Constant comparative analysis

Para la obtención de los datos podológicos, se realizan varios protocolos de exploración. Estos protocolos son similares, aunque presentan algunas diferencias, dependiendo de si analizamos el tipo de pie, las deformidades digitales, las dermatopatías, las onicopatías o realizamos el estudio de la bipedestación.

Cabe destacar que los protocolos serán los mismos para el estudio en ambas poblaciones. Para minimizar posibles errores en cuanto a la obtención de los resultados, el explorador comprueba varias veces las patologías encontradas en cada paciente.

La exploración se hace colocando en sedestación al paciente, con la pierna recta y colocada sobre un banco que se regula a diferentes alturas. Esto da más comodidad a los individuos con más dificultad de movimiento, y al podólogo le facilita su labor a la

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hora de colocar el pie y para practicar distintas visiones espaciales. El pie respecto a la pierna queda colocado a 90 grados aproximadamente, esto puede variar de unos pacientes a otros, según su movilidad o la posición de su pie. El banco tiene toda la superficie de apoyo acolchada y forrada en piel, esto proporciona mayor comodidad e impide lesiones por roce en las piernas, ya que cualquier pequeño roce en pacientes con problemas, como puede ser el caso de pacientes diabéticos o con problemas circulatorios, pueden producir serias complicaciones.

El explorador es un sólo profesional con categoría de podólogo, el cual anota todas las alteraciones o patologías en la historia clínica (Anexo II) del paciente, para posteriormente ser tratadas estadísticamente.

Exploración para la medición de la morfología del pie.

Para realizar la medición de la morfología del pie, el paciente colocará la pierna recta sobre el banco de apoyo. El profesional sanitario realizará la medición colocando el pie en forma fisiológica.

A la hora de realizar la medición se estirarán los dedos y se tiene en cuenta el eje longitudinal del pie. La visión idónea para la medición de la fórmula digital es la dorsal.

La fórmula digital nos indica si el paciente tiene un tipo de pie egipcio, cuadrado o griego. Se clasificarán dependiendo de si el primer dedo es más largo que el segundo, el primer y el segundo dedo son de igual longitud, o el segundo dedo es el que presenta mayor longitud que el resto (ver introducción apartado 1.4).

Una vez medida la morfología del pie se anota en la historia clínica del paciente, para posteriormente realizar el tratamiento estadístico de los datos (Anexo II).

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Para realizar la exploración de las deformidades digitales se coloca al paciente con la pierna recta sobre el banco de apoyo y el pie en posición fisiológica. Posteriormente se realiza la observación de los dedos desde una visión frontal, lateral y dorsal. Para la obtención de estos datos no se realizó a ningún paciente exploración radiológica. Las deformidades que presenta superficialmente y por palpación, son anotadas en la historia clínica (Anexo II).

Tras realizar la exploración, se observan nueve deformidades digitales diferentes que son: Hallux Valgus (HV), dedos en garra, dedos martillo, dedos en cuello de cisne, dedos en mazo, dedos supraductus, dedos infraductus, dedos rotados, y juanete de sastre (todas ellas descritas en detalle y referenciadas en la introducción en el apartado 1.5). Posteriormente se decide eliminar los dedos martillo ya que aparecen en menos de 3 pacientes y estadísticamente no sería muy representativo de las poblaciones. Debido a esto, en este estudio sólo se recogen los datos de las patologías digitales que afectan a más de tres pacientes.

Exploración de las queratopatías.

Se estudiarán, y analizarán todas las patologías de la piel con alteración de la queratinización. Las queratopatías que vamos a estudiar y a analizar son la hiperqueratosis, los helomas y los tilomas, en las diferentes localizaciones que aparecen al realizar la exploración de los 294 pacientes estudiados. Para facilitar el tratamiento de datos en nuestro estudio consideramos los tilomas como hiperqueratosis, ya que en realidad son hiperqueratosis anucleadas y su tratamiento conjunto facilita su procesamiento estadístico.

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Consideramos, que para asegurar el registro de todas las afecciones dérmicas es importante realizar la exploración siguiendo siempre el mismo orden. En primer lugar se observa la planta del pie, posteriormente el dorso, acto seguido se observan los espacios interdigitales y por último se observa la uña. Posteriormente, se procede a anotar todas las patologías que presenta cada paciente en su historia clínica (Anexo II).

Debido a la gran variabilidad en la localización de las queratopatías, en un principio se obtienen 58 variables.

Las hiperqueratosis encontradas en ambas poblaciones fueron las localizadas plantarmente en la primera, segunda, tercera, cuarta o quinta cabeza metatarsal, hiperqueratosis en metatarsianos centrales, las hiperqueratosis en el dorso del primer, segundo, tercer, cuarto y quinto dedo, las hiperqueratosis en primer, segundo, tercer o cuarto espacio interdigital, la hiperqueratosis plantar en articulación interfalángica primer dedo, la hiperqueratosis en pinch callus, la hiperqueratosis localizada en el arco longitudinal interno, hiperqueratosis en talón, las hiperqueratosis periungueales en primer, segundo, tercer, cuarto o quinto dedo, la hiperqueratosis en juanete primer dedo (bunion), hiperqueratosis subungueal en la primera, segunda, tercera, cuarta o quinta uña, hiperqueratosis en juanete de sastre (bunion), hiperqueratosis en pulpejo del segundo, tercer, cuarto, o quinto dedo.

Los helomas se localizaron en la primera, segunda, tercera, cuarta o quinta cabeza metatarsal, heloma en el dorso del primer, segundo, tercer, cuarto o quinto dedo, heloma en el primer, segundo, tercer y cuarto espacio interdigital, heloma plantar en articulación interfalángica primer dedo, heloma en talón, heloma periungueal en la uña del quinto dedo, heloma en pulpejos del segundo, tercer, cuarto y quinto dedo, heloma en juanete de sastre y en el juanete primer dedo (HV).

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Ya que alguna de las localizaciones de las hiperqueratosis en los pulpejos de dedos y los helomas presentes en dichas zonas, son muy escasas (por ejemplo no hay afectados con hiperqueratosis en el pulpejo del primer dedo y sólo 2 pacientes la presentan en el tercer dedo y los helomas aparecen en la misma proporción) se decide agrupar estas cinco variables en dos, las cuales pasan a llamarse hiperqueratosis en pulpejos y helomas en pulpejos.

De igual modo pasa con las hiperqueratosis y los helomas en cada uno de los espacios interdigitales, en este caso, no hay ningún paciente que presente hiperqueratosis en segundo espacio interdigital y sólo uno tiene dicha queratopatía en el tercer espacio, por lo que se procede a agrupar las hiperqueratosis de primer, segundo, tercer y cuarto espacio en una sola variable que llamaremos hiperqueratosis en espacios interdigitales y de igual modo hacemos con los helomas, en este caso la variable recibe el nombre de helomas en espacios interdigitales.

Lo mismo ocurre con los helomas que aparecen en el dorso de cada uno de los dedos por lo que los agrupamos, al igual que los helomas periungueales localizados en cada una de las uñas de los dedos, consiguiendo reducir el número de variables a otras dos llamadas helomas en dorso y helomas periungueales.

En el caso de los helomas y las hiperqueratosis en juanetes, la frecuencia es muy reducida, por lo que se decide agruparlas, obteniendo una nueva variable a la que llamamos hiperqueratosis y heloma en juanetes.

La última agrupación realizada es la hiperqueratosis y los helomas plantares, en la articulación interfalángica del 1º dedo, que pasa a llamarse hiperqueratosis y heloma en la articulación interfalángica en primer dedo.

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El resto de las variables tienen suficiente frecuencia para poder ser tratadas estadísticamente por lo que no hace falta agruparlas.

Cabe destacar que una vez realizadas las agrupaciones anteriormente citadas se decide eliminar todas las patologías que aparecen en una frecuencia menor de 3 pacientes, ya que consideramos que estadísticamente no son muy representativas de las poblaciones.

Finalmente analizaremos en detalle 27 queratopatías diferentes, las cuales han sido descritas ampliamente en el apartado de introducción (1.6.).

Para obtener resultados estadísticos más significativos, también se decide reagrupar las 27 queratopatías por zonas anatómicas, creando seis variables llamadas hiperqueratosis plantares, helomas plantares, hiperqueratosis dorsales, y helomas dorsales, hiperqueratosis interdigitales y helomas interdigitales. Estas variables las utilizaremos en los casos en los que no tengamos frecuencia suficiente para conseguir datos estadísticamente fiables.

Exploración de las dermatopatías.

Para la realización de una buena exploración dermatológica es importante contar con un gabinete que tenga una buena iluminación natural (ventanas con persianas por si hay que hacer pruebas en cuarto oscuro, por ejemplo con Luz de Wood), limpieza en todo el habitáculo, además de otros medios como puede ser, material necesario para la toma de muestras, lupas, punch, placas de petri, alcohol de 70º, etc. (Anexo III).

En la historia clínica dermatológica debe aparecer un cuestionario para las lesiones por lo que se decide realizar una historia clínica específica para pacientes con dermatopatías (ver Anexo II).

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La exploración de la piel precisa de una buena anamnesis, de la visualización del pie (siguiendo el orden descrito en el apartado 3.2.1) y de la palpación de las lesiones detectadas. El protocolo seguido para el diagnóstico de lesiones pigmentadas es la utilización de la regla de la ABCD. Considerando alteración si existe presencia de asimetría en la lesión, bordes irregulares, distintos colores en la lesión o diámetro superior a 6 mm. En los casos que requieran pruebas complementarias específicas como por ejemplo una biopsia, se procederá a realizar una hoja de derivación al médico especialista, siempre describiendo las lesiones que presenta y la sospecha clínica (Ver Anexo III hoja de derivación).

Los gabinetes utilizados para este trabajo cumplen todos los requisitos detallados anteriormente (ver características de los habitáculos en Anexo IV).

Tras realizar las exploraciones podológicas a los 294 pacientes se obtienen diez dermatopatías diferentes, que son: la xerosis, las verrugas, las grieta en primer metatarsiano, las grietas en talón, los eccemas, la hiperpigmentación de la piel, las úlceras, la micosis o pie de atleta, la hiperhidrosis, y el nevus o lunar. Han sido descritas ampliamente en la introducción, en el apartado 1.6.

Debido a la baja frecuencia de grietas localizadas en el primer metatarsiano, sólo dos pacientes la presentan, se decide agrupar con las grietas en talón, con el fin de reducir el número de variables, pasando a llamar a la variablecomo “grietas”.

Se decide eliminar las úlceras y la hiperhidrosis debido a que se presentan en menos de 3 casos.

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Finalmente se realizará el estudio de siete variables que son xerosis, verrugas, grietas, eccemas, hiperpigmentación, tiña pedis o pie de atleta y nevus o lunares. Al igual que en el resto de apartados los datos se analizarán estadísticamente.

Exploración de las onicopatías.

A la hora de realizar la exploración de las uñas, consideramos importante una buena iluminación del habitáculo, siendo preferible la luz natural que la artificial.

Se procede como lo explicado en el apartado 3.2.1. para la exploración de otras patologías que garantiza una exploración cómoda para el paciente y para el podólogo. Para explorar las uñas nos vamos a ayudar de una lupa (dermatoscopio) y de gubias desechables.

La lupa nos es de gran utilidad para ver estrías ungueales o distintos tonos de coloración en las uñas y nos facilita los diagnósticos diferenciales. La gubia nos permite explorar el canal y nos ayuda en el diagnóstico de los estadios de las uñas encarnadas, presencia de hiperqueratosis subungueal u onicolisis, entre otras patologías ungueales.

Es importante realizar la exploración siempre de la misma manera y en el mismo orden, para evitar errores, como hemos explicado en otras exploraciones. Observaremos cada componente del aparato ungueal con el siguiente orden. Primero la lámina ungueal, seguido del lecho ungueal, los pliegues laterales, proximal y distal, y en último lugar pero no menos importante el hiponiquio.

En la lámina ungueal se observa su coloración, posible presencia de onicolisis, los cambios del grosor y la textura de su superficie. En el lecho ungueal, los pliegues ungueales e hiponiquio. Observaremos también en el lecho la coloración, además de la posible presencia de eritema, los posibles signos inflamatorios o crecimientos de tejidos.

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Las onicopatías encontradas en nuestros pacientes son nueve en total: onicogrifosis, uñas con sospecha de onicomicosis, uña encarnada, hematomas subungueales, onicolisis, uñas con estrías, líneas de beau, uña pico de loro y leuconiquia y uñas con onicomicosis diagnosticada en el laboratorio. De nuevo se decide eliminar todas las onicopatías que aparecen en una frecuencia menor de 3 pacientes debido a su baja representatividad. Debido a que solo un paciente presenta leuconiquia, esta variable es eliminada, por lo que finalmente se incluyeron en los análisis estadísticos nueve de ellas (se detallan en el capítulo introducción apartado 1.6).

En los pacientes en los que encontramos sospecha de infección fúngica ungueal, se procede a realizar la toma de un fragmento de uña o muestras de fresado respetando los principios de la declaración de Helsinki (Manzini JL, 2000), para posteriormente ser analizadas en el laboratorio.

Al igual que el resto del estudio todas las muestras son recogidas por un sólo profesional sanitario con categoría de podólogo.

Para que la muestra tenga una mayor viabilidad y para disminuir las posibles variantes distorsionantes, se protocoliza el proceso de la recogida de muestra y se tiene en cuenta los siguientes requisitos:

• Son válidos tanto trozos de uña como polvo de uñas (preferiblemente las dos cosas). Pero siempre de la parte activa de la lesión.

• Un buen etiquetado de la muestra que se corresponda con los datos de la hoja de recogida.

• Es necesario desinfectar la zona con alcohol y dejar secar al aire, recogiendo la muestra en un recipiente estéril como por ejemplo una placa de petri.

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• La recogida de la muestra se realiza con distintos materiales; los más comunes son: bisturí, fresa, tijeras, alicates triple articulación, siempre material estéril para evitar contaminaciones.

• Se envía al laboratorio lo antes posible para su siembra inmediata.

• No se recogerán muestras que tengan instaurado tratamiento antimicóticos o los que lo hayan usado recientemente (menos de 30 días).

• La hoja de anamnesis (Anexo V) debe incluir datos que ayuden al diagnóstico, tales como: edad del paciente, patologías predisponentes, higiene, tratamiento farmacológico, datos de exploración de la patología.

• Se comprueba el etiquetado de la hoja de anamnesis y del recipiente donde está la muestra para evitar errores de etiquetado que pueden llevar al fracaso del diagnóstico.

Una vez realizada la recogida de muestra se procesan en la unidad de diagnostico de la Clínica Podológica Universitaria de la Universidad de Extremadura que gestiona el grupo de investigación DEDAP. Se procesa la muestra en primer lugar mediante examen directo por la técnica de KOH y posteriormente mediante un cultivo tradicional. El cultivo tradicional consiste en sembrar la muestra de uña en una placa de petri con medio de cultivo Agar Sabouraud más Cloranfenicol. Este medio de cultivo es selectivo para aislar dermatofitos y levaduras. Es importante mantener en estufa a 30ºC durante tres o cuatro semanas.

Si en este período de tiempo no creció nada, se da como resultado negativo, es decir, no onicomicosis. Si, por lo contrario, hubo crecimiento, se realiza la identificación directa de estructuras morfológicas de hogos mediante microscopía

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óptica, usando azul de lactofenol para la tinción de las muestras (Koneman et al. 2008), (Arango Arteaga M & Castañeda del Gordo E. 2003).

Exploración en bipedestación de la estática y la dinámica del pie.

Para realizar el estudio de la bipedestación estática vamos a utilizar la plataforma digital de presiones Stabylopro®, la cual nos proporciona datos objetivos informatizados.

La plataforma digital de presiones Stabylopro®, es un sistema computerizado de análisis del pie. Requiere como Sistema Operativo Windows XP ® o Windows Vista y permite explorar tanto la bipedestación en estática como en dinámica del pie, está realizada en aluminio y la superficie que está en contacto con el pie del paciente es de plástico hipoalergénico. La superficie útil de la plataforma es de 69 cm de largo x 51 cm de ancho, admite el análisis de uno o dos pasos seguidos. La altura respecto al suelo es muy baja 7mm, para evitar tropiezos. Los sensores son rígidos lo que permite que las medidas no se distorsionen. Tiene 2304 sensores resistivos que observan 4096 niveles de presión interpretados en forma de tabla y por una ficha electrónica, la cual elaborará y enviará los datos registrados por los sensores al ordenador, el cual está equipado del software para la interpretación de los datos. Los sensores detectan varios niveles de profundidad por lo que la fiabilidad es alta. Cabe destacar que esta plataforma es revisada y calibrada por el técnico de la empresa, unos días antes de iniciar este estudio.

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Figura 3.2. 1. Plataforma de presiones Stabylopro®

En este apartado vamos a explorar a 66 pacientes, siendo la mitad de la población control (33 pacientes) y la otra mitad de la población con patología psiquiátrica (33 pacientes).

Se analizarán variables tanto en estática como en dinámica, además de un estudio baropodométrico de todos ellos.

Con la plataforma de presiones analizaremos las siguientes variables: presiones máximas, presiones medias, distribución de cargas en ambos pies, distribución de cargas en antepié y retropié, sobrecargas o hiperpresiones, huella plantar, apoyo digital, baricentro corporal, y en el estudio de la dinámica analizaremos el tiempo de apoyo del pie.

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Diferenciamos tres tipos de huella plantar: huella normal, huella plana o huella cava. Las mediciones se realizan sobre la imagen de la huella recogida por la plataforma en bipedestación estática. Utilizamos el protocolo de Cavanagh PR y Rodgers MM (1987), con el que se obtiene el índice del arco (IA) a partir de la medición del área del antepié, mediopié y retropié, excluyendo los dedos (figura 1). El IA es la proporción entre las áreas de contacto de las diferentes partes de la huella plantar excluyendo los dedos. Para dividir el pie en tres partes iguales se tiene que tomar primero el eje axial del pie, que es la línea que va desde el centro del talón hasta lo más alto del segundo dedo.

Figura 3.2. 2 Dibujo de las huellas derecha e izquierda en el que se representan los puntos desde donde se realizan las mediciones para el cálculo del Indice del Arco (IA). A) Retropié, B) mediopié, C) antepié.

El índice del arco se calcula al dividir la proporción del área del medio pie entre la superficie total del pie exceptuando los dedos.

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Resultados de la fórmula:

Si el IA es ≤ 0,21 consideramos el Pie cavo;

Si el IA está entre 0,21 y 0,26 consideramos un Pie normal Si el IA es IA ≥ 0.26 consideramos un Pie plano

Escogimos el protocolo de Cavanagh PR y Rodgers MM, al igual que López JL et al. en 2008, porque en principio es fácil de utilizar, ha demostrado buenas correlaciones con la altura del arco longitudinal del pie y permite analizar huellas de pies cavos extremos. Además, Lara S. (2011), lo describen como un método útil y que predice de forma válida la altura del arco interno del pie. Otro factor importante es que