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case
of
aortic
aneurysm
AndrésBermúdez
UniversidadNacionaldeColombia
Hubieradeseadoqueelprimertrabajocientíficoquesepre- sentaraenestassesionesdelaSociedaddeCirugía,despuésde unapausadevariosmeses,fueraalgodesuficienteméritoque llamaralaatencióndemisoyentesysirvieraeficazmentepara eladelantamientodelosconocimientosmédicosmodernos.
Peroyotengoquelimitarmeaexponerclínicamente los datossuministradosporlosenfermosdemiservicio,endonde meheesforzadoenquesellevencon elmayoresmero las observacionesdeloscasosmórbidosqueallísonatendidos. Hecreídodeesemodoserviralhospital,porquesetrataen elserviciodehacerlahistoriacuidadosadetodoslosenfer- mos,parallegarmáshondamentealorigendecadadolencia yencaminardemejormaneraeltratamiento.Esperotambién quetantoelJefedelServiciocomoelayudantesebeneficien deestosdetalles,queense ˜nanaambos,porlaobservación metódica,laverdaderamarchaclínicadecadaenfermedad.
Hoymepermito,demaneramuysencilla,relataruncaso deaneurismacondilataciónaórticaqueseestudióytratócon elserviciodeSanRoqueen1928.
Setratabadeunaenfermade60a ˜nosdeedad,naturalde Bogotá,hospitalizadael3defebrerode1928yquequisecon- servarenelservicioporreferirseaunalesiónquemellamaba particularmentelaatención.Llegóconalgunaligeragripay nodioantecedentesdemayorimportancia.Tuvofiebretifoi- deaensujuventud,nohabíapresentadosinountraumatismo deescasaimportancia,ysolohabíapadecidonovedadesde pocasignificación. La enferma,en el momento del primer examen,estabaenellechoendecúbitodorsal,selanotaba algopálida,peroteníaunaspectodeabsolutatranquilidad, sinfatiga,dolornimalestarninguno; contestababien alas
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TomadodeRepertoriodeMedicinayCirugía,volumenxxi,N.o12dediciembrede1930.
preguntasymanifestabahabertenidosolamentecefalalgiay doloresóseosnocturnos.
Remontabaelprincipiodesuenfermedadaunos6meses antes,ylorelacionabaconungolperecibidoenelomoplato derechocontraelmuroenuntraspiésquedioporbajarun peque ˜noescalónenlaentradadesupieza.Ellasefigurabaque esetraumatismoeralacausadeunatumefacciónalniveldela extremidadinternadelaclavículaderecha,blandaymóvil,de maneraqueladesalojabaconalgunafacilidadylatratabacon masajesyunturas.Eltumorfueaumentandorápidamente, perosinproducirleincomodidadnidolor.
En la fecha indicada el tumor era del tama ˜no de una naranja, en el sitio de lahorquillaexterna, con unaligera inclinaciónaladerecha:elesternónylaclavículasehallaban rechazados haciadelanteysenotaban adheridosaltumor, demodoqueparecíanformarpartedeél;enalturallegaba hastaelbordeinferiordelalaringe,ylaregiónsuprahioidea sehabíadeprimidoporlapresióncontraeltumor.Sudesa- rrollosehabíaefectuadosobretodohaciadelante,estirando lapiel,queseencontrabaperfectamentesanaaesenively apenasunpocovascularizada.Teníalaformadeunaespecie decilindrodedirecciónanteroposterior,conunabaseligera- menteensanchada,comolomanifiestalafotografíaadjunta aestetrabajo.
El tumor presentaba latidos y expansión sistólica muy clara. Cuando se palpaba se notaba, además, una consis- tenciadelaparedmuyduraenalgunospuntos,comosiel tumortuvieraincrustacionesóseasocartilaginosasextensas enformadeplaca.Eltumorteníaalgunamovilidadlateral;no semovíaalcompásdelosmovimientosrespiratorios.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reper.2016.07.003
0121-7372/©2016PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.ennombredeFundaci ´onUniversitariadeCienciasdelaSalud-FUCS.Esteesun art´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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repertmed cir.2016;25(3):197–199Alaauscultaciónnoseencontrósoplo,sinoundesdobla- mientodelprimerruidoenlapunta,quealgunasvecesdaba lasensacióndeunsoplosuave,peroalcontinuarlaausculta- ciónunratolargoaparecíaclaramenteeldesdoblamiento.El corazónsenotabaenormementeaumentadodevolumen,la puntasesentíalatirenelséptimoespaciointercostal,fuera delalíneamamilar.Elchoqueeraintenso,muyapreciableala vista,perosenotabaenlapareddelaregiónynoselocalizaba solamenteenlapunta;no habíaestremecimientocutáneo; seapreciabaalmismotiempolevantamientodelhemitórax derechodebajodeltumor.
Arterias.Nohabía eretismoarterialniretardodeningún pulsoradialnitemporal;nosenotabahipertensiónenél,pero erarápido:120.Latensiónalcanzaba14.
Fenómenosdelavecindad.Apesarde queeltumorensu basellegabaalaparteinferiordelalaringeypodíacompri- mirlatráquea,larespiracióneranormalensuritmo,aunque algoacelerada,28a30respiracionesporminuto.Lavoz,de timbrenatural,nibitonalnironca.Ladegluciónseefectuaba demanerafácil,nohabíaedemadelacara,nivascularización mayordelapiel,nipulsoyugular;lasvenasdelcuellonoesta- bandilatadas;laenfermanopresentabavértigosnipesantez decabezaqueindicarancompresióndelpaquetevascularen elcuello.Laspupilassenotabaniguales.
Sehizo unaradioscopia yse encontróel corazónenor- mementehipertrofiado;alniveldelcayadoaórticohabíauna marcadadilatación.Nosenotabaunaexpansiónmásgrande delaaortaenelmomentodelasístoledeloqueseobserva ordinariamente,perosíuncorazónmuyalargado.
Sehizoeldiagnóstico deaneurismaaórticoysemandó hacerunareaccióndeWassermann,lacualdioresultadopo- sitivo(+++),aunquelaenfermanodabadatosdelaépocadesu infección,comosucededeordinarioenlasmujeres.Ajuzgar porsuedaddebíatratarsedeunasífilisantigua.
Localización.Elestudiodelossíntomasnosllevabaaestu- diardetenidamenteelpuntodelaaortaenelcualsehubiera desarrolladoeltumor.Primeramenteeradepensarquenose localizabaenelnacimiento delvaso,loquehubiera deter- minado insuficiencia aórtica con soplo alsegundo tiempo, vértigosypalidezacentuada.Eldesdoblamientodelprimer ruidofueatribuidoalahipertrofia delaaurículaizquierda, queacompa ˜nabaaladelventrículoydabalugaraldesdobla- miento;elsoplosuavequesentíamosenlapuntaseatribuyó aciertogradodeinsuficienciamitralconcomitante.
Elaneurismadelaporciónascendentedelaaortaproduce ordinariamentechoquesistólicoalaauscultaciónenelborde derechodelexteriorpordilatacióndelabolsaychoquedias- tólicoporcaídadelassigmoideas.Hayfrecuentementesoplo sistólicoporestrechezaórticadebidaarugosidadesdelasvál- vulas,ydiastólicoporinsuficiencia,yambasseacentúanpor lavecindaddelabolsaalaparteestrechadelaaorta,ynada deestoseencontrabaenelcasoestudiado.Habíaretardodel pulsoentodaspartesconrelaciónalasístolecardíacaporla situacióndeladilataciónantesdelnacimientodecasitodos loscolaterales,exceptuandolascoronarias.Habíacompresión delavenacavasuperior quebajaaladerechadelaaorta, puescomoeltumornopodíadesarrollarsehaciadelante,pues encontrabaelesternón,nihacialaizquierda,endondeestá envueltoporlaarteriapulmonar,debíacomprimirlacava,y
entoncessenotaríaedemadelacaraydelcuellodeeselado, ynadaobservamosaeserespecto.
Nopodíatratarsedeunaneurismadelaconvexidaddel cayado, porque estos comprimen la tráquea, el bronquio izquierdo yel esófago,yestonoseobservaba;comprimiría elsimpático,queseencuentradetrásdelosvasos,yhabría ocasionadofenómenosvasomotoresenlacaraysucesospupi- lares.Elsimpático,comprimidoenlaparteinferiordelcuello, lleva fibraspupilaresquesalenconlosúltimoscervicalesy primerosdorsales,yporlascomunicantesvaalgangliotorá- cicosuperior,yenseguidaporelasadeVieussensalcervical inferiorydeestealsuperior;porelasaanastomóticasimpá- ticagaserianaalgangliodeGasser,deestealoftálmicoypor losiliareslargosalasfibrasradiadasdeliris.
El aneurisma del cayado comprimiría el recurrente izquierdo quepasapordetrásyocasionaríacambiobitonal delavozoronquera,laquenosepresentabaenelcasoque comentamos.Laacciónsobreelplexocardiacoqueseencuen- trahaciadelantedelcayadoocasionaríacambiosenelritmo cardiacoporacciónsobrelasextremidadesneumogástricaso simpáticas.Produciríaneuralgiasyturbacionesrespiratorias quenoseobservaron.
Sisetrataradeunaneurismadeltroncobraquiocefálico habría latidosysoplos dobles a laderecha,hacia el tercio internodelaclavícula,retardodelpulsoradialderechosobre el izquierdo, dolores neurálgicos en el brazo derecho por compresióndealgunasraícesdelplexobraquial,edemadel brazoderechoporcompresióndeltroncovenosobraquiocefá- licoderecho,ningúnsíntomadelrecurrenteizquierdo,perosí signosmuyclarosdecompresióndelderechoquesubedetrás deltroncoarterialbraquiocefálico.Habríadilataciónpupilar sialcanzaraatocarelasadeVieussensquepasadelantede lasubclaviayquepuedeestarrechazadahaciaarribayatrás contralacolumnacervical.
¿Quéhabrápasado,pues,enelcasoqueesmotivodeeste estudio? Laautopsia nosreveló lasituacióny laverdadera conformacióndelalesión.
La enfermapermaneció 3meses enel hospital,tiempo duranteelcualsetratóactivamentelacausaespecíficacon inyeccionesmercurialesyyodurodepotasio,asociandoeste tratamiento al bismuto enlos intervalospara beneficio de ambostratamientos.
La enfermamejoró considerablemente: el tumordismi- nuyódemodonotabledevolumen,elrechazohaciadelante delaextremidadinternadelaclavículaderechaydelaparte vecinadeltóraxsehizomenosapreciableyparecíaquesetra- tabadeunareposiciónformal.Perolaenfermatuvoquesalir delhospital,yapesardehaberlerecomendadoquesiguiera tratándoseenlaconsultayquesepresentaraconlamayor frecuencia,pasaronunos4mesessinquevolvieraporallí.
Alllegarteníaeltumortandesarrolladocomoalprinci- piodesuprimeraestadía:lapielestabarojahacialacimade latumefacciónytratabadeulcerarse;teníayaalgunosfenó- menosdisneicos,granmalestar,ynopodíapermanecersino sentadaenellecho.
Sevolvióaestablecereltratamientoespecífico,elcualno pudocontinuarseactivamenteporqueseprodujoestomatitis ysevioqueseacercabaeldesenlacefatal.Elfinalfuedra- mático.Enunamadrugadabotósobreloscobertoresuntrozo
delaaortaymurióconhemorragia,colapsoyasfixiaenunos pocosmomentos.
Sepracticóinmediatamentelaautopsiaconlaparticipa- ción del doctor Pérez, mi practicante entonces; la porción aórticaexpulsadateníalaformadeuncasquetecubiertoporla pielyeltejidocelularmortificados;deconsistenciadura,tenía esapartedelaaortaplacasateromatosasgruesasyrugosas haciaelinterior.Alabrirlacavidadtorácicaencontramosla aortaenungradodedilataciónenorme,desdesunacimiento hastaelpuntodondeterminaelcayado;elgradodedilatación alcanzaba10cmdediámetrouniformeentodasuextensión. Yseobservabaqueeltumorrecostadosobrelahorquillayla cavidadinternadelaclavículaderechahabíaimpelidoesos huesos haciadelante.En laparteanteriory superiorde la porciónascendentedelcayadoseencontrabaelorificioque dejabaeldesprendimientodeltumor,queabarcabalamayor partedelacaraanterior,loqueindicabaqueunatumefac- ciónsaxiformesalíadelacaraanteriorysuperiordelcilindro aórticodilatado;ladilataciónaórticaprimitiva,producida a suedad porsuprofesión de transportarpesos y sulesión específica,habíanfacilitadoelpasodelsacroaneurismático porencimadelahorquilla,yesapartepudosaliralexterior
rechazando los músculos infrahiaoideos, como lo hubiera hechounseparador.
Meexpliquéenesetiempolafaltadesignosdecompresión porlamaneraenquesedilatóelcayado,deformauniforme ygradual;deesamanera,aniveldelrecurrenteizquierdo,por ejemplo,seprodujounestiramientoprogresivoeinsensibley unrechazotambiénmuysuavedelatráqueaydelesófagodel frénicoderechodelacavasuperior,yestanoparecíaimpedida ensuexpansiónporlavecindadaórticacrecida.
De la presente observación sacamos las conclusiones siguientes:esmucholoquesirveparaeljefedelservicioy parasuayudantelaobservaciónatentaypormenorizadaque seconsignaenunaobservaciónescritacon relaciónacada enfermo;cómosirveparaelhospitalestetrabajoparafacilitar losdiagnósticosyhacermásseguroeltratamiento;asícomo laimportanciadelaautopsiaenmuchoscasos,tantoparael progresocientíficocomoparaaclarardiagnósticosdudosos.
Conflictodeintereses
repertmedcir.2016;25(3):200
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