• Diuréticos que actúan inhibiendo la reabsorción de sodio en el asa de Henle, como furosemida, ácido etacrínico, bumetanide, son de acción rápida pero menos efectivos como antihipertensivos; se emplean preferiblemente en pacientes con deterioro de la función renal o en falla cardíaca.
• Diuréticos tipo tiazida que incluyen hidrocloro- tiazida y clortalidona, inhiben la reabsorción de sodio en el túbulo distal; se usan preferentemente en pacientes con función renal normal.
• Agentes ahorradores de potasio que actúan en el túbulo distal e incluyen espironolactona, amiloride, triamtereno y eplerenone. Amiloride y triamtereno, con acción diurética débil, inhiben directamente la secreción de potasio y son efectivos en mantener el balance de éste. La espironolactona y el eplerenone, inhibidores de la aldosterona, conservan el potasio y tienen propiedades antihipertensivas.
Inicialmente, de acuerdo con su mecanismo de ac- ción, los diuréticos incrementan la excreción de sodio y reducen el volumen plasmático, el volumen extracelular, el gasto cardíaco y la presión arterial. Estos volúmenes re-gresan a lo normal en seis a ocho semanas, pero la presión arterial continúa controlada, lo cual está rela- cionado con la disminución de la resistencia periférica, debido probablemente a efectos sobre el flujo iónico a través de las células del músculo liso arterial. Con la dis-minución del volumen sanguíneo y de la presión arterial, hay disminución de la perfusión renal lo que estimula el sistema renina-angiotensina-aldosterona, manteniéndose el balance de los fluidos; con el uso de antihipertensivos que actúan sobre estos sistemas, se mantiene el efecto antihipertensivo de los diuréticos.
Efectos secundarios de los diuréticos como hipomag- ne-semia, hipotensión postural, hiperuricemia, hiper- calce-mia, hipocalemia y disminución de la tolerancia a la glu-cosa no han mostrado incidencia sobre los resultados finales en los estudios aleatorizados contro- lados (1, 2, 9 , 10).
Numerosos estudios han demostrado que la disminu- ción de la presión arterial con medicamentos antihiper- tensivos, reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular, incluyendo mortalidad total y mortalidad de origen car-diovascular (1-7).
Los diuréticos se usan para el tratamiento de la hiper- tensión desde 1957 y desde entonces varios estudios han demostrado su efectividad en la reducción de la mor-bilidad y mortalidad del paciente hipertenso (1, 5, 6, 8).
Los diuréticos útiles en hipertensión se dividen en cuatro grupos según el sitio de acción en el túbulo renal:
• Agentes que actúan sobre el túbulo proximal, como los inhibidores de la anhidrasa carbónica, que tienen efectividad antihipertensiva limitada.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los diuréticos más usados en los estudios clínicos han sido los tiazídicos o de acción semejante, intercam- biando hidroclorotiazida y clortalidona, al considerarlos equi-potentes. En una búsqueda de la literatura se examinaron los estudios realizados entre 1960 y 2003 que evaluaban la farmacocinética y los efectos de estos diuréticos en la disminución de la presión arterial, y se llegó a la conclusión de que estos medicamentos son diferentes compuestos. No hay claridad sobre qué tanto influyen estas diferencias en el resultado de los estudios clínicos (11, 12 ). Los más grandes estudios han usado clortalidona como terapia inicial y han mostrado más consistencia en la reducción de eventos cardiovasculares que los estudios realizados con hidroclorotiazida como terapia inicial (6, 11). A pesar de esto, no hay clara evidencia científica para preferir alguno, como tampoco hay un estudio aleatorizado que pruebe las diferencias entre estos diuréticos, y probablemente no se haga nunca. Lo que sí es evidente es que debe usarse uno de los dos en el tratamiento de la hipertensión, iniciando hidroclo- rotiazida 12,5 mg con lo que responderán la mayoría de pacientes, en especial los de mayor edad y hasta 50 mg/día en pacientes resistentes. Con clortalidona la dosis inicial debe ser 6,25 mg/día hasta un máximo de 25 mg/día, si es necesario (11, 13, 14).
El estudio ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) (13 ), usó clortalidona basado en la mayor duración de su efecto y en que ya había mostrado disminución de la mortalidad cardiovascular en otros estudios. En éste, un calcioantagonista (amlodipino) y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (lisinopril), no fueron superiores al diurético en prevenir eventos cardio- vasculares mayores o aumentar la sobrevida. El uso del diurético mostró tener menos eventos de falla cardíaca en comparación con el calcioantagonista, y fue mejor que el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina en prevenir eventos cardiovasculares agregados, espe- cialmente enfermedad cerebrovascular, falla cardíaca, angina y revascularización coronaria. Por el contrario, el estudio ANBP2 (Australian National Blood Pressure Study Group) que usó hidroclorotiazida, mostró mayor reduc- ción en morbilidad y mortalidad combinadas, usando un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina comparado con el diurético, en hombres pero no en mujeres (65 a 84 años de edad) (11, 13, 14).
Los estudios realizados antes de 1995, evaluaron el uso de diuréticos y betabloqueadores; posteriormente
se han centrado en otras clases de antihipertensivos, sin que hasta el momento alguno de ellos haya probado total superioridad sobre los diuréticos. Los meta-aná- lisis de datos de estudios aleatorizados controlados, no han mostrado diferencias significativas en eventos cardio-vasculares mayores entre tratamientos basados en diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina, calcioantagonistas y betabloqueadores (15, 16). Hasta ahora, ningún estudio ha comparado diuréticos con BRA-II.
Se han mostrado diferencias en los estudios para poblaciones específicas, como pacientes con falla car- díaca, diabéticos y afro-americanos (10, 15, 17 ) en los que tienen alguna ventaja los medicamentos más nuevos sobre el uso de diuréticos como medicación única. Pero, aún en estas poblaciones los diuréticos se usan como coadyuvantes ya que por lo general se necesitan varios medicamentos para el control de la presión.
En los pacientes mayores, el uso de diuréticos en hipertensión sistólica aislada, ha demostrado efecti- vidad y no ha sido superado por los otros grupos de medicamentos. Por lo tanto, para los pacientes en gene-ral parece más importante la reducción de la presión arterial que la elección del antihipertensivo (2, 5-8, 10, 15, 18 ).
Un meta-análisis de 17 estudios controlados, mostró que los pacientes tratados con diuréticos o con éstos y betabloqueadores, tuvieron 52% de disminución de falla cardíaca, 38% de disminución en morbilidad y mortalidad por eventos cerebro-vasculares, 35% de disminución de hipertrofia ventricular izquierda, 21% de disminución de mortalidad por enfermedad cardio-vascular y 16% de disminución de eventos coronarios comparados con placebo (19).
El Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7 Report) (3), recomienda,
para la mayoría de los pacientes, el uso de diuréticos tiazídicos solos o en combinación con otras clases de antihiper-tensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina -II, betabloqueadores o calcioantagonistas) que han mostrado ser benéficos en estudios controlados, alea-torizados (3). Aunque la razón para recomendar el uso de los diuréticos es controvertida, es el resultado favorable en el control de la presión arterial demostrada en varios estudios, entre los que se incluyen el ALLHAT (13, 20, 21).
Para personas con presión arterial 20/10 mm Hg por encima de lo normal, que son de alto riesgo, reco- mienda iniciar tratamiento con dos medicamentos, usualmente uno de ellos un diurético tiazídico ya que estudios aleatorizados, controlados, han mostrado que en estos pacientes el tratamiento con una sola medica- ción no alcanza las metas propuestas, especialmente en aquellos con hipertensión sistólica.
En pacientes con comorbilidad (diabetes, enfermedad coronaria establecida), recomienda el uso de varios medicamentos que hayan mostrado ser útiles en estudios clínicos (2, 3, 13, 22).
El estudio ALLHAT que incluyó 33.357 pacientes, evaluó el uso de un inhibidor alfa representado por doxazosina, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina representado por lisinopril y un cal- cio-antagonista representado por amlodipino, cada uno comparado con un diurético (clortalidona), en la disminución de la incidencia de enfermedad coronaria o de enfermedad cardiovascular. En este estudio se observó que en el grupo del diurético hubo menos eventos de enfermedad cardiovascular total y menos eventos cardiovasculares y falla cardíaca que con las otras medicaciones, dejando como recomendación que sean usados como medicación de primera línea en todos los pacientes con hipertensión.
Otra razón para recomendar el uso de diuréticos, es el hecho de que éstos aumentan la eficacia antihiper-tensiva de los otros medicamentos empleados, además de que la sobrecarga de volumen debida a la inadecuada o no utilización de diuréticos, puede ser causa de resistencia en el tratamiento de la hipertensión. Otra razón para recomendar el uso de los diuréticos como primera línea en el tratamiento de la hipertensión, es el bajo costo y el impacto sobre el gasto en salud (13).
Las Guías Europeas no hacen tanto énfasis en la recomendación de un tratamiento específico, y por el contrario, dejan la elección del tratamiento a criterio del médico tratante ya que consideran que diversos regímenes han mostrado tener buenos resultados en el control de la presión arterial y la prevención de la patología cardiovascular (4).
A pesar de la evidencia y las recomendaciones, los diuréticos aún se subutilizan. En pacientes mayores en especial, el uso de diuréticos para el control de la presión arterial, sobre todo de la presión sistólica (15), es una importante intervención en salud para evitar las
compli-caciones devastadoras de la hipertensión (evento cerebro-vascular, infarto de miocardio y falla cardíaca) (1, 6, 7, 23-25).
Con la evidencia actual, los diuréticos, en especial los tiazídicos o relacionados con éstos, deberían ser ampliamente usados como antihipertensivos de primera línea al iniciar fármacos en el tratamiento de la presión arterial, como monoterapia o como coadyuvante de otras medicaciones en pacientes con presión arterial aislada o en pacientes con comorbilidad (12, 16). En pacientes con falla cardíaca, enfermedad renal y diabéticos debe tenerse en cuenta la patología de base y el equilibrio electrolítico, y en éstos es posible que sea necesario usar diurético de asa o la combinación de cualquiera (tiazídico o de asa) más un ahorrador de potasio. En pacientes con falla cardíaca, se recomienda el uso de antagonistas de la aldosterona (10, 12).
Aunque los diuréticos tienen efectos secundarios conocidos, éstos no influyen en los resultados clínicos y deben manejarse de manera adecuada con terapias concomitantes.
Estos medicamentos son de bajo costo, lo que tiene grandes implicaciones económicas para el sistema de salud en general y para el paciente en particular, ya que permiten la adherencia al tratamiento, algo bastante im- portante para evitar las consecuencias de la hipertensión arterial sobre el sistema vascular.
Nota del editor
Sebastián Vélez Peláez
Los diuréticos siguen siendo medicamentos indispen- sables para el tratamiento de la hipertensión arterial. Los efectos iniciales (primeros días), dependen de la con- tracción del volumen de líquido extracelular, mientras los efectos más tardíos y perdurables, se deben a un efecto de disminución de la resistencia vascular periférica.
En un meta-análisis de 18 estudios con 48.220 pa- cientes, se encontró que los diuréticos a dosis bajas redujeron los eventos de enfermedad cerebrovascular en 34%, la enfermedad coronaria en 28%, la aparición de falla cardíaca en 42%, la mortalidad total en 10% y la mortalidad cardiovascular en 24%. Los diuréticos en dosis altas disminuyeron la enfermedad cerebrovas- cular (en 51%) y la falla cardíaca (en 83%), sin efecto sobre la mortalidad total (21). Para el tratamiento de la hiper-tensión arterial, los diuréticos deben emplearse en dosis bajas.
Los diuréticos deben usarse acompañados de restric- ción en la ingestión de sal, la cual no tiene que ser muy estricta; evitar los alimentos con alto contenido de sodio y el uso de sal adicional en la mesa puede ser suficiente, pero en algunos casos pueden ser necesarias restric- ciones más severas. Puede ser de utilidad un aumento en la ingestión de potasio (los niveles de potasio deben vi-gilarse cuando se administran diuréticos ahorradores de potasio).
Son particularmente útiles en el tratamiento de hiper- tensos de raza negra, en ancianos y en obesos. En los demás grupos, la combinación con otros medicamentos antihipertensivos es de gran utilidad, particularmente cuando se combinan con inhibidores del sistema renina- angiotensina-aldosterona.
La combinación de diuréticos puede ser efectiva, especialmente en pacientes con hipertensión refractaria; la asociación de bloqueadores de la aldosterona (espi- ronolactona o eplerenone) al tratamiento con tiazidas y otros antihipertensivos, puede ayudar a obtener un control adecuado. La combinación fija de una tiazida con un diurético ahorrador de potasio, también puede ser de utilidad en casos seleccionados.
Las tiazidas pueden utilizarse en dosis única en la mayoría de los pacientes. Existe discusión acerca de la equivalencia entre clortalidona e hidroclorotiazida y las demás (11, 26, 27). Para el tratamiento de la hiperten- sión arterial, los diuréticos de asa no deben emplearse como terapia de primera línea. Son de mayor utilidad en casos de retención hídrica importante o cuando se encuentra comprometida la función renal (creatinina > 2,5 mg/dL). A excepción de la torasemida (la cual tiene un tiempo de acción prolongado), deben utilizarse en varias dosis al día.
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La utilización de los betabloqueadores como medi- camentos de primera línea, está en discusión al no haber demostrado una disminución consistente en la morbimortalidad cardiovascular.
En el tratamiento de la hipertensión arterial, los betabloqueadores están indicados en pacientes con patologías asociadas en las cuales su utilización ha demostrado disminución en la morbimortalidad car-diovascular. En pacientes que requieren un beta- bloqueador por patologías asociadas, éstos no deben descontinuarse.
Están indicados en pacientes blancos jóvenes, en aquellos con taquicardia en reposo o componente adrenérgico asociado, en el hipertenso con angina o antecedente de infarto del miocardio y en presencia de falla cardíaca (con o sin hipertensión arterial).
No se aconseja su utilización en pacientes ancianos. Deben evitarse o emplearse con precaución en pacientes en riesgo de desarrollar diabetes, como en pacientes obesos, con alteraciones de la glicemia basal o con síndrome metabólico.