4.2 DIVERSION PROGRAMMES
4.2.2.2 Content and Structure
Antecedentes
El embarazo ectópico sigue siendo una verdadera emergencia que amenaza la vida de la paciente, es una causa importante de morbimortalidad materna, regional, nacional y mundial. La literatura mundial sitúa al embarazo ectópico tubàrico en el de localización màs frecuente (98%), por lo que representa una prioridad nacional. Este proceso se ha aumentado en los últimos años con el uso de los antibióticos
en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica, nuevos métodos diagnósticos y el mejor acceso a los servicios de salud por parte de la población En esta patológica se deben aplicar técnicas y habilidades diagnósticas, que logren su identificación temprana, para otorgar un tratamiento apropiado y oportuno, porque cuando se detecta tardíamente, se complica y pone en riesgo la vida del paciente, hecho que puede elevar aún más las altas tasas de morbimortalidad materna de nuestro país.
Motivaciones
El embarazo ectópico, se ha incrementado no sólo en nuestro país sino a nivel mundial, convirtiéndose en un verdadero problema de salud pública, es una verdadera emergencia médica cuando es diagnosticado tardíamente, porque puede aumentar las tasas de mortalidad materna, se pasa de un instante a otro de pacientes asintomáticas a cuadros muy graves con shock hipovolémico y hemoperitoneo masivo, de ahí el interés de revisar un caso clínico atendido en el Hospital Aplao de Arequipa.
La revisión del caso clínico y de literatura actualizada es necesaria para implementar nuestros conocimientos y evaluar estrategias para obtener un diagnóstico precoz del embarazo ectópico y dar un tratamiento rápido y oportuno dado el riesgo de complicaciones y /o conseguir el traslado de las pacientes complicadas a unidades de cuidados intensivos, si es necesario, con el único propósito de reducir la mortalidad materna por embarazo ectópico.
2.2
Objetivos
Profundizar los conocimientos sobre embarazo ectópico en base a la revisión bibliográfica actualizada y presentar un caso clínico atendido en el Hospital Aplao de Arequipa.
Determinar los factores de riesgo asociados a Embarazo ectópico tubárico del caso presentado del Hospital Aplao de Arequipa.
Presentar los antecedentes gineco obstétricos, el diagnóstico y el tratamiento de un caso clínico de embarazo ectópico tubárico.
Describir las complicaciones que puede ocasionar el embarazo ectópico tubárico.
Limitaciones
La historia clínica no presenta las fotos de los hallazgos intraoperatorios, ni tampoco los resultados de anatomía patológica. El hospital no cuenta con reactivos para ver los niveles seriados de ß-HCG.
2.3
Caso Clínico
EMBARAZO ECTÓPICO TUBÁRICO EN EL HOSPITAL APLAO-
AREQUIPA, ENERO 2017.
Anamnesis
Datos De Afiliación
Sexo: Femenino
Edad: 24 años
Estado civil: Conviviente
Ocupación: Ama de casa
G. de instrucción: Secundaria completa
Procedencia: Casquina-Aplao
Antecedentes Epidemiologicos:
Vivienda: Rustica, material noble, No de habitaciones: 4
Servicios de: Agua: si Desagüe: si
Luz: si Basura. 1 vez a la semana Vectores: Niega
Animales: Niega
Ingreso mensual: S/ 2000.00
Ocupación Esposo: Agricultor Madre: Ama de casa
Antecedentes familiares:
Padre: vivo, Insuficiencia cardíaca. Madre: fallecida de cáncer uterino.
Hermanos: 4 hermanos, todos sanos. Hijos: 2 vivos, sanos.
Antecedentes Patológicos:
Alergias: Niega Operaciones y Cirugías: Niega Hábitos Nocivos: Niega Medicación: Niega.
Hospitalizaciones: Niega
Antecedentes Ginecoobstètricos:
Menarquia: 12 años R.C.: 5/31 IRS: 18 años
N° Parejas sexuales: 1 URS: Hace 1 semana PAP: Si Negativo MAC = Tableta orales ETS: no refiere
G4 P2A2V2 FUR: 14/12/2016 FPP: 20/09/2017 EG: 4 SEM
FECHA ULT.ABORTO:10-2014
Funciones Biológicas: Apetito: Conservado
Sed: aumentada
Sueño: conservado Diuresis: 4 veces al día
Deposiciones: 2 veces al día
Fecha: 12-01-2017 Hora: 17:00
TE: 4 días SP: Dolor en hipogastrio y sangrado vaginal
Paciente de sexo femenino, de 27 años de edad, que acude por emergencia refiriendo presentar dolor abdominal tipo cólico, sangrado transvaginal escaso. Refiere que hace 04días presenta sangrado vaginal en escasa cantidad sin ninguna otra molestia, hace tres días se agrega el dolor en hipogastrio y fosa iliaca derecha tipo cólico, que con el pasar de los días se intensifica (de 5/10 a 8/10 en la escala del dolor).Por lo que acude al hospital Aplao por emergencia. FUM: 14-12-2016. Métodos anticonceptivos: Tabletas Orales G4 P2 A2. Se realiza Pregnosticón en orina: positivo (dudoso).
Examen Físico
Signos vitales: TA: 120/70 mmhg FC: 74 por min. FR: 20 rpm T: 37ªc.Peso 52.500 kg .Talla: 1.47 cm. AREG, AREN, AREN, LOTEP, colabora con interrogatorio, Facies álgida, Piel tibia, elástica, llenado capilar < de 2”. Mucosas orales húmedas. Orofaringe no congestiva. Mamas eutróficas, no secreciones ni tumoraciones. Pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. R.C:
rítmicos, normofonéticos, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a palpación, sin signos de irritación peritoneal. Puño percusión negativa. Inspección: genitales externos de multípara, vello distribución ginecoide, BUS normales, presencia de sangrado transvaginal y en vulva. Al espéculo: presencia de sangrado vaginal escaso sin mal olor, no sangrado activo. OCI: cerrado. Tacto Vaginal: VAEP, Cuello posterior, cerrado, no dolor a la movilización del cérvix, no tumoraciones. Útero ligeramente aumentado de tamaño. Extremidades: tono y trofismo conservados, no edema ni varices.Impresión diagnóstica
Gestación de 4 semanas
D/ Amenaza de aborto
Plan:
Test de embarazo en sangre S/S ecografía transvaginalCanalizar vía con Cloruro de sodio 9 %0 X1000cc.a 30gts x’.
Se hospitaliza
Resultado de Pruebas Complementarias
Test de embarazo en sangre: POSITIVO Ecografía transvaginal: UTERO : AVF DIMENSIONES : L: 91mm T: 55mm AP: 48mm SUPERFICIE : REGULAR MIOMETRIO : HOMOGENEO ENDOMETRIO : 7.8mm
OVARIO DERECHO : TUMORACIÓN DE 10 x 9 mm OVARIO IZQUIERDO : S/P
FONDO DE SACO : PRESENCIA DE LÍQUIDO LIBRE
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
Evolución Preoperatoria
Paciente de femenino de 27 años, que acude a emergencia
refiriendo presentar dolor abdominal en hipogastrio, además
sangrado transvaginal escaso.
Se realiza Pregnosticon orina dudosa.
Signos vitales: TA: 120/70 mmhg FC: 90 por min. FR: 16 rpm T: 37.3ªc. Saturación de oxigeno: (SO2) 98% AREG, AREN, AREN, LOTEP, colabora con interrogatorio. Facies álgida. Piel tibia, elástica, llenado capilar < de 2”. Mucosas orales húmedas. Orofaringe no congestiva. Mamas eutróficas, no secreciones ni tumoraciones. Pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. R.C:
rítmicos, normofonéticos, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, dolor a palpación en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal. Genitales externos de multípara, vello distribución ginecoide. Al espéculo: VAEP, BUS normales, se evidencia sangrado transvaginal sin mal olor. Orificio interno del cuello (OCI): cerrado. Al examen bimanual: dolor a la palpación en fosa iliaca derecha yn movilización del cérvix. Útero ligeramente aumentado de tamaño. M. Inferiores: no edema ni varices.Pregnosticón en sangre: (+)
Ecografía transvaginal: - Liquido libre en cavidad
- Tumoración anexial derecha
Dx: Abdomen Agudo Quirúrgico
Embarazo Ectopico Complicado
Tratamiento
Se hace la evaluación pre quirúrgica y Dos horas después es intervenida quirúrgicamente, mediante laparotomía con abordaje tipo Pfannenstiel. Se encuentra un hemoperitoneo de aproximadamente 500 cc, la trompa uterina derecha esta dilatada y rota, tumoración en trompa derecha de 3
x 2 cm., salida de tejido trofoblástico por fimbria y trompa. Trompa y ovario izquierdo presenta características normales. Se realiza salpingectomía derecha, conservando el ovario y se envía a estudio anatomopatológico.
Pronóstico
El día 13/01/17, su evolución postoperatoria es favorable, siendo dada de alta a los 2 días. El diagnóstico definitivo de embarazo ectópico tubárico se confirma 3 días después, tras recibir el informe histopatológico que informa embarazo tubárico en trompa uterina derecha. Hb. de control: 9.2 gr%.
Un 30% de las mujeres que ha tenido un embarazo ectópico puede más adelante tener un bebé. Se puede presentar otro embarazo ectópico en una tercera parte de las mujeres. Algunas mujeres no vuelven a quedar embarazadas de nuevo.
Las otras formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio es probable que no sean prevenibles. Sin embargo, un embarazo tubárico (el tipo más común de embarazo ectópico) puede en algunos casos prevenirse, evitando afecciones que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio.
Muchas mujeres que han tenido un embarazo ectópico podrán tener embarazos normales en el futuro, pero algunas de ellas presentarán dificultades para quedar embarazadas. Y estas dificultades son más frecuentes en aquellas mujeres que antes del embarazo ectópico ya tenían problemas de fertilidad. El pronóstico dependerá del grado de fertilidad de la mujer antes del embarazo ectópico y de la gravedad de la lesiones que este haya ocasionado.
Las probabilidades de que se repita un embarazo ectópico aumentan con cada embarazo ectópico consecutivo. Una vez una mujer ha tenido un embarazo ectópico, tiene un 15% de probabilidades de tener otro.
Este es un caso de muerte materna evitada gracias a la ecografía transvaginal y a la accesibilidad a un centro quirúrgico. La ecografía transvaginal es un valioso instrumento para diagnosticar el embarazo ectópico tubárico.
Importancia del caso clínico
El embarazo ectópico es considerado una verdadera emergencia médica cuando es diagnosticado tardíamente de ahí el interés de revisar un caso clínico el respecto de embarazo ectópico.
Epicrisis
Paciente de 27 años, con 48 horas de evolución favorable
Dx: Abdomen agudo complicado
Embarazo ectópico complicado
Operación: - Laparatomía Exploratoria: Salpingectomía derecha
Anemia moderada 9.2 gr%
Tratamiento: Sulfato ferroso 300mg. Cada 12 horas.
2.4 Discusión
1. El diagnóstico tiene dos fases; el cuadro clínico y los exámenes complementarios. El diagnóstico definitivo de embarazo ectópico tubárico se realiza por los hallazgos anátomopatológicos.
2. La trompa uterina derecha se rompe en el transcurso de la llegada al hospital y la atención de la paciente en emergencia de ginecoobstetricia.
3. La sospecha diagnóstica frecuentemente se establece en el intraoperatorio. Sin embargo la ecografía transvaginal hoy día es de gran ayuda, A pesar del diagnóstico de un embarazo ectópico no complicado en pocas horas se complica.
4. El tratamiento fue radical y no conservador: No se pudo realizar tratamiento médico para conservar la trompa dada la emergencia obstétrica.
5. Se extirpa la trompa derecha y no el ovario por tratarse de una paciente que desea procrear. Presentó factor de riesgo menor (abortos previos, edad). Los factores de riesgo que se encuentran involucrados en la presentación de un embarazo ectópico son: lesiones tubáricas, embarazo ectópico previo, empleo actual de dispositivos intrauterinos, tratamientos de infertilidad, intervenciones quirúrgicas previas y estilo de vida (múltiples compañeros sexuales, tabaquismo, etc.).
6. En relación a la frecuencia del embarazo ectópico según el grupo etario de la madre, en países como Colombia se ha observado que predomina en el grupo de 26 a 35 años (53, 65%). En nuestro país, predomina en el grupo de 20 a 29 años (58,43%), seguido de 30 a 34 años (19, 35%) (7, 10).Se da de alta en buenas condiciones a la paciente de 27 años, este es un caso de muerte materna evitada gracias a la ecografía transvaginal y a la accesibilidad a un centro quirúrgico. Afirmaciones que coinciden con los hallazgos del presente caso clínico.
2.5 Conclusiones:
1. El diagnóstico de embarazo tubárico se realiza principalmente por ecografía transvaginal y se confirma por los hallazgos anátomo patológicos.
2. La paciente acude tardíamente al hospital, pues ya tenía 04 días de tiempo de enfermedad, de inicio insidioso, no se realiza ningún control prenatal porque por FUM tenía tan solo 4 semanas de gestación, no había retraso menstrual.
3. La trompa uterina derecha se rompe en el transcurso de la llegada al hospital y la atención de la paciente en emergencia de ginecoobstetricia.
4. La paciente al momento que acude a emergencia se encontraba hemodinamicamente estable.
5. El diagnóstico inicial fue: D/ amenaza de aborto, ya que los síntomas eran confusos e inespecíficos. Tras la ecografía endovaginal se diagnostica embarazo tubárico complicado y se ingresa a sala de operaciones de emergencia.
6. No se pudo realizar tratamiento con Metrotexato para conservar la trompa dada la emergencia obstétrica.
7. Se extirpa la trompa derecha y no el ovario por tratarse de una paciente que desea procrear.
8. Se da de alta en buenas condiciones a la paciente de 27 años, este es un caso de muerte materna evitada gracias a la ecografía transvaginal y a la accesibilidad a un centro quirúrgico.
2.6 Recomendaciones
1. Hacer una buena anamnesis y diagnóstico diferencial para un tratamiento oportuno.
2. Las mujeres en edad fértil deben ser educadas para reconocer los signos de alarma ante una posible sospecha de embarazo, y poder acudir con mayor prontitud a los establecimientos de salud para una atención y tratamiento más conservador, y así evitar complicaciones materno- perinatales.
3. Reforzar en las gestantes los conocimientos sobre signos de alarma (sangrado uterino y dolor abdominal bajo, etc.) y factores de riesgo, para una atención más preventiva que recuperativa.
4. Todo personal de salud debe saber identificar los signos de alarma y factores de riesgo asociados a las diferentes patologías obstétricas y así evitar complicaciones.
5. Que se realicen estudios con la finalidad de evitar la muerte no solo de la madre sino también del embrión.
6. Los Gínecoobstetras deben controlar los factores de riesgo, para evitar un segundo episodio de embarazo ectópico.
7. El equipo de salud actualizar los protocolos de atención del embarazo ectópico tubárico una especie de guía preliminar de práctica clínica para el tratamiento de los embarazos ectópicos.
8. Consentimiento informado, el médico ha de informar a la mujer sobre la pequeña (y no significativa) diferencia en una futura maternidad si se aplica
la cirugía radical sobre la conservadora, pero también ha de tener en cuenta que la operación menos radical puede implicar que se haya de practicar de nuevo en el futuro.
9. A las mujeres con embarazos ectópicos informase sobre factores de riesgo y evitar la reincidencia del evento a través de la aplicación de medidas preventivas.
10. El sistema de referencia debe ser articulado a nivel de redes de resolución y estar alerta las 24 horas del día para la atención de toda gestante con presencia de riesgo, en forma oportuna.