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manipulación de la zona genital ya sea en el pene o vagina. E Aquí el niño, como la niña, van a concebir la existencia de un solo órgano sexual que es el pene y esto se va a convertir en un órgano más atractivo, para ambos sexos. Y la ausencia de este será fantaseada como resultado de una castración.

No se concibe la existencia de la vagina como un órgano propiamente tal ya que se percibe a la vagina como consecuencia de la castración, y en esta fase va adquirir importancia la diferenciación de los caracteres sexuales femeninos y masculinos, pero los niños no van a entender tal diferencia sino que lo entenderán como la oposición entre lo fálico y lo castrado.

Uno de los hitos importantes es el la conflictiva Edípica, el amor sexual hacia los padres este es principalmente el conflicto .Los deseos sexuales edípicos y la concentración de libido en zona genital, suele manifestarse como incremento de la actividad masturbatoria, este amor sexual hacia los padres, y esto va hacer fomentado (esta actividad) de la excitación, que proviene de la excitación Inconsciente sobre el intercambio sexual con los padres.

Sin embargo la masturbación va acarrear culpa y peligros castratorios, en esta fase la libido se va a expresar fundamentalmente como una tendencia a obtener placer sexual derivado de la manipulación de los órganos sexuales por la masturbación, y también de fantasías sexuales respecto de los progenitores.

La agresión por otro lado se va expresar por deseo de rivalidad y fantasías de agresión y muerte hacia los padres. También esta agresión se va a expresar con temores castratorios.

Contenidos del Rorschach Relacionado con el Fase Fálica: 1-Representantes Fálicos Directos: aquí veo un falo, un pene.

2-Representantes Fálicos Indirectos: lápiz, palo, un puro, una punta, corbatas, llaves, obelisco, un dedo parado hacia arriba, un brazo, trompa, avión, automóvil, patas de mesa, tornillos, nariz, pez, sombrero de copa.

3-Representante Vaginal Directos: vagina, vulva, clítoris.

4-Representantes Vaginal Indirectos: ollas, vasijas, concha, vaso, copa, jarrón, cartera, bolsos, canasta, agujero, flor, cadera, ombligo, pelvis. (Los contenidos orales son representante de receptores de alimento)

5-Contenido de Ataque Fálico: contenido fálicos agresivos, cuchillo, taladros, flechas, lanzas, pinzas, cañón, disparo (contenido anal), toro atacando, rinoceronte, cuerno, clavo, serpiente, lagarto, roedor, ave volando en picada.

6-Ataque de la sexualidad Femenina: Pulpo, arañas, respuesta de atrapar o encerrar.

7-Contenidos de Temores Castratorios: Pinzas de cangrejos, tijeras, sierra, alicate, también seres mutilados o carecen de alguna de sus partes, personas sin brazos, sin una pierna o también persona con brazos cortos, persona sin cabeza, animal sin cola o cola corta, o toda posibilidad de ser castrado.

8-Seducción y exhibicionismo: Personas sin ropa, vestido de mujeres, mujeres con falda, con ropa ajustada. Lamina I: Silueta de mujer detalle central, persona levantando y abriendo las piernas, abanicos, personas bailando, plumas, persona con traje de baño, ropa interior, babydoll, pelvis, mujeres con pelo largo.

Fijaciones en el Desarrollo Fálico: Dificultades de identificaron sexual clara, también ansiedades de castración, se suelen expresar con sentimientos de incapacidad inseguridad, minusvalía e inferioridad. También estas fijaciones se pueden desarrollar con rasgos de personalidad que van a girar en torno a necesidades de estimación, sentimientos de vacío. Se puede desarrollar también una tendencia hacia la erotización de las relaciones lo que se explica con contenidos de seducción, exhibicionismo y esto se puede acompañar de una identidad sexual poco clara, ejemplo: Alguien muy promiscuo puede sospechar que no hay una identificación muy clara. También hablaría de tendencias de rivalidad sexual, rivalidad entre mujeres, entre hombre con un fin sexual.

Depresión – Rorschach.

Es uno de los cuadros clínicos más típicos, más habituales. Se cree que en el mundo hay 300 millones de personas depresivas; en Chile hay tasas muy altas de depresión.

Desde siempre han existido nociones de depresión; lo depresivo puede presentarse de 3 maneras:

1. Síntomas aislados

2. Cuadro clínico (Depresión mayor) – Con síntomas psicóticos (delirios alucinaciones)

- Con melancolía (anhedonia → incapacidad de experimentar placer esto es lo más parecido a lo que se llamaba: Depresión endógena) 3. “Personalidad depresiva”

4. (Se podría dar un cuarto caso). Bipolar (tiene un núcleo depresivo).

Es discutible que haya una personalidad depresiva, en el DSM IV se dice que no, que estaría en el apéndice; Otto Kernberg dice que si, al igual que el psicoanálisis, lo que habría es una distimia: sensaciones que tiene que ver con el decaimiento. La distimia se da por largos periodos de tiempo, mínimo 2 años; la duda está en si se trata de personas que lo padecen, por ejemplo, por 10 años, ahí habría una discusión sobre si se trata de una personalidad depresiva, o solo se da por periodos largos de tiempo, esa es la duda.

La personalidad depresiva se entendería como una predisposición a deprimirse. * Distimia – EJE II; Personalidad depresiva EJE II

Lo depresivo tiene cuestiones que escapan a las clasificaciones, que son los temas que propuso Kernberg, de un superyó estricto, severo, conflictos con el manejo de la agresión, y tendencias dependientes en el comportamiento. Lo que nos interesará pesquisar son las tendencias depresivas en el Rorschach.

Cuando hay depresión, el funcionamiento empeora a todo nivel; las personas con depresividad suelen ser más enfermizas, fomentan el desarrollo de otros trastornos psiquiátricos (Ej. Alcoholismo, adicciones). El gran riesgo de la depresión es el suicidio, el que se

presenta fundamentalmente cuando la depresión se presenta en trastornos graves de la personalidad, cuando esa depresión se expresa como síntoma psicótico y también cuando se asocia a consumo de sustancias o alcohol.

- ¿Qué encontramos en los depresivos?: Tristeza, abatimiento, vacío, irritabilidad, sentimientos de inutilidad, autorreproche, lentificación del comportamiento (específicamente del pensar), autoexigencia, desgano, pesimismo, indecisión, inseguridad, aumento de la dependencia, hipocondría, dificultad para concentrarse, fallas de memoria, y los síntomas biológicos: alteraciones del sueño, del apetito y en algunos casos de la libido (deseo sexual).

En clínica diagnosticamos depresión mayor cuando se presentan estos últimos síntomas que son más biológicos.

¿Qué vemos en el Rorschach de un depresivo? Principalmente lo que ha descrito Kernberg, son los “psicodinamismos de la depresión”, que nos interesan porque eso es lo que vemos en el Rorschach.

1. Superyó severo: Se expresa en una actitud autocrítica, tendencia a enjuiciarse , a castigarse con dureza; provoca sentimientos de inutilidad, la cual viene de un superyó estricto. Si el superyó es muy severo se nos hace delirante. Si el superyó es demasiado agresivo y sádico, es porque está mal integrado será una culpa delirante, de ser así se recomienda hablar de síntomas psicóticos.

2. Conflictos con el manejo de la agresión: Cuando emerge la agresión, el individuo se perturba más de la cuenta, el yo se debilita y comúnmente esta agresión es introyectada, lo que nos indica en el plano del masoquismo, el sujeto tendería a deprimirse cuando en situaciones en donde lo común es que le de rabia.

* Si el masoquismo aumenta más de la cuenta, la persona se instala un piercing, si es aún más graves, la persona se hace cortes en los brazos, y si es aún más grave está el suicidio (Aclaración: El piercing está de moda, por eso no hablamos de un extremo masoquismo)

3. Tendencias dependientes en el comportamiento: Los depresivos suelen tener lo dependiente más aumentado, lo que se da en personas con experiencias de pérdida, hay harta correlación en las depresiones con las pérdidas, serían personas con más conflictos con la dependencia oral o en algunos casos con la etapa separación – individuación, que no ha quedado bien resuelta. Por ello la depresión siempre ha estado más ligada con el tema del duelo.

- ¿Cómo es el Rorschach de un depresivo?

No hay un solo Rorschach de un depresivo, porque hay distintos tipos de depresivos.

I. Número de respuestas disminuidas: Disminuido generalmente, dependiendo de la intensidad del cuadro clínico (más fuerte, menos respuestas en la productividad ideo asociativa). Esto a su vez tiene que ver con cuan afectadas estén las funciones cognitivas del sujeto; el bajo número de respuestas en un protocolo Rorschach, también es señal de falta de “energía psíquica”, el pensamiento, en general aparece más lentificado, se hace más dificultoso, muchas veces esto se traduce en que el tiempo de reacción aumenta considerablemente y shocks (al depresivo le cuesta pensar, le cuesta armar el estímulo).

El determinante M (activo) le cuesta más identificarlo a un depresivo. Porque hacer imágenes de movimientos de personas, le requieren una mayor cantidad de gasto de energía psíquica.

El depresivo no es muy creativo, por lo que suelen repetirse contenidos en una respuesta, si está muy afectada esta función de creatividad puede aparecer la estereotipia del funcionamiento, lo que puede dar aumento de contenido animal (A aumentado).

II. Tipo aperceptivo. (Funcionamiento cognitivo). ¿Hay un tipo aperceptivo más típico de los depresivos? Es esperable que haya más respuestas de detalle usual (D), ya que hacer una G

implica un mayor gasto psíquico (depende de cuan afectadas estén las funciones cognitivas). Muchas veces, hacer una global implica hacer más gastos en relación a una Gestalt; muchas veces no se puede hacer una global porque hay “círculos no cerrados”, como por ejemplo: los duelos; elaborar un duelo implica muchas cosas en lo psíquico, como despedirse, alejarse, diversos elementos de mi vida deben quedar cerrados. Son muchas las cosas que se van con el objeto perdido. Una G implica que muchas cosas deben estar cerradas.

Si la depresión se expresa con hostilidad aumentarán los espacios en blanco. (S)

III. Determinantes. El que más representa la depresión en el Rorschach es el color acromático (C ´), esto quiere decir que el paciente padece afectos depresivos, cuando aparecen populares pierde un poco de valor. Esperamos entonces que aumenten las C´.

Cuando aparece la angustia desorganizante aparecen las K y las KF; en los depresivos también observamos cierta dificultad para enfrentar las láminas acromáticas y cromáticas, y puede pasar de ambos lados: que generan angustia las acromáticas y alivio las cromáticas, o también todo lo contrario. Esto se puede dar porque lo acromático representa lo disfórico, de aquello que ellos no quieren enterarse, pero muchas veces ellos se aferran a lo acromático y disminuye la producción.

Hay ciertos depresivos, quizás los con menos habilidad cognitiva, que centran su atención en la Forma, porque ven por la Forma lo más simple, incluso para verbalizarlo, pueden incluso quedarse por la Forma en todo como una forma de no integrar lo emocional.

* Los indicadores formales son inespecíficos, lo más específico va con los fenómenos especiales IV. Examen de realidad. No siempre está alterado el examen de realidad en un depresivo, lo que no es así cuando aparecen algunas manifestaciones psicóticas, en donde las calidades formales comenzarán a fracasar, y una de las láminas donde esperamos que fracase es la lámina IV (superyó), y la II (impulsos, especialmente por la agresión).

Hay fenómenos especiales que si aparecen en la depresión serán una información de que esta tiene una vertiente mayor, como: Confabulación, Combinación fabulada, Autorreferencia Mayor, Contaminación.

El diagnóstico de la depresión se hace mucho más confiable con la aparición de los fenómenos especiales:

Fenómenos especiales. Los más específicos de la depresión. (*) Riesgo suicida.

1. Mor (*): (mórbido) Identificación del objeto como muerto, destruido, arruinado, estropeado, dañado; o también se puede ver en atribuciones de sentimientos disfóricos.

Depresión, melancolía, vivencia de daño, duelos recientes.

2. Desvitalización. Dar respuesta con contenido humano o animal asignándose características vitales y quitándoselas luego. Ej. Lámina VII “2 animales trepando… Es una estatua de 2 animales trepando”.

Angustia y/o depresión, fóbicos (desvitalización para controlar el miedo persecutorio) 3. Acción padecida: Cuando el objeto aparece padeciendo una acción (generalmente agresiva). Ej. “Un gato aplastado”. Puede ser una acción padecida presente o pasada.

Elementos sadomasoquistas dentro de la persona (habría que ver con quien se identifica: si es con quien la padece o ejecuta). Pueden indicar rasgos psicopáticos.

4. Crítica de sujeto: Crítica que hace el examinado de sí mismo. Ej. L VIII “Esto es muy difícil para mí. Parecen 2 animales”.

Personas inseguras, autoexigentes, ambivalentes, con baja autoestima. Se da en depresiones, melancolías, en orgánicos, obsesivos.

Personas inseguras, autoexigentes, ambivalentes, con baja autoestima. Se da en depresiones, melancolías, en orgánicos, obsesivos.

6. Flor en lámina negra (*): Similar en la anterior. Alto grado de narcisismo puesto en el cuerpo, con posibilidad de padecer enfermedad grave.

7. Manchas: Percepción de algo manchado. Ej. “Estas son manchas… puedo ver un murciélago”. Sentimientos de culpa por conductas reales o fantaseadas, si es en lámina acromática, culpa persecutoria, riesgo suicida.

8. Líen: Unir detalles separados estableciendo un nexo entre partes de la mancha. Ej. Lámina II. “Dos animales pegados por la trompa.

Necesidad de adherirse, apoyarse. Expresión de vínculos simbióticos en dependientes y borderline.

- Fenómenos especiales menos específicos de la depresión.

1. Descripción de claroscuro: El sujeto en vez de dar una respuesta comienza a describir los matices. Una represión de la agresión con matiz intelectual; el sujeto describe para no sentir ansiedad. Lámina IV: “Si bien está en color negro no es toda pareja, aparece desde el negro hasta el gris más claro de degradé”.

2. Impresiones sensibles: Respuestas que traduce el estado de ánimo de la persona. Ej. Lámina X “Alegre ambiente primaveral”.

Cuando aparecen repetidas veces hablan de sensibilidad aumentada.

3. Respuestas de complejo (de tipo sádico): “Escenas, hombres decapitados que también representan angustia de castración, animales destrozados, reventados, pisoteados o atropellados por un auto, o agredidos por alguien.

4. Shock al rojo: Se da predominantemente en las láminas II y III, y excepcionalmente en las láminas VIII, IX o X, es cuando la zona roja se verbaliza como una perturbación para el sujeto, ya sea con comentarios favorables o desfavorables. Ej. Lámina II “¡Este rojo de abajo lo sacaría, me molesta, no sé qué es!”.

Conflicto de agresión, propia o ajena, angustia frente a la misma y posterior represión. Se encuentra fundamentalmente en fóbicos, obsesivos, histéricos y epilépticos. Es importante ver como se repone el sujeto, según de su respuesta y esta sea de buena o mala calidad formal. 5. Proyección de color (color proyectado) – Defensas maníacas: Asignar color a lo percibido en láminas acromáticas, ya sea en forma imaginaria o real. Ej. Lámina I: “Una mariposa de lindos colores”.

- Indicadores de riesgo suicida: Cualquier alusión a la muerte, directa o indirecta, contenidos místicos.

Fenómeno especial Respuestas simbólicas: Ej. Lámina V: “Mariposa de cementerio, porque es negra y simboliza la muerte”; Lámina IX: “Estos son pensamientos agradables”. Elementos maníacos o depresivos, se asocian a personas que se refugian en lo intelectual o de nivel mental superior que afectivamente son poco demostrativos. Cuando el simbolismo está asociado con la muerte o a la búsqueda de paz, tranquilidad o frialdad denuncia, muchas veces, tendencias suicidas.

C´- C´F – FC´ → C – CF

Ej. “Veo una nave blanca volando por un cielo oscuro, una explosión de fuego por el rojo” (Lámina II)

C – CF =Llevados a la acción. * Depresividad + impulsividad = Suicidio

- Contenidos depresivos: Comida, sangre, sexual (culpa sexual), respuestas que contengan objetos deteriorados, en desuso.

M humana en flexión y M pasiva.

Rorschach y psicosis.

Pensamiento: En general la psicosis la descubrimos porque tiene alterado el examen de realidad, y dicha alteración muy comúnmente se expresa como alteraciones del pensamiento o cognitivas. - Alteraciones cognitivas: Problemas para pensar y percibir con objetividad.

Examen de realidad: Alteraciones cognitivas – perceptuales: → Alteración del contenido del pensamiento – delirios

→ Alteraciones formales del pensamiento - disgregación → Alteración de la percepción (alucinaciones – ilusiones) → Afectos muy intensos, irracionales, inadecuados, etc.

→ Conducta: Actitudes inadecuadas, inmoderadas, absurdas, ilógicas.

* Tendremos como base para estudiar la esquizofrenia paranoide, que es el caso psicótico más común.

-Principios psicoanalíticos de la estructura psicótica. - Estructura:

→ Funcionamiento del yo (dificultad en control de impulsos, intolerancia a la ansiedad, ausencia de sublimación, En el psicótico encontramos una debilidad severa del yo)

→ Examen de la realidad: Alteración del juicio de realidad (fantasía = realidad) → Mecanismo de defensa: escisión.

→ Identidad: Difusa y delirante

Los psicóticos no pueden establecer un límite entre el mundo interno y el mundo externo. Todas las ideas son vividas como si fueran realidad, porque al psicótico se le cree fijado e etapas más primitivas del desarrollo objetal (autista y simbiótica: En la etapa autista es pura fantasía, en la etapa simbiótica, la disminución entre mundo interno y mundo externo es muy precaria aun)