapeuta de Kevin estuvo sumamente in- fluida por la convicción de que su relación con su pequeño pacien- te era la matriz que podía ser el punto de partida de un crecimiento positivo. El terapeuta de Garrett Cross consideró como su princi- pal desafío el hecho de ayudarlo a integrar la tragedia de la muer- te de su esposa a su vida actual de manera que ésta pudiera con- tinuar con menos tensión de la que tenía en ese momento. El terapeuta de Tom Martin vio el esquema cognitivo de Tom como, en cierto sentido, el creador de su mundo de todos contra todos, y que su modificación lograría sacarlo de ese mundo. Sus perspecti- vas teóricas llevaron a los tres profesionales clínicos a ver sus ca- sos de cierta manera, a tomar decisiones concernientes a lo que se requería hacer, y decidir cuáles técnicas podían ser eficaces. Ade- más, trajeron consigo sus propias personalidades. Los tres casos pro- porcionan algo de riqueza, desafío y cualidad idiosincrásica de la empresa terapéutica. Nos sugieren también la necesidad de descri- bir, comprender y evaluar lo que está sucediendo en el escenario te- rapéutico.
Todas las relaciones terapéuticas tratan de proporcionar a los pacientes ciertos ingredientes que faltan en sus vidas. Sin impor- tar cuál sea la orientación terapéutica, todos los profesionales clí- nicos deben tratar con el estado psicológico del paciente y sus expectativas de recibir ayuda. Todos los terapeutas intentan con- formar cierta clase de relaciones terapéuticas de apoyo. Todos los profesionales clínicos tienen que montar un ambiente de solución de problemas, comunicar el punto de vista que tienen sobre los problemas que se les presentan y ayudar a sus pacientes a encon- trar soluciones para esos problemas.
En el capítulo 2 se describieron los principales enfoques teó- ricos sobre la conducta desadaptada y se mencionaron algunas de sus implicaciones clínicas. Se explicaron las “terapias habladas” como el psicoanálisis y la asesoría centrada en el cliente, en donde las conversaciones entre el terapeuta y el paciente son el vehícu- lo para lograr el cambio; terapias cognitivo-conductuales como la desensibilización y el desarrollo de habilidades sociales y confian- za para utilizarlas, lo que involucra la aplicación de principios cognitivos y de aprendizaje en situaciones clínicas especialmente estructuradas; y terapias biológicas como medicamentos tranquili- zantes, antidepresivos o antisicóticos y tratamientos electrocon- vulsivos cuyo objetivo es lograr un cambio en la conducta a través de medios físicos.
Los tres casos que abren este capítulo sirven para dos fines. Uno es demostrar que las teorías hacen una diferencia: influyen en 1) las preguntas que formulan sobre sus pacientes y sobre ellos mis- mos, y 2) las estrategias terapéuticas que siguen. El otro es dejar en claro que los terapeutas tienen que ser capaces de pensar con los pies en la tierra y responder a ideas no imprevistas y muchas veces confusas que sus pacientes pueden expresar. De hecho, a pesar de la exclusividad de cada caso, existen algunas preguntas generales acerca de la naturaleza de las intervenciones terapéuticas y sus efec- tos que requieren de consideraciones especiales. Algunas de estas preguntas son:
➤ ¿La mayor parte de los diferentes enfoques terapéuticos tienen
elementos en común? En caso afirmativo, ¿cuáles son? Cada uno de estos casos es único. Los desafíos que enfrentaron los
tres profesionales clínicos además de ser complejos involucraron muchas variables que interactuaban entre sí. Sin embargo, Kevin, Garrett Cross y Tom Martin tienen en común su aparente mejoría. Esto no significa que estén “curados” y que no puedan presentar problemas similares o diferentes en el futuro. No significa tampo- co que hayan sido tratados los principales problemas a los que se en- frentan. Aunque los resultados de los casos parecen ser favorables, existe una cierta cualidad indeterminada en cada uno de ellos. De esta forma, reflejan el “mundo real” con todas sus ambigüedades y giros inesperados e impredecibles. Lo que sucedió en la terapia de Garrett Cross lo ilustra de una forma muy positiva. ¿Podría alguien pensar que el uso de la palabra “homenaje” pudiera poner en mo- vimiento pensamientos y acciones que parecían haber jugado un importante papel en el mejoramiento de Garrett? Como muestran los comentarios del terapeuta de Garrett, la idea de un homenaje luctuoso para Marge fue un evento fortuito que fue aprovechado. Los tres casos no son representativos de las muchas interaccio- nes clínicas que se presentan todos los días en los consultorios. No pueden serlo. Existen tantos enfoques terapéuticos, tantos profesio- nales clínicos y tantas personas que necesitan ayuda para proble- mas específicos y generales que es imposible englobarlos en tres ca- sos, o incluso en varias veces ese mismo número. Sin embargo, estos casos reflejan la naturaleza de la labor clínica: personas con problemas y profesionales clínicos luchando por transformar la de- sadaptación en adaptación. Los terapeutas de Kevin, Garrett Cross y Tom Martin no volaban a ciegas. Tenían orientaciones teóricas. Aunque tuvieron que tomar ciertas decisiones instantáneas basa- dos en un conocimiento imperfecto, emplearon ciertos principios de organización que jugaron papeles importantes en la forma en
➤ ¿Por qué una terapia en particular es eficaz para ciertos tipos de problemas pero no para otros?
➤ ¿La combinación de diferentes enfoques terapéuticos da mejo-
res resultados que la utilización por separado de cada uno de ellos?
➤ ¿Cuál es el proceso mediante el cual surge el cambio terapéutico?
➤ ¿Sobre qué base deben realizarse los juicios acerca del éxito de los esfuerzos terapéuticos?
➤ ¿Hasta qué punto se pueden investigar las cuestiones relacio-
nadas con estos esfuerzos?
En las siguientes páginas se intentará responder a éstas y otras pre- guntas acerca de las terapias para enfrentar la conducta desadap- tada, y se tratará de separar lo que se conoce de aquello que toda- vía es desconocido. Se enfocará la atención en lo que funciona, por qué y bajo qué circunstancias. Se indagará acerca de la natu- raleza del cambio personal.
Al igual que en estos tres casos con los que dio inicio el capí- tulo, el caso de un hombre de 54 años que participó en un estudio clínico del tipo descrito en el capítulo 1 ilustra la importancia de pensar acerca de la naturaleza del cambio terapéutico. El objetivo del estudio era evaluar un nuevo medicamento contra la depre- sión. El estudio, que duró 12 semanas, tenía un grupo de control al que se le administraba placebo. También era doble-ciego, que quie- re decir que ni el paciente ni los terapeutas sabían si las píldoras que estaban tomando los pacientes tenían los ingredientes activos o eran simples placebos.
La respuesta durante la primera semana fue modestamente positiva. En la semana 3 estaba especialmente feliz, diciendo que no se había senti- do así en 5 años. Fue clasificado como “notablemente mejorado”, sin sín- tomas de depresión desde la semana 4 y hasta la terminación del estudio. Era un hombre solitario que sabía que necesitaba una sólida rela- ción heterosexual para sostenerse. Cinco años antes de entrar al estu- dio, había encontrado a la única mujer a la que había amado. Debido a que ella se encontraba en medio de un doloroso proceso de divorcio y a lo ardiente de sus declaraciones de amor, ella dio por terminada la rela- ción después de dos meses.
Durante su primera semana en el estudio, se sintió un poco mejor y decidió llamarla. Para su sorpresa, ella le dijo que “quizás deberíamos trabajar en nuestra relación”. Tuvo una cena con ella y se mostró en- cantado de que deseara seguir viéndolo. Se relajó, dejó de preocuparse y dejó de permitir que las cosas pequeñas continuaran atormentándolo. Atribuyó su cada vez mejor humor particularmente al “destino”, y a que ella estaba lista para verlo de nuevo. Admitió muy a su pesar que él había sido quien diera inicio a la espiral de eventos asociados con el mejoramiento de su estado de ánimo.
Este hombre estaba recibiendo un placebo, no el medicamento pa- ra la depresión. ¿Qué provocó su mejoría? Ciertamente no fue el contenido de las píldoras que estaba tomando. Un hecho relevan- te es que el estudio en el que participaba fue realizado en una clí- nica. Cada vez que asistía a la clínica para un nuevo suministro de píldoras tenía que ponerse en contacto con un profesional clínico
que le preguntaba cómo iban las cosas. Nunca sabremos en reali- dad por qué se presentó la mejoría en este caso. Puede haber sido una remisión espontánea, esto es, que el paciente simplemente ha- bía mejorado sin necesidad de un tratamiento activo. Esto parece poco probable ya que la depresión que sufría tenía mucho tiempo. La mejoría puede haber sido debido a que su participación en el es- tudio clínico le hizo albergar esperanzas de que mejoraría. Las pre- guntas de los profesionales clínicos acerca de cómo se sentía pue- den haber servido de mucho apoyo, dada la soledad en que se encontraba. La esperanza creada al ir a la clínica y conocer al pro- fesional le dieron el suficiente valor para intentar reiniciar la rela- ción romántica que tanto deseaba. Este intento fue por su cuenta y de hecho los contactos clínicos parecen haber jugado simple- mente un papel facilitador. Su mejoramiento muestra la necesidad de 1) evaluaciones bien controladas de las terapias y 2) un núme- ro lo suficientemente grande de participantes para que las mejoras inesperadas de las personas que se encuentran en condiciones de placebo no imposibiliten el efecto que pudiera tener cualesquiera de los efectos terapéuticos de la condición experimental.
Para sentar las bases de una discusión sobre la forma en que las terapias se evalúan, se comparan y en algunas ocasiones se combi- nan, es necesario revisar los diferentes enfoques terapéuticos. Sin embargo, antes de comenzar la revisión hay que hacer notar el gran número de personas que, cada año, recibe tratamiento por proble- mas psicológicos. La terapia con medicamentos se utiliza para la de- presión, ansiedad, esquizofrenia y otros problemas de millones de personas en el mundo todos los años. Con el desarrollo de medica- mentos cada vez más eficaces, el uso de la terapia con medicamen- tos ha aumentado enormemente año con año durante los pasados cincuenta años. Antes de eso, había muy pocos medicamentos efi- caces. La psicoterapia se ha utilizado desde mucho tiempo antes que los 50 años de los que hablamos y sigue utilizándose amplia- mente. Más de 3.5% de los habitantes de Estados Unidos (cerca de ocho millones de personas) visitan al año a los profesionales de la salud mental. (Olfson y cols., 2002) La gran mayoría de estos pa- cientes asisten a menos de 20 sesiones y a muchos de ellos se les re- cetan medicamentos para mejorar su estado. Los trastornos del es- tado de ánimo (principalmente la depresión) son el diagnóstico más común para los pacientes de psicoterapia, muchos de los cua- les también toman medicamentos antidepresivos.
Psicoterapia
Todas las formas de psicoterapia implican intercambios entre un pa- ciente y un terapeuta. Estos intercambios, que son no verbales y verbales, tratan de comprender lo que se encuentra en la mente del paciente. Después, esta comprensión se utiliza como base para los esfuerzos por cambiar las formas inadaptadas de pensar, reaccio- nar ante las situaciones y relacionarse con los demás, que tiene el paciente. En el transcurso de su trabajo, y sin importar sus orien- taciones teóricas, los psicoterapeutas deben realizar tres labores: 1) escuchar; 2) entender y 3) responder. El terapeuta escucha al pa- ciente con el objeto de conocer sus preocupaciones. Escuchar cum- ple con dos funciones: permite que el terapeuta conozca los temas
que el paciente trata en forma espontánea y proporciona la infor- mación pertinente para las hipótesis del terapeuta sobre los pro- blemas del paciente. Escuchar ofrece una base para que el terapeuta comprenda el concepto que tiene el paciente de sí mismo y su pers- pectiva del mundo.
Al escuchar y comprender, el terapeuta puede responder. La respuesta puede ser una pregunta que se dirige a obtener mayor in- formación o puede ser un comentario. Este último debe ser una interpretación de lo que sucede en la sesión o en las relaciones in- terpersonales del paciente. Como se demostrará a través de nues- tra revisión, existen muchos tipos de psicoterapia que difieren en cuanto a sus bases teóricas, objetivos y técnicas. Sin embargo, tam- bién existen similitudes importantes.