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CONSTRUCTION REQUIREMENTS
En Atención Primaria, los problemas de salud se clasifican siguiendo el sistema de clasificación llamado Clasificación Internacional de Atención Primaria el cual, a diferencia de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), está organizado por localización de patologías. La CIE está organizada en capítulos según ejes de aparatos/sistemas, etiología y otros. Esta mezcla de ejes crea confusión, pues muchos diagnósticos pueden ser clasificados en más de un capítulo; por ejemplo, gripe puede ser codificada en el capítulo de aparato respiratorio o en el de infecciones, o en ambos. En cambio, la CIAP-2 (última versión de la CIAP) se guía por el principio de que la localización tiene preferencia sobre la etiología, y todos los capítulos se organizan según aparatos/sistemas. Por ejemplo, en el apartado de tumores, cada tipo de tumor se extrae de su correspondiente capítulo de aparato o sistema (por ejemplo, del capítulo aparato urinario, se extrae el apartado neoplasias del aparato urinario (incluyendo
de riñón/uréter/vejiga/uretra)), buscando su correspondiente subclasificación histológica en la CIE-10. En cada capítulo se distinguen siete componentes, lo que permite gran especificidad, al tiempo que la estructura simétrica y la numeración uniforme facilita su uso, incluso en sistemas manuales. Por tanto, la CIAP no es nomenclatura, sino una clasificación que refleja el contenido y la organización de la Atención Primaria.
La CIAP posee una estructura biaxial muy simple: el primer eje, con un código alfabético de un dígito, comprende 17 capítulos organizados según aparatos y sistemas orgánicos; el otro eje está formado por siete componentes, con un código numérico de dos dígitos:
CAPÍTULOS:
A. Problemas generales e inespecíficos.
B. Sangre, órganos hematopoyéticos y sistema inmunitario (B de Blood). D. Aparato digestivo.
F. Ojos y anejos.
H. Aparato auditivo (H de Hearing). K. Aparato circulatorio.
L. Aparato locomotor. N. Sistema nervioso. P. Problemas psicológicos. R. Aparato respiratorio. S. Piel y faneras (S de Skin).
T. Aparato endocrino, metabolismo y nutrición. U. Aparato urinario.
W. Planificación familiar, embarazo, parto y puerperio (W de Women). X. Aparato genital femenino y mamas (X de cromosoma X).
Y. Aparato genital masculino (Y de cromosoma Y). Z. Problemas sociales.
COMPONENTES:
1. Signos y síntomas.
2. Procedimientos diagnósticos y preventivos. 3. Procedimientos terapéuticos.
4. Resultados de pruebas complementarias. 5. Procedimientos administrativos.
6. Derivaciones, seguimiento y otras razones de consulta. 7. Enfermedades y problemas de salud:
Enfermedades infecciosas. Neoplasias.
Anomalías congenitas. Otros.
Las rúbricas de los componentes 1 y 7 son específicas para cada capítulo, mientras que las de los componentes 2, 3, 4, 5 y 6 son idénticas para todos los capítulos y se listan sólo una vez. Todas la rúbricas tienen un código alfanumérico de tres dígitos, un título breve y los códigos correspondientes a la CIE-10. La mayoría de las rúbricas se acompañan de notas sobre lo que incluyen (“incl”) y excluyen (“excl”), y sugerencias para considerar (“cons”) otras rúbricas antes de codificar. Por tanto, las rúbricas quedan encabezadas de la siguiente manera:
Código Título breve Código/s CIE-10
incl: términos/sinónimos incluídos.
excl: términos excluídos, con su código CIAP-2. crit: criterios de inclusión en esta rúbrica.
cons: otras rúbricas que deben considerarse si no se cumplen los criterios de inclusión.
Ejemplo:
A73 Paludismo/malaria. B50 a B54
incl: complicaciones del paludismo. excl: profilaxis del paludismo A44.
crit: fiebre intermitente con escalofríos y rigor en un residente o visitante reciente a una región
con paludismo endémico, o demostración de formas parasitarias en sangre periférica.
cons: fiebre A03.
El código alfanumérico A73 se compone, por tanto, del capítulo A (Problemas generales
e inespecíficos) y del componente 73 (Enfermedades y problemas de salud: enfermedades
infecciosas; paludismo).
componentes 1 y 7. Este último deriva de la CIE, pero sólo incluye como rúbricas independientes los problemas de salud, los diagnósticos y las lesiones que son frecuentes o importantes en Atención Primaria.
Muchos problemas de salud en Atención Primaria no se expresan en forma de diagnósticos de enfermedades o lesiones, sino como signos y síntomas, que se incluyen en el componente 1. A veces, incluso, no hay problema de salud en el episodio de atención, como en el caso de las vacunaciones o de la citología de cuello uterino, o cuando se aconseja. Estos episodios pueden codificarse, por ejemplo, como A97, “sin enfermedad”, o A98, “medicina preventiva”.
Todas la rúbricas de los componentes 1 y 7 tienen su correspondencia con la CIE-10; a veces la correspondencia es exacta, rúbrica a rúbrica, pero es más frecuente que haya varios códigos de la CIE-10 para uno de la CIAP-2; a veces se da la situación inversa, con varios códigos de la CIAP-2 para uno solo de la CIE-10.
Para aumentar la consistencia de la codificación con la CIAP-2, las rúbricas del componente 7 suelen incluir criterios de inclusión específicos (crit). Los mismos no son equiparables a definiciones. No se trata de definir problemas de salud para diagnosticar, sino de señalar criterios que faciliten la comparabilidad de los códigos. Dichos criterios son compatibles con las definiciones más usuales, como las de la Internacional Nomenclatura of Diseases. La asignación de los criterios de inclusión a las distintas rúbricas se basa en la aceptación de cuatro categorías de diagnósticos en Atención Primaria:
Diagnósticos etiológicos y anatomopatológicos: tienen una patología o etiología bien conocida; en este caso, los criterios de inclusión se basan en la definición aceptada de la enfermedad con las modificaciones necesarias para su adaptación a la Medicina General. Por ejemplo: apendicitis, infarto de miocardio.
Diagnósticos fisiopatológicos: tienen una fisiopatología conocida; los criterios de inclusión se basan en signos y síntomas. Por ejemplo: presbiacusia, hipertensión.
Diagnósticos nosológicos (sindrómicos): se caracterizan por ser entidades que agrupan distintos síntomas según acuerdo entre los profesionales, sin que pueda determinarse una
base anatomopatológica, fisiopatológica o etiológica bien definida. Los criterios de inclusión sólo incluyen síntomas. Por ejemplo: depresión, colon irritable.
Diagnósticos sintomáticos: cuando no hay mejor definición que el propio síntoma. Por ejemplo: astenia, dolor ocular.
En la CIAP-2 predomina el criterio de sencillez y utilidad, por lo que sólo se consideran los signos y síntomas con valor discriminante. En algunos casos, el simple enunciado de la rúbrica es suficiente y no se dan criterios de inclusión, pero debe leerse todo el texto, con las listas de términos que se incluyen y excluyen. El fundamento lógico y sencillo de los criterios de inclusión permite la codificación en la Medicina de Familia de los problemas más comunes e importantes, facilitando el aprendizaje y su uso en el trabajo diario, disminuyendo la variabilidad de los registros.
Los criterios de inclusión no se utilizan cuando se codifican razones de consulta, pues el paciente puede utilizar los términos incorrectamente y el médico registra aquello que guía al paciente a entrar en contacto con el sistema sanitario. Por tanto, deben aplicarse cuando el médico codifica diagnósticos o problemas de salud. Los profesionales que utilicen la CIAP-2 deben tener claras las distintas opciones que se ofrecen, para que la codificación sea adecuada y consistente. Por ejemplo:
“Sensación de desvanecimiento”, N17, no se codifica como desmayo propiamente dicho, A06.
“Dolor abdominal” puede ser general, D01, epigástrico, D02, o de otra localización, D06.
Además de los criterios de inclusión, las rúbricas de los componentes 1 y 7 cuentan a
menudo con ayudas para facilitar su comprensión, como listas de sinónimos y términos alternativos que se incluyen, listas de problemas similares que se deben codificar en otras rúbricas y listas de rúbricas menos específicas, para valorar en el caso de que el problema del paciente no cumpla los criterios de inclusión. Las rúbricas de los componentes 2,3,4,5 y 6 no disponen de estas ayudas.
Con todo lo explicado, en la consulta de Atención Primaria, se puede registrar todo el espectro de problemas de salud, orgánicos, psíquicos y sociales, empleando el nivel máximo de diagnóstico disponible en el momento del registro y siempre que cumplan los criterios de inclusión para cada rúbrica.
En la CIAP, los aparatos y sistemas anatómicos tienen preferencia sobre la etiología, por lo que deben codificarse los problemas atendidos según el órgano afecado, no según la etiología. El capitulo A (“Problemas generales e inespecíficos”), por lo mismo, sólo debe considerarse si no hay lugar específico o si están afectados más de dos aparatos. Dentro de cada capítulo, las rúbricas permiten codificar según el órgano afectado y la etiología. Los problemas específicos del embarazo, parto y puerperio se incluyen en el capítulo W, pero los otros problemas y enfermedades de una mujer embarazada deberán incluirse en el capítulo apropiado. En lo que respecta a los problemas sociales, todos se incluyen en el componente 1 del capítulo Z (al igual que las razones de consultapor estos problemas).