En la presente Tesis Doctoral se demuestra que el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH y que presentan un linfoma ha mejorado con el TARGA. En consecuencia, estos pacientes deben ser tratados con esta terapia antirretroviral junto con la quimioterapia indicada para cada tipo de linfoma. Durante las más de dos décadas de historia de la epidemia del sida se ha asistido a un cambio en la actitud terapéutica frente a los pacientes infectados por el VIH que desarrollan un linfoma. En la década de los 1980, muy pocos pacientes se podían beneficiar de un tratamiento quimioterápico, debido fundamentalmente a la inexistencia de tratamientos para la infección por el VIH, lo que hacía que estos pacientes tuvieran una esperanza de vida muy corta, independientemente de tener, además, una enfermedad neoplásica. Además, el mal estado general y la presencia de infecciones oportunistas concomitantes en muchos pacientes, cuando se les diagnosticaba el linfoma, impedían que se les administraran los tratamientos quimioterápicos en muchos casos, y, en otros, que se realizaran en los plazos de tiempo adecuados. Después de más de veinte años de historia de la infección por el VIH, el panorama es otro muy diferente (Ribera y Navarro, 2004). La mayoría de los pacientes pueden recibir la quimioterapia específica para cada linfoma, con las mismas dosis y con los mismos intervalos de tiempo que los pacientes sin inmunodepresión. Esto ha sido posible gracias, principalmente, al empleo del TARGA, y también, al empleo generalizado de FEC, que han hecho que el pronóstico de los pacientes con linfomas asociados a la infección por el VIH se esté acercando cada día más al de la población general.
Los próximos objetivos en la investigación clínica consisten, en primer lugar, en demostrar si con el paso del tiempo, la incidencia de los linfomas en los pacientes infectados por el VIH disminuye en la era del TARGA. Dado que la infección por el
VIH es desconocida para muchos pacientes, hasta que se diagnostica en ellos una enfermedad definitoria de sida, parece de mayor interés demostrar si existe una disminución de la incidencia de linfomas en los pacientes bajo tratamiento con TARGA. Así, se podrá saber si esta terapia proporciona una reconstitución inmunológica suficiente para evitar la aparición de linfomas.
En cuanto a la génesis de los linfomas, además de establecer el papel de la reconstitución inmunológica, probablemente incompleta, que proporciona el TARGA, se puede definir mejor el papel de algunos virus, como el VEB y el HHV8 o incluso el propio VIH. En este campo, es de gran interés investigar si los patrones de latencia del VEB en los diferentes tipos de linfomas son diferentes a los patrones presentes en los mismos tipos de linfomas cuando se presentan en la población no inmunodeprimida.
Desde el punto de vista etiopatogénico, se deben establecer los perfiles fenotípicos y genéticos de los linfomas asociados a la infección por el VIH y estudiar si estos tienen una significación pronóstica. Se trataría de averiguar si en los pacientes infectados por el VIH se reproducen los diferentes subtipos establecidos para los LBDCG de la población general. Así, se podrían identificar grupos de linfomas con perfil genético de centro germinal, de células B activadas y establecer correlaciones clinicobiológicas y pronósticas.
Otra cuestión interesante es saber si la infección por el VIH seguirá siendo un factor de mal pronóstico en los diferentes tipos de linfomas. La mejoría en el pronóstico que ha proporcionado el TARGA hace pensar que el pronóstico de los pacientes infectados por el VIH pueda igualarse al de los pacientes VIH negativos. Si esto es así, la infección por el VIH quizás ya no será un motivo de exclusión de los pacientes para los protocolos y ensayos clínicos sobre nuevas estrategias terapéuticas en los linfomas.
VI.1. Linfomas no hodgkinianos asociados a la infección por el VIH
1. En la época del TARGA, los LNH asociados a la infección por el VIH se diagnostican en pacientes con una edad más avanzada, en un porcentaje más elevado de mujeres y con cifras de linfocitos CD4 más altas, que en la época pre-TARGA. 2. El TARGA es un factor pronóstico independiente para la obtención de la RC, la SG
y la SLE en los pacientes con LNH asociado a la infección por el VIH tratados con CHOP.
3. Los pacientes con LNH asociado a la infección por el VIH que reciben TARGA y CHOP y presentan una respuesta virológica, tienen una probabilidad de SG más prolongada.
VI.2. Linfoma de Hodgkin asociado a la infección por el VIH
1. En la era del TARGA, los pacientes con LH asociado a la infección por el VIH tienen criterios de sida avanzado en una menor proporción de casos. En ellos se observa un aumento de la incidencia de la variedad esclerosis nodular y una disminución de la depleción linfocítica con respecto a los del período pre-TARGA. 2. En los pacientes con LH asociado a la infección por el VIH, el TARGA es un factor
pronóstico independiente que se asocia a una mejor respuesta a la quimioterapia y a una probabilidad de supervivencia más prolongada
3. El Índice Pronóstico Internacional para el LH avanzado es útil para establecer el pronóstico de los pacientes con LH asociado a la infección por el VIH.