Results from Field Experiments
4. Conflict, Behavior and Preferences
Tabla 2. Criterios de Framingham.
Disnea paroxística nocturna
CRITERIOS MAYORES
CRITERIOS MENORES
Disnea de esfuerzo Edema agudo de pulmón Edema en miembros
Crepitantes Tos nocturna Distensión venosa yugular Derrame pleural Aumento de la presión venosa
(>16 cm H2O) Capacidad vital disminuida en un tercio Reflujo hepatoyugular positivo Hepatomegalia Ritmo de galope por tercer tono
(3R) Taquicardia (>120 lpm) Cardiomegalia
Adelgazamiento = 4,5 kg después de 5 días de tratamiento
- ARA-II.
Indicados en sustitución de los IECA en pacientes con intole- rancia a éstos (que están mejor estudiados en la insuficiencia cardiaca). Tienen una eficacia similar, pero menor incidencia de tos y angioedema (no de hiperpotasemia).
- Betabloqueantes (MIR 12, 48).
Indicados también en todos los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica desde el momento del diagnóstico.Se debe comenzar con dosis bajas e ir titulando progresivamente. Los que han demostrado mejorar la supervivencia son (MIR
06, 24): carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol. • Mejoran la función ventricular y, al igual que los IECA, fre-
nan el remodelado y disminuyen el riesgo de muerte súbita. • Su administración debe comenzarse cuando el paciente se
encuentre estable, porque, al ser inotropos negativos, pue-
den precipitar o exacerbar una insuficiencia cardiaca aguda. • En los pacientes con insuficiencia cardiaca reagudizada que
toman betabloqueantes, si la situación clínica lo permite, es preferible disminuir la dosis del fármaco que retirarlo completamente.
- Antagonistas del receptor de la aldosterona (espirono-
lactona, eplerenona).
Indicados sólo en pacientes que permanecen sintomáticos (clase funcional ≥ II NYHA) a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueantes.
• En estos pacientes, si no se pueden añadir antagonistas de la aldosterona (intolerancia, etc.) puede estar indicada la asociación IECA + ARA-II + betabloqueante.
• Sin embargo, la triple combinación IECA + ARAII + eplere- nona/espironolactona está contraindicada por el riesgo de hiperpotasemia.
• También están indicados, por aumentar la supervivencia, en los pacientes con disfunción sistólica postinfarto.
2. Otros fármacos para mejorar el pronóstico
- Ivabradina.
Está indicada en pacientes con disfunción ventricular severa (FEVI ≤ 35%) y con FC ≥ 70 lpm, que permanecen sintomá- ticos pese a la combinación de IECA + betabloqueante + antagonista de la aldosterona.
En dicha población ha demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular y los ingresos hospitalarios, pero no la morta- lidad global.
- Asociación de hidralazina + nitratos.
Su mecanismo fisiopatológico se basa en una disminución de la poscarga por vasodilatación. Está indicada, en sustitución de los IECA y ARA-II, en pacientes que no toleren ninguno de los dos fármacos. En este subgrupo de pacientes ha demos- trado mejorar la supervivencia (si bien en pequeños estudios en varones y raza negra, por lo que su eficacia en la población general es aún incierta).
3. Tratamiento sintomático
- Diuréticos.
Son el tratamiento sintomático de elección. No han demos- trado aumentar la supervivencia (excepto la espironolactona). Los más usados son los diuréticos de asa.
Producen un descenso de precarga al reducir el volumen de líquido del paciente. Su uso debe ajustarse en función de la sobrecarga de volumen que exista (dosis excesivas pueden llevar a depleción de volumen, con bajo gasto e hipotensión
(MIR 06, 252)). Existe el riesgo de trastornos electrolíticos; especialmente frecuentes son la hipopotasemia, secundaria a tiazidas y diuréticos de asa, y la hiperpotasemia por trata- miento con espironolactona.
- Digoxina.
Inotropo positivo y cronotropo negativo. En pacientes con insuficiencia cardiaca y en ritmo sinusal no muestra beneficio en cuanto a mortalidad, pero sí una reducción en los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardiaca (MIR 05, 24; MIR), a expensas de aumentar el riesgo de arritmias. En ritmo sinusal, estaría indicado en pacientes sintomáticos pese a tratamiento con betabloqueantes + IECA + inhibidores de la aldosterona + diuréticos, como alternativa a ivabradina (en pacientes con FC <70 lpm, etc.).
Está especialmente indicada en pacientes con insuficiencia
cardiaca y FA por su actividad frenadora. 4. Prevención de muerte súbita
- Antiarrítmicos.
No existen datos que justifiquen el tratamiento de las arrit- mias ventriculares asintomáticas (MIR). Los pacientes con sín- tomas secundarios a taquicardias ventriculares, bradicardias o síncopes cardiacos deben ser sometidos a estudios espe- cíficos. Pueden usarse la amiodarona y los betabloqueantes como antiarrítmicos (el resto aumenta la mortalidad), aunque su papel en la insuficiencia cardiaca no está todavía claramen- te establecido.
- Desfibrilador automático implantable (DAI).
Se utiliza en pacientes con muerte súbita arrítmica recupe- rada, taquicardia ventricular sincopal o con mala tolerancia hemodinámica, y en los pacientes con infarto previo con FEVI severamente deprimida.
Es un dispositivo que ha demostrado disminuir la mortalidad, pero dado su elevado coste, la selección de los pacientes debe ser adecuada.
5. Otros
Anticoagulación oral (dicumarínicos): en pacientes con insufi- ciencia cardiaca con alto riesgo embolígeno: trombo intraven- tricular y/o fibrilación auricular crónica.
Calcioantagonistas dihidropiridínicos: pueden usarse como antianginosos (en el contexto de cardiopatía isquémica) o anti- hipertensivos. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos están contraindicados por su efecto inotropo negativo (MIR 03, 27).
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca
diastólica (IC con fracción de eyección preservada)
Es este caso la función sistólica es normal, y el problema consiste en un llenado diastólico ventricular reducido por disminución de la distensibilidad y por restricción miocárdica (hipertrofia ventricular en la cardiopatía hipertensiva, miocar- diopatías restrictiva e hipertrófica…) (MIR). El objetivo del tratamiento es, por tanto, mejorar la relajación ventricular sin una reducción significativa del gasto cardiaco
Al contrario que en la insuficiencia cardiaca sistólica, donde el tratamiento está claramente establecido, en la insuficiencia
cardiaca diastólica existe escasa evidencia científica y ningún fármaco ha demostrado mejorar la morbimorta- lidad.
Como tratamiento de elección se emplean los betabloquean-
tes o los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (ambos
reducen la FC y relajan el miocardio favoreciendo el llenado diastólico (MIR)). La entrada en fibrilación auricular suele tener un efecto particularmente deletéreo en estos pacientes (el llenado suele depender en gran medida de la contracción auricular) (MIR), y en este contexto los betabloqueantes y vera- pamilo/diltiazem también tienen utilidad para control de FC.
Además, se usan los diuréticos como tratamiento sintomático, pero con cautela para no reducir la precarga.
Los IECA/ARA-II no han demostrado beneficios en este con- texto.
Terapia de resincronización cardiaca
En los pacientes con insuficiencia cardiaca es frecuente la pre- sencia de alteraciones de la conducción del impulso eléctrico (bloqueo de rama izquierda, QRS ensanchado) que provocan una contracción no coordinada del corazón (asincronía), con consecuencias hemodinámicas perjudiciales y que se asocian a un peor pronóstico. Para mejorar esta situación se idearon los dispositivos de resincronización cardiaca. El dispositivo es un marcapasos tricameral (con un cable en aurícula derecha, ventrículo derecho y otro en el ventrículo izquierdo a través del seno coronario) que produce una estimulación biventricu- lar que reduce la asincronía tanto intra como interventricular
(MIR 13, 91). El resincronizador está indicado en pacientes en ritmo sinusal con disfunción ventricular severa (FEVI <35%), QRS ancho (≥120 mseg) y morfología de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI), que persistan en clase funcional III-IV a pesar de tratamiento médico óptimo (MIR 12, 47); en pacientes con clase funcional II también está indicado, pero se exige FEVI <30% y QRS con BCRI de anchura superior (≥130 mseg). La indicación en pacientes en fibrilación auricular es todavía controvertida.. El resincronizador cardiaco ha demos- trado mejorar la clínica, aumentar la supervivencia y reducir las hospitalizaciones. El resincronizador puede llevar asociado un desfibrilador automático.
Dispositivos de asistencia ventricular y trasplante car-
diaco
El trasplante cardiaco es un tratamiento efectivo pero restrin- gido a aquellos pacientes con insuficiencia cardiaca severa refractaria al tratamiento habitual (farmacológico ± resin- cronización), en los que el riesgo y el gasto estén realmente justificados.
Los dispositivos de asistencia ventricular, en el contexto de la insuficiencia cardiaca crónica, también se utilizan en pacientes con insuficiencia cardiaca severa refractaria. Pueden utilizarse como puente al trasplante, puente a ser candidato para tras- plante, o como terapia de destino (ver tema 5.8. Dispositivos de asistencia ventricular).
Unidades de insuficiencia cardiaca
Son unidades multidisciplinares compuestas por cardiólogos, médicos de atención primaria, internistas, psicólogos y enfer- meras especializadas. Su objetivo es realizar un seguimiento estrecho de los pacientes, educándoles en su enfermedad, para tratar y detectar precozmente las reagudizaciones. Se le explica al paciente los síntomas a los que debe estar atento, la importancia de llevar un registro correcto de su peso y, en ocasiones, se le adiestra para ajustar ellos mismos el tratamien- to diurético si se produce elevación del peso. Los resultados son asombrosos, con una notable disminución del número de ingresos estimándose que hasta 2/3 de los ingresos podrían ser evitados. Los pacientes que reingresan lo hacen más pre- cozmente, por lo que disminuye también la estancia media, los costes sanitarios y mejoran la situación funcional.
La monitorización básica inicial incluye el registro electrocar- diográfico continuo, la toma frecuente de la presión arterial, la pulsioximetría y un registro horario de la diuresis. Debe canalizarse inmediatamente al menos una vena periférica y extraer muestras para el examen bioquímico (incluyendo CPK y troponina), hemograma y estudio de la coagulación. Cuando la situación clínica lo permita, se efectuará una punción arterial para análisis gasométrico y, en algunos casos seleccionados de hipotensión refractaria, un cateterismo de la arteria pulmonar con un catéter de Swan-Ganz.
Figura 6. Catéter de Swan-Ganz. El extremo del catéter va provisto de un globo que, al hincharlo en la arteria pulmonar, avanza hasta enclavarse en los capilares pulmonares y registra la presión capilar pulmonar (por este motivo la presión capilar pulmonar también se llama presión de enclavamiento).
Los tres pilares donde reside el tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca son los betabloqueantes, los diuréticos
y los IECA (MIR 04, 24).
Han demostrado disminuir la mortalidad en la insuficiencia cardiaca sistólica:
- IECA, ARA-II. - Betabloqueantes.
- Espironolactona/eplerenona. - Resincronización cardiaca.
- Desfibrilador automático implantable. (- Hidralazina + nitratos: escasa evidencia al respecto)
La digoxina y la ivabradina, aunque mejoran la clínica y disminuyen el número de ingresos, no han demostrado
disminuir la mortalidad.