HALLAZGOS N %
Endometrio secretor 14 47
Endometrio proliferativo 7 24
Aborto incompleto 3 10
Hiperplasia glandular simple sin atipia 3 10
Gestación reciente intra o extrauterina (Endometrio Hipersecretor con reacción de Arias-Stella)
1 3
Polipo endometrial 1 3
No evaluable* 1 3
TOTAL 30 100
* Defecto de procesamiento y valoración del corte
En este cuadro y en el gráfico Nro. 3 se observa en orden de frecuencia los resultados histológicos: endometrio secretor 47%, endometrio proliferativo 24%, aborto incompleto 10%, hiperplasia glandular simple sin atipia 10%, gestación reciente intra o extrauterina 3%, pólipo endometrial 3% y no evaluables 3%.
47 24 10 10 3 3 3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 % Endometrio secretor Endometrio proliferativo Aborto incompleto Hiperplasia glandular Gestación reciente (Hipersecretor) Pólipo endometrial No evaluable
Gráfico 3.
HALLAZGOS HISTOLÓGICOS EN PACIENTES EN EDAD REPRODUCTIVA CON SANGRADO UTERINO ANORMAL. CONSULTA DE GINECOLOGÍA. HCUAMPCAPITULO V DISCUSION
En el presente trabajo de investigación el enfoque estuvo dirigido a mujeres en edad reproductiva con sangrado uterino anormal. La edad promedio de las pacientes fue de 31,2 +/- 4,9 años, la edad promedio de la menarquia fue 11,36 años. El promedio de tiempo de hemorragia genital fue de 11,5 +/- 5,3 días, el promedio de la sexarquia fue de 16,4 +/- 3,7. Del total de las pacientes incluidas en la investigación (30 pacientes), 22 niegan antecedentes personales patológicos de importancia, 3 presentaron hipertensión arterial, 3 pacientes diabetes tipo 2, 2 pacientes con asma, 1 paciente con anemia, 1 paciente obesa. El riesgo de carcinoma de endometrio se incrementa tres veces más en las mujeres que están pasadas de peso ( 9,5 a 23 Kgs) y 10 veces más en las que el sobrepeso es mayor de 23Kgs. (Jama 1983). El porcentaje de conversión de androstenodiona a estrógenos se correlaciona con el peso corporal, cuanto más alto es este mayor es la conversión, probablemente debido a la propiedad del tejido adiposo de aromatizar los estrógenos, este fenómeno pudiese explicar la asociación entre obesidad y carcinoma endometrial.
La diabetes incrementa el riesgo de la paciente a carcinoma endometrial en 1,3 a 1,8 veces. La hipertensión arterial se ha relacionado pero no hay una relación causal directa, (Luraín 1993). Recientemente Rossi et al (2004) publicó resultados en un estudio abierto que compara la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 después de administrar terapia de reemplazo hormonal a 144 posmenopáusicas versus 529 controles sin tratamiento; se encontró una tasa incidente de diabetes en 256 por 10000 años mujer en no usuarias mientras que el tratamiento disminuyó dicha incidencia a 121 por 10000 años mujer.
Existe una fuerte asociación entre factores de riesgo cardiovascular tales como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la dislipidemia durante el climaterio, y se debe a la disregulación de varios ejes neuroendocrinos. A todos estos cambios deben sumarse los estilos de vida en esta etapa particular, el sedentarismo progresivo, alteraciones dietéticas, aumento de peso, entre otros. La menopausia se asocia con un 60% de aumento de riesgo de padecer síndrome metábolico (Reaven 1988)
En relación a la edad de la menarquia, los resultados obtenidos concuerdan con los estudios realizados por Nuñez (1.991) quien ubica la edad de la menarquia de las mujeres venezolanas en los 11,5 años de edad.
El 73% de las pacientes objetos de la investigación no utilizó métodos anticonceptivos, solo el 17% portaban dispositivos intrauterinos, el 10% fueron
pacientes que utilizaban anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de carcinoma endometrial. El empleo de anticonceptivos orales durante dos años reduce el riesgo de carcinoma subsecuente en un 40% y en 4 años lo reduce a 60% (Jama 1983).
El endometrio secretor fue el hallazgo más frecuente (47%), seguido de endometrio proliferativo ( 24%), hiperplasia endometrial simple sin atípias (10%), aborto incompleto (10%) y el 3% pólipo endometrial seguido de una gestación reciente extra o intrauterina (3%), datos que difieren por los obtenidos por González Merlo (1993) quién realizó un estudio con 184 pacientes a quienes les tomó biopsia de endometrio y observó que el 55,14% presentaron un endometrio proliferativo, seguido de un 24,97% correspondiente a endometrio secretor.
Bianchi et al (2003), realizó un estudio a 188 mujeres posmenopáusicas que presentaron sangrado uterino anormal, dichas pacientes fueron objeto de biopsias de endometrio ambulatoria, encontrandose un endometrio proliferativo en un 31,3%, endometrio secretor 28,8%, endometrio atrófico en un 18%, hiperplasia simple sin atípias en un 4,3%, pólipo endometrial 2,7%, adenocarcinoma de endometrio 0,5% y
ausencia de tejido endometrial 2,7%, comparandolo con el presente estudio el único dato que se asemeja es el correspondiente al pólipo endometrial.
Torriente et al.(1998), en la consulta de climaterio del Hospital Materno de Guanabacoa en 1.998, evalúa por ultrasonido y biopsia de endometrio a 150 pacientes de mediana edad con sangrado uterino anormal, encontrando 32% endometrio proliferativo, 37,3% hiperplasia simple sin atípias, 3,3% adenocarcinoma de endometrio, 24% endometrio atrófico, otros 3,3%, datos que también difieren con los de este estudio.
Yabur et al.(2004), estudió 772 mujeres posmenopáusicas , les realizó aspiración del contenido endometrial, con medición de la línea endometrial por ultrasonido transvaginal; encontró que las primeras imágenes de alteración endometrial aparecen cuando la línea endometrial mide mas de 4mm y de estas imág la más frecuente fue el endometrio proliferativo (27,22%), mientras que los casos de hiperplasia simple a partir de un grosor endometrial mayor a 5mm presentaron una frecuencia de un 8,63%. En el 64,15% no se encontró causa orgánica del sangrado, datos que se asemejan a este estudio al evidenciar que en el mayor porcentaje (84%) no se evidenció causa orgánica del sangrado, el porcentaje de hiperplasia simple sin atípias se correlaciona con el presente estudio.
Cabe señalar la importancia del ultrasonido transvaginal como método previo a la toma de muestra de biopsia endometrio, siendo el método diágnostico de elección en el estudio inicial del sangrado uterino anormal, debido a que presenta una alta sensibilidad en el diágnostico de anormalidades uterinas, es un procedimiento no invasivo que permite descartar patologías endometriales pero no llega al diágnostico de certeza por sí solo ante este. Si mediante la ecografía se observa un endometriop engrosado se indicará posteriormente la realización de una biopsia de endometrio.
CAPITULO VII RECOMENDACIONES
El sangrado genital anormal se presenta en todas las edades, se recomienda su estudio temprano que incluye además de un examen físico integral, un ecosonograma transvaginal y la toma de biopsia de endometrio. No es entonces adecuado generalizar a propósito de la etiología y terapeútica en ningún momento de la evolución del problema. El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico. Nos parece importante recalcar que, ante cualquier sangrado uterino , debemos descartar en primer lugar la experiencia de una patología maligna.
Se recomienda el uso de la cánula de aspiración para la toma de biopsia de endometrio procedimiento inocuo, barato que no requiere día de hospitalización l ni anestesia además de proporcionar abundante material para estudio histológico.
La Ecografía Endovaginal es el método diagnóstico de elección en el estudio inicial del sangrado uterino anormal ya que presenta alta sensibilidad en el diagnóstico de anormalidades uterina.
Se recomienda en posteriores estudios de investigación procedimientos y tecnologías mas complejas que visualizen directamente la cavidad uterina como la histeroscopia, la RMN con sonda endocavitaria y otros, para la detección temprana de lesiones en el endometrio.
CAPITULO VII RECOMENDACIONES
El sangrado genital anormal se presenta en todas las edades, se recomienda su uso temprano que incluye además de un examen físico integral, un ecosonograma transvaginal y la toma de biopsia de endometrio. No es adecuado generalizar a propósito de la etiología y terapéutica en ningún momento de la evolución del problema. El diagnóstico diferencial siempre se inicia con el abordaje clínico. Nos parece importante recalcar que, ante cualquier sangrado uterino, debemos descartar en primer lugar la existencia de una patología maligna.
Se recomienda el uso de la cánula de aspiración con Pipelle para la toma de biopsia de endometrio, procedimiento inocuo, barato, que no requiere de hospitalización, ni anestesia, además de proporcionar suficiente material para el estudio histológico. La ecosonografía transvaginal es el método diagnóstico de elección en el estudio inicial del sangrado uterino anormal ya que presenta alta sensibilidad en el diagnóstico de anormalidades uterinas.
Se recomienda en posteriores estudios de investigación procedimientos y tecnologías más complejas que visualicen directamente la cavidad uterina, como la histeroscopia, la RMN con sonda endocavitaria y otros, para la detección temprana de lesiones en el endometrio.
Con esta investigación se aporta información a la comisión evaluadora de las pautas del Departamento de Ginecología y Obstetricia con el objeto de que se incluya en forma rutinaria la evaluación ecosonográfica y la toma de muestra de endometrio a toda paciente en edad reproductiva que consulta por sangrado uterino anormal.