En cuanto a los criterios de valoración, hay algo de variabilidad, ya que nuestro objetivo era estudiar todos los efectos que tenía el ejercicio sobre este tipo de pacientes y por ello no acotamos un tipo de criterio de valoración determinado.
En la gran mayoría de los estudios se midió la capacidad de ejercicio de los pacientes mediante una CPET con análisis de gases [69][70][71][72][75][76][77][78][79][82][83] (en dos artículos también se utiliza la CPET, pero no se especifica si se llevó a cabo el análisis de gases [80][81]). Un estudio [70] utilizó el 6MWT.
Para valorar tanto la morfología como la función cardiaca, las pruebas de imagen utilizadas fueron la ecocardiografía [75][76][77][79][81], la resonancia magnética cardiaca [75][76][77][78] y ultrasonido vascular [81].
Otro parámetro ampliamente analizado en nuestra muestra fue la calidad de vida [71][75][73][80][81][82][83], en algunos de los estudios acompañado por otros factores percibidos subjetivamente por el paciente como la mejora o empeoramiento de la sintomatología, la depresión y la ansiedad o la autoeficacia durante el ejercicio.
Además, se llevaron a cabo análisis de marcadores sanguíneos [71][75][76][79][81][82][83], medición de la función pulmonar a través de espirometría [70], medición de la producción de fuerza muscular isométrica [72], valoración de la oxigenación muscular mediante espectroscopia con infrarrojos (NIRS) [72] y análisis del comportamiento cardiaco en reposo o en actividades diarias y deportivas mediante Holter [79] y ECG de alta resolución [81].
Por último, en algunos estudios se midieron los cambios que produjo el ejercicio en comportamientos y actitudes del paciente como su actividad física diaria, disfrute del deporte, uso de su tiempo libre y comportamiento saludable [69][74][78][82].
5. DISCUSIÓN:
Seguridad de la intervención:
El ejercicio aeróbico parece seguro en pacientes con CONHD o que han sido operados mediante procedimiento Fontan, ya que no se reportan defunciones. Aunque hubo algunas complicaciones cardiacas, estas se manifestaron en pocos sujetos, fueron leves y/o los autores no las relacionaron con el ejercicio. Las complicaciones registradas incluían: latidos auriculares y ventriculares prematuros durante las CPET en 4 pacientes (no fue necesaria intervención o interrupción de la prueba) [69]; taquicardia supraventricular en dos pacientes del GE y uno del GC, tratadas con cardioversión (según los autores, ninguna de ellas relacionada con el ejercicio físico) [75]; colapso en un paciente mientras caminaba por la calle [76]; disconfort y posible arritmia (no objetivada y no reproducible en Holter ni CPET posterior) en un paciente [80]; y arritmia supraventricular en CPET en un paciente del GE y palpitaciones leves sin arritmia confirmada [83].
Nuestros hallazgos coinciden con la evidencia reciente, pues las últimas revisiones publicadas tampoco reportan efectos adversos relacionados con ejercicio durante los programas de rehabilitación cardiaca [26] o la realización del ejercicio [27][34]. Del mismo modo, si hablamos de pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente mediante el procedimiento Fontan, estudios señalan que además de ser seguro, el ejercicio debería convertirse en un estándar de atención en esta población [84].
Los artículos que analizaron los efectos del entrenamiento concurrente tampoco observaron efectos adversos de gravedad (una taquicardia auricular no sostenida en uno de los ensayos) [79][82]. Aunque todo apunta a que este tipo de intervención es igualmente segura, es necesaria más investigación para confirmar esta hipótesis. Además, en dichos estudios no se reportan parámetros fundamentales en la programación de la fuerza (volumen, intensidad, frecuencia…), por lo que no es posible reproducir su intervención.
Hooglut et al. [27], concluyen que la aplicación de ejercicio es segura y cada vez más habitual en CONHD asintomática o moderada. Sin embargo, en pacientes sintomáticos aún existe una menor aplicación. En nuestra revisión se incluyen muestras con este tipo de sujetos [70][72][83], y no parece haber diferencia en cuanto a efectividad y seguridad.
Las lesiones no cardiacas también fueron excepcionales y, evidentemente, no son un riesgo exclusivo de las personas que sufren de estas patologías, sino comunes a todas las que practican ejercicio físico.
Efectividad de la intervención:
Los datos obtenidos de los estudios no permiten establecer conclusiones claras acerca de la duración de las adaptaciones producidas por el ejercicio, pero sí permiten determinar cuáles son los efectos a corto plazo:
Efectos sobre la condición física cardiorrespiratoria y la función pulmonar: Los principales beneficios del ejercicio se producen sobre la condición física cardiorrespiratoria y se relacionaron con el VO2 máx. Independientemente del tipo de
entrenamiento utilizado y de la CONHD, se produjo un aumento significativo en dicho parámetro [69][72][71][75][76][79][80][81][82][83]. Del mismo modo, en la mayoría de los estudios se observó también una tendencia al aumento de la duración de las pruebas de esfuerzo [69][70][75][79][80]. Algunos ensayos evaluaron medidas relacionadas con la carga, la capacidad y el ritmo de trabajo; encontrándose aumentos significativos [78][80][81]. Por su parte, el grupo control no modificó sus valores de forma significativa e, incluso, se reporta una tendencia a la disminución del consumo máximo de oxígeno en uno de los artículos [75].
Estos resultados son similares a los que se reflejan en revisiones recientes. En ellas también se halló un incremento del consumo de oxígeno (tanto máximo [34][27] como en el umbral ventilatorio [34]) y de la oxigenación tras el ejercicio [34].
En cuanto a la función pulmonar, las medidas no reflejan cambios significativos entre los GC y GE, sin importar el tipo de entrenamiento utilizado. Sin embargo, sí se observan variaciones después de la intervención en el GE, existiendo una tendencia a mejorar la función pulmonar [72], la ventilación por minuto y la disnea (esta última de forma no significativa) [70]. Tampoco se reportan modificaciones en la saturación de oxígeno [70] o la pendiente VE/VCO2 [75]. Un solo estudio registró un aumento significativo de la ventilación por minuto pico [78] y otro en la pendiente de eficiencia del consumo de oxígeno [71].
Efectos sobre la actividad cardiaca:
Los resultados para los parámetros relacionados con la FC son ambiguos. Por un lado, no se observan cambios significativos entre los grupos en la FC máx. [72][75][81] ni en la recuperación de la FC tras el ejercicio [72][75], pero en un estudio, los sujetos alcanzaron valores similares a sus semejantes sanos [70]. Además, se produjeron aumentos en la FC de reserva [79][81].
Con respecto a la presión sanguínea, a pesar de que la duración de la intervención fue mayor en los ensayos que utilizaron ejercicio aeróbico continuo [75][78], solo se produjeron modificaciones en aquellos que utilizaban una programación interválica [71].
Por otra parte, los electrocardiogramas sugieren mejoras de la función autónoma del corazón tras el entrenamiento aeróbico continuo, que no se aprecian con el entrenamiento interválico [81] (sin producir modificaciones en el segmento ST [69]). Además, en el estudio de Ávila et al. [79], mediante el uso de Holter, se observó una reducción significativa de taquicardias ventriculares no sostenidas, tras una intervención con entrenamiento concurrente.
La revisión de Duppen et al. [34], refleja que no se producen cambios significativos en el electrocardiograma tras la intervención. Tampoco se relacionó el ejercicio con un incremento del riesgo de arritmias. Esta misma revisión sugiere que el ejercicio sí podría producir beneficios sobre el llenado ventricular y el gasto cardiaco.
Efectos sobre la morfología y la función cardiaca:
Se llevaron a cabo tres pruebas de imagen: ecocardiografía, ultrasonidos (de la arteria braquial y carótida) y resonancia magnética cardiaca.
Los resultados de estas pruebas sugieren que el ejercicio podría producir cambios positivos en la función cardiaca [75][76][79], sin que aparezcan alteraciones en su morfología en las resonancias magnéticas (algo que descarta ciertos signos patológicos) [75][76][77][78]. Además, parece que el entrenamiento aeróbico, especialmente de tipo interválico, produce mejoras en la función endotelial (velocidad de onda de pulso y dilatación mediada por flujo) [81].
Efectos sobre la calidad de vida y los síntomas:
Para la calidad de vida, por norma general no se observan cambios significativos en las puntuaciones de las escalas y cuestionarios empleados, ni siquiera cuando a los sujetos se les permitía elegir el deporte que practicarían. Sí se aprecian mejoras significativas en el apartado mental del SF-36 en uno de los grupos [81] y una disminución de la vigilancia cardiaca en el grupo intervenido [73]. En los casos en los que se comparan valores de funcionamiento cognitivo y motor de niños (10-15 años) entre el GE y el GC a través del cuestionario TACQOL, se aprecian resultados superiores en el grupo entrenado. Del mismo modo, los padres de estos niños obtuvieron mejoras en los parámetros de socialización, que tampoco se producen en el GC. Dichos resultados son especialmente notorios en los niños que en la toma de medidas inicial reportaron peor calidad de vida [73]. En el resto de los ensayos, se emplearon otros métodos de evaluación como el “Kansas City Cardiomyopathy
Questionnaire” [75], el LAS [73], EQ-VAS [80], HADS, RSES o MLHFQ [82] en los
que no se hallan cambios significativos.
Los resultados en otras revisiones coinciden con los presentados, ya que tampoco son concluyentes [27].
Con respecto a los síntomas, un estudio de nuestra revisión muestra una mejora significativa en el GE, en contraposición al GC, que aumentó su clasificación en la escala NYHA [75].
Estos resultados también coinciden con revisiones previas, en las que se produjeron disminuciones en la clasificación en la escala NYHA tras el entrenamiento [27].
Efectos sobre biomarcadores sanguíneos:
La intervención con ejercicio no parece provocar efectos relevantes en los biomarcadores sanguíneos [71][76][79][82][83], apareciendo cambios únicamente en dos de las siete publicaciones que los estudiaron. Las adaptaciones que se produjeron eran beneficiosas para los sujetos, ya que disminuyen niveles de lactato en el umbral aeróbico (ejercicio continuo) [75], reducen el NT-proBNP y fibrinógenos y aumentan el HDL (ejercicio interválico) [81].
Solo un estudio incluido en una de las revisiones mencionadas [27], encontró resultados negativos (un aumento significativo en los niveles de NT-proBNP tras 15 semanas de entrenamiento). En otras revisiones no se encuentran variaciones en este parámetro [34].
Efectos sobre el estilo de vida:
Los cambios que el ejercicio produjo en cuanto a la actividad física diaria, uso del tiempo libre, disfrute deportivo y comportamiento saludable fueron pobres. Solo en dos [74][82] de los cuatro estudios que analizaron estos parámetros se obtienen pequeñas mejorías hacia un estilo de vida más activo.
En la revisión de Duppen et al. [34], se incluyen dos publicaciones en las que sí se da un aumento significativo de la actividad física diaria (una de ellas no fue incluida en esta revisión por no haber reportado las variables fundamentales del ejercicio realizado[85]).
Efectos sobre la fuerza y la oxigenación muscular:
Un único ensayo [72] analizó los efectos que producía el entrenamiento sobre la fuerza isométrica (tanto máxima como la resistencia hasta el agotamiento) y la reoxigenación muscular. Sus resultados apuntan que el uso de ejercicio aeróbico interválico podría ser favorable, ya que ambas variables incrementaron tras la intervención.
La fuerza muscular también había sido valorada en revisiones anteriores y en la mayoría de los artículos esta aumentaba tras el programa de entrenamiento [27][34]. Cabe destacar que la fuerza muscular tiene un papel importante a la hora de permitir o facilitar las actividades básicas de la vida diaria, por lo que su mejora es beneficiosa para el paciente [34]. Sin embargo, es un parámetro poco estudiado y que podría tener una implicación mayor de la que se le atribuye. Algunas investigaciones matizan que el entrenamiento de fuerza no se programa con el objetivo exclusivo de conseguir hipertrofia, sino también con intención de desarrollar coordinación motora y el reclutamiento de las fibras [86].
Variables del entrenamiento:
Dado que la inmensa mayoría de los ensayos clínicos comparan el grupo de ejercicio con un grupo control en el que no hay intervención, no es posible conocer si hay un tipo de ejercicio, intensidad, duración, frecuencia o volumen de entrenamiento mejor que otro.
El único artículo que sí comparaba dos intervenciones distintas (además de tener un grupo control) fue el de Novaković et al. [81]. En él se comparó la efectividad del ejercicio aeróbico interválico con el ejercicio aeróbico continuo. Aunque con ambas modalidades se obtuvieron mejoras relevantes en comparación con el GC, ninguna es claramente superior ya que, para la mayoría de las variables estudiadas, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre estos grupos. En las variables en las que sí hubo diferencias o solo favorecieron a uno de los grupos de ejercicio, algunas beneficiaron al ejercicio continuo, como en la función autonómica cardiaca (rMSSD, LFnu y pNN50%) o en la salud mental (SF-36). Otras, como el incremento en la capacidad de ejercicio (VO2 pico y el VO2 en el umbral anaeróbico),
las mejoras en la función endotelial y la velocidad de onda de pulso o en algunos biomarcadores sanguíneos (disminución de NT-proBNP y fibrinógenos y aumento del HDL), fueron favorables al ejercicio interválico. Todo esto, sumado al hecho de que se trata de un único ECCA, y que la muestra utilizada es pequeña (9 sujetos en cada grupo), hace que no se puedan obtener conclusiones sobre qué tipo de ejercicio es superior, por lo que se deberá elegir según las necesidades y capacidades específicas de cada paciente.
Aunque no es posible determinar qué variables del entrenamiento son óptimas, como en todos los ensayos se produjeron beneficios derivados del ejercicio físico al menos en una de las variables estudiadas (sin efectos adversos reseñables), sí se podrían establecer unos rangos para intentar reproducir las adaptaciones conseguidas en ellos:
a) La duración total de las sesiones varió entre 30 y 60 minutos, siendo la media cercana a 50 minutos. El calentamiento y la vuelta a la calma ocuparon mayoritariamente un rango de 5 a 10 minutos del tiempo total independientemente del tipo de ejercicio.
Respecto al ejercicio continuo, el tiempo efectivo de la sesión tomó valores próximos a 40 minutos, mientras que en el ejercicio interválico osciló entre 30 y 45 minutos, distribuidos en 3-5 intervalos de 4 a 10 minutos; con recuperación de 3-5 minutos entre ellos.
b) Debido a la gran variabilidad de las unidades de medida usadas para programar la
intensidad del ejercicio, solo se han podido establecer estimaciones. Para ello se
unificaron las variables en porcentaje de FC máx. mediante la fórmula de Swain [87] (la cual permite estimar un porcentaje de la FC máx. a partir de un porcentaje del VO2 máx.):
En los casos en los que la intensidad se planificó en base al porcentaje de la FC de reserva no fue posible establecer equivalencias. Por otra parte, en los que se programó en base al umbral ventilatorio, se asumió que este se encontraba entre el 50 y el 75% del VO2 máx.
Tras realizar los cálculos pertinentes, se determinó que la intensidad del entrenamiento varió entre el 70 y el 90% de la FC máx. aproximadamente. En los que se pautó la intensidad a partir de la FC de reserva, esta fue desde el 60 al 80%. c) En lo que a frecuencia de entrenamiento se refiere, la más empleada fue de 3 sesiones por semana, aunque hay ensayos cuya frecuencia es de 1 o 2 días y se continúan observando los efectos beneficiosos del ejercicio en los sujetos.
d) La duración total de la intervención más empleada (independientemente del tipo de ejercicio) fue de 12 semanas, aunque hubo un programa que duró 10 semanas en el que también tuvieron lugar las adaptaciones.
e) Con respecto a la ubicación de la intervención, tanto con la programación ambulatoria como con la domiciliaria, se produjeron beneficios sobre los sujetos. Sin embargo, sería interesante comparar si existen diferencias en la adherencia al tratamiento entre una modalidad u otra.
f) El volumen de entrenamiento más utilizado en los estudios fue de 180 minutos a la semana. El total de minutos tras la intervención ascendió hasta los 2160 minutos.
En relación con el entrenamiento de fuerza, no se pueden establecer ni siquiera rangos estimados, ya que en los ensayos no se especifican los parámetros de entrenamiento utilizados.
Influencia del sexo y la edad en la efectividad y seguridad
Como hemos mencionado, en ninguna de las publicaciones incluidas se realizó un análisis por sexos. Independientemente de la proporción de hombres y mujeres que conformaran el estudio, los resultados en cuanto a efectividad y seguridad eran similares, por lo que este parámetro no parece influir en ellos.
Por otra parte, la mayoría de los ensayos investigó los efectos del ejercicio en adultos, por lo que los resultados de esta revisión se ajustarán más a esta población; pero, una vez más, los resultados fueron similares en las publicaciones que solo incluían menores de edad o utilizaban grupos mixtos.
Persistencia de las adaptaciones
La mayoría de los ensayos hacen un análisis a corto plazo, excepto dos en los que el seguimiento se mantiene durante 3 y 6 meses. En ambos estudios perduraron los efectos, aunque no se reportó la actividad física realizada en el periodo transcurrido desde el final del programa hasta la toma de medidas.
La bibliografía consultada es contradictoria. En la revisión de Duppen et al. [34], se menciona que las adaptaciones del ejercicio se mantienen a largo plazo (hasta 10 meses), pero tampoco se cuantificó la actividad física realizada durante el seguimiento. Por otra parte, un estudio de 2015 sobre sujetos con SRV [88], asegura que los efectos producidos por un programa de entrenamiento no se mantuvieron al realizar mediciones 3 años después de finalizar la intervención.
Independientemente de la persistencia de estos cambios, y siguiendo con las recomendaciones de ejercicio y actividad física, sería aconsejable continuar con el entrenamiento tras finalizar la intervención adaptando su estilo de vida hacia uno más activo.
Limitaciones
Los resultados expuestos han de interpretarse con cautela, ya que, como todas las publicaciones científicas, los estudios analizados pueden presentar algunas limitaciones:
• Tamaños muestrales pequeños (algunos de menos de 20 sujetos).
• Seguimientos cortos tras la intervención (inferiores a un mes en la mayoría de los ensayos).
• Evaluadores cegados solo en dos de los quince estudios.
• Variabilidad entre los sujetos de las muestras (edades y CONHD diferentes). Esta revisión tampoco está exenta de ellas. Algunas son la variabilidad de las muestras entre los estudios (diferentes CONHD, tamaños muestrales o criterios de inclusión) o no revisar literatura gris, algo que puede favorecer el sesgo de publicación (los artículos con resultados significativos y positivos se publican en mayor medida, antes y en revistas con mayor factor de impacto [89]).
6. CONCLUSIONES
El ejercicio aeróbico, ya sea interválico o continuo, parece seguro y efectivo para mejorar la condición física cardiorrespiratoria en pacientes con diversas cardiopatías congénitas. Para el resto de las variables (función, morfología y actividad cardiaca; calidad de vida y síntomas; biomarcadores sanguíneos; estilo de vida; fuerza y oxigenación muscular; y función pulmonar), aunque la evidencia es menos concluyente y es necesaria más investigación, los resultados tienden a ser positivos.
Es necesaria investigación específica para poder establecer unos parámetros de entrenamiento óptimos. Sin embargo, atendiendo al diseño de los estudios, se podrían proporcionar las siguientes recomendaciones:
1. Duración: Alrededor 50 minutos de entrenamiento.
2. Intensidad: 70-90% de la FC máx. en el ejercicio aeróbico. 3. Frecuencia: 3 sesiones por semana.
4. Ubicación: Hospital, centros de entrenamiento o domicilio.
El sexo y la edad de los participantes no condicionaron los resultados.
Las adaptaciones parecen mantenerse a corto y medio plazo (3-6 meses), pero no es posible determinar si esto se debe a la propia intervención o a un aumento de la actividad física tras esta.
REFERENCIAS
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[2] Gómez G, M. Danglot-Banck, C. et al. “Desarrollo embriológico y evolución anatomofisiológica del corazón (Segunda parte)”. Revista mexicana de pediatría. 2012. Vol 79 (3): 144-150 Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/pediat/sp-2012/sp122f.pdf
[3] Knight Z.L., Brown W.D. Capítulo 16: Cardiopatías congénitas. En: Leonard S.L. Cardiología: Bases fisiopatológicas de las cardiopatías. 6º Edición. Editorial Wolters Kluwer Health.2016. 373-379.
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[5] Hernández Buendía A, Castro-Camacho A, Curi-curi P J. “Capítulo 21: Tetralogía de Fallot”. En: Attie, Calderón, Zabal, Buendía. “Cardiología pediátrica. 2º Edición. Editorial panamericana. 2013. 212-221.
[6] La web de las cardiopatías congénitas: Tetralogía de Fallot [Internet]. Madrid: Villagrá Albert S, Rocafort González A. Hospital Universitario de Montepríncipe. Unidad de cardiopatías congénitas (UCC). [Cited 2020 mar 20] Disponible en: https://cardiopatiascongenitas.net/introcc/tipos_cc/fallot/
[7] “Capítulo 14: Cardiopatías congénitas cianosantes”. En: Park M.K. “Cardiología pediátrica”.