Control Variables 65

•Argumentos referidos a la no existencia de la prestación en el PMO (9 referencias):

…indicó que la negativa obedecía a que el Plan al que la afiliada pertenecía no cubría esa prestación (Disposición Nº 673/08).

… manifestando la denunciante que “el Hospital xxxx le remitió una carta documento intimándola al pago de la suma de $ 3.543, 74, […] Asimismo la denunciada manifiesta que no le corresponde abonar dicho cargo por tratarse de una práctica no nomenclada y que tal circunstancia le fue notificada al Hospital xxxx (Disposición Nº 308/05,p. 2).

… la denunciada manifiesta que actualmente está brindando al Sr. xxxx el tratamiento de Branquiterapia prostática. En cuanto a los reintegros de medios de contraste de estudios realizados y co-pagos abonados por el reclamante, los mismos se reintegrarán imputándolo a los pagos de la cuota, en un monto de $ 420; contra presentación de recibos originales excepto copagos. Por su parte, el denunciante manifiesta que su pretensión a los efectos conciliatorios consiste en que la empresa en el futuro y para todo su grupo familiar cumpla con el PMO en los centros de cartilla que corresponden al plan suscripto con libre elección de su parte (Disposición Nº 08/05, p.2).

…Explica que si bien el afiliado pretendía que xxxx realizara el estudio ya que tanto el médico tratante como el centro medico formaban parte de la nomina de prestadores de la prepaga, ello no era posible en tanto la prepaga no había convenido con dicho instituto la cobertura de la totalidad de las prestaciones médicas a realizarse debiéndose en algunos casos pagar un adicional. Asimismo señala que todo ello está explicitado en la cartilla medica. La que es entregada a cada afiliado al momento de su afiliación (Disposición Nº 102/04, p.2).

…La denunciada manifiesta que mi parte no reconoce la petición efectuada por la contraria atento a que el medicamento peticionado no es específicamente oncológico. Destaco ello dado que el PMO establece que se debe responder cuando la droga o medicamento es específicamente oncológico, requisito que no reúne el medicamento peticionado por el Sr. Fernández y ello surge de los prospectos médicos agregados por el propio reclamante. Aclaro que xxxx SA. ha procedido a otorgarle al Sr. s.f. el 50% del medicamento pero por el tipo de plan que cuenta el Sr. Fernández pero nunca por el PMO ya que dicha obligación no nace del mismo, pasando las presentes para resolver (Disposición Nº 604/04, p.2).

…Que en particular respecto de la imputación formulada señala que el Programa Médico Obligatorio establece que deberá darse 100 % de cobertura en internación incluyendo todas las prestaciones y prácticas, extendiéndose dicha cobertura a la provisión de la totalidad de los medicamentos, Explica que si bien el médico indica como conveniente suministrar al paciente leche LK y Ensure Plus, no corresponde deducir que se trata de medicamentos, en realidad aconseja suministrar el referido “alimento” sin que sugiera prescribir medicamentos, como sostiene erróneamente la denunciante y esta Dirección al formular la imputación (Disposición Nº 429/04, p.3).

…Que a fs. 14 y en fecha 20.06.2003 se celebra la audiencia conciliatoria entre las partes en conflicto. En representación de la denunciante, el Sr. xxxx señala que la medicación ESTREPTOZOTOCINA es importada de EEUU; que no tiene alternativa de origen nacional, y que fue prescripta por la oncóloga perteneciente a la Prepaga- acompaña fotocopia de la prescripción médica. En representación de la denunciada el abogado xxxx informa que la cobertura de la medicación es negada porque no se encuentra en los protocolos oncológicos nacionales, anexo al Programa Médico Obligatorio (en adelante PMO) ni se encuentra previsto en el mencionado programa la provisión de drogas importadas como la reclamada en el caso (Disposición Nº 1123/08, p. 1).

…Programa Médico Legal existen prestaciones de cobertura obligatoria y otras que no reviste: tal carácter pues su asistencia no está a cargo de las obras sociales, sino que depende de determinados subsidios. Así el punto 2.8 de la Resolución del M. de S. y A.S. Nº 247/96, referido a transplantes y prácticas de alto costo y baja incidencia, no impone ninguna obligación a la obras sociales, circunstancia que resulta ratificada por la Resolución Nº 1/98. Que, en el mismo acto, la sumariada acompaña copia simple de la Circular de Dirección General Nº 43192 que contiene la “tabla de beneficios” del Plan Dorado al que aparentemente pertenece la denunciante (Disposición Nº 820/01, p.3).

…Presenta su defensa la sumariada, rechazando la responsabilidad que se le atribuye, centrando su defensa en que no cuestiona la cobertura médica que corresponde al Sr. xxxx, sino que su rechazo se debe a que determinadas indicaciones médicas de su facultativo particular no están de acuerdo a los PROTOCOLOS NACIONALES ONCOLÓGICOS NACIONALES como lo estable el P.M.O. aprobado por la RES. MS 201/02. De ello concluye que se trata de medicamentos de tipo experimental, que podrían afectar la salud del reclamante, (Disposición Nº 219/06, p .2).

•Argumentos referidos a la información y la responsabilidad del afiliado (3 referencias):

…señala que todo ello está explicitado en la cartilla médica. La que es entregada a cada afiliado al momento de su afiliación (Disposición Nº 102/04, p.2).

…El mecanismo de adhesión creado por la sumariada, preveía que quines no se manifestaran por la negativa recibirían el beneficio; en la oportunidad los reclamantes manifestaron expresamente que no querían recibir este adicional (Disposición Nº 269/03, p.6).

…Sigue afirmando que ello se le habría avisado a la cliente, que tenía tiempo, que podía ser derivada a los referidos sanatorios u hospitales para s atendida por sus médicos de la red, conforme al plan PMO, ya que no se encontraba descompensada y que la Sra. “...se encaprichó en quedarse en dicha Clínica. . . y en forma arbitraria y unilateral a su voluntad y amplia liberalidad pretendió que cubriera el PMO y la patología”, insistiendo la sumariada que no se trataba de una emergencia (Disposición Nº 570/01, p.5).

•Argumentos referidos a las denominadas enfermedades preexistentes (3 referencias):

…La denunciada manifiesta que el denunciante omitió consignar en la declaración jurada suscripta al momento de la asociación, la preexistencia de la enfermedad “artritis reumatoidea”, y en respuesta, aquel expresa que ello fue informado verbalmente al vendedor como así también la medicación que estaba tomando, y solo consignó en la declaración dicha medicación, que solo es indicada para esa patología. En la segunda oportunidad solo se pide la celebración de una tercer audiencia (ver.acta fs. 33) la que se lleva a cabo el 24 de noviembre de 2003, labrándose el acta que luce a fs. 34, de la cual surge que la denunciada manifiesta que a pesar de que la enfermedad “artritis reumatoidea”, que motiva la cirugía no estaba declarada, estando conocida por la familia, ofrece a los fines conciliatorios “...la cobertura parcial (pensión, honorarios y descartables) de dicha cirugía como asimismo la reincorporación del grupo familiar en el Plan “A”. La propuesta no es aceptada (Disposición Nº 713/05, p.2).

…Que a fs. 24 se presenta la sumariada por intermedio de su apoderado, manifestando que “es cierto que se negó al Sr. xxxx el servicio a fin de cubrir una Litotricia Ultrasónica. Ello por cuanto el afiliado ocultó la preexistencia de dicha dolencia, el ocultamiento produce la rescisión del contrato, “el afiliado era atendido por cólicos renales desde octubre de 1995 y en la solicitud de afiliación ocultó maliciosamente dicha pre-existencia “. Acompaña copia de la historia clínica del Buen Ayre y ambas solicitudes de afiliación (Disposición Nº 447/05, p.2).

…Al preguntar por qué tratándose de una urgencia la misma no estaba cubierta le respondieron que el problema de su esposo era una enfermedad preexistente, pues presentaba cálculos biliares y al dispararse uno de esos cálculos, le rozó el páncreas y causó dicho diagnóstico (Disposición Nº 731/03, p.1).

•Argumentos fundamentados en el cumplimiento con el objeto que motivó la denuncia (3 referencias):

…Que, la sumariada centra su defensa en el argumento de que se habría ya instruido un sumario paralelo por idénticos hechos ante el Organismo de Defensa de Consumido afirmando que se habría arribado a un acuerdo conciliatorio, poniendo fin a las diferencias existieron con la denunciante (Disposición Nº 133/08, p.3).

…Que con fecha 29 de septiembre de 2004 un mandatario de la firma xxxx S.A. (poder a fs.5/6) se presenta espontáneamente en la Dirección de Defensa del Consumidor manifestando que “ el problema ha sido solucionado “, dejándose constancia en el acta de fs. 4. Ello es reiterado con fecha 13 de octubre de 2004, solicitando el presentante el archivo de los autos por cuanto “la denunciante ha manifestado telefónicamente que desistiría de la denuncia (Disposición Nº 335/06, p. 1).

….de la sumariada a fin de manifestar que no se le negó cobertura medica al denunciante y que la externación fue responsabilidad de la clínica La Florida. Que su representada le abonó a la clínica la suma pactada y que la misma le esta reclamando una diferencia en la facturación que todavía esta en discusión entre la clínica y xxxx. Que la diferencia es un problema que deben resolver los médicos auditores. Que acompaña copia de comprobantes de pago (Disposición Nº 491/04, p.3).

•Argumentos referidos a que el objeto motivo de la denuncia ya se encontraba en sede judicial o considerar que no correspondía la intervención de la SSDC por un tema jurisdiccional (5 referencias):

…Que la sumariada presenta su defensa con el escrito de fs. 1/6 del expte. Incorporado como folio 21, ingresado el 22-7-2003, indicando en primer lugar que por el mismo motivo objeto de estas actuaciones, los padres del menor xxxx iniciaron un juicio de amparo con sentencia parcialmente favorable en primera instancia, que obligó al PLAN DE SALUD DEL HOSPITAL ITALIANO a brindar la cobertura requerida, afirmando que salvo algunos prestaciones no incluidas en el P.M.O. nunca se negó la cobertura. Indica que el proceso judicial, al momento del descargo, está en la CÁMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL (SALA H), e invocando el principio “non bis in ídem” pide el archivo de la causa (Disposición Nº 319/05, p.3).

…En primer término denuncia existencia de acción judicial en trámite, en consecuencia invoca prejudicialidad en el claro sentido de que este procedimiento administrativo debe interrumpirse porque la reclamación del Sr. xxxx se está ventilando en sede judicial. Para el caso que r se hiciera lugar a la prejudicialidad invocada, y se procediera a la suspensión de este expediente a las resultas de lo que se decidiera en sede judicial, deja planteado el Caso Federal. A efectos de acreditar la existencia de los autos caratulados “xxxx c/Asociación de Médicos de San Martín y Tres de Febrero s/Daños y Perjuicios”, que tramitan por ante el Juzgado de Primera Instancia en lo Civil y Comercial Nº 4 del Departamento Judicial de San Martín, solicita libramiento de un pedido de informes al Juez a cargo de dicho juzgado (Disposición Nº 441/04, p.3).

…xxxx solicita la suspensión o archivo de las actuaciones por tratarse de cuestiones entre empresas, situación excluida del fiero de esta Secretada. Informa que por los mismos hechos se encuentra en trámite un expediente caratulados “xxxx JORGE OMAR C/ xxxx. SI AMPARO” en el Juzgado Nacional de Primera Instancia en lo Civil Nº 109 (Disposición Nº 431 /04, p.1).

…Que finalmente la sumariada declara que las prestaciones más arriba reclamadas están siendo cumplidas de conformidad con el mandato judicial dispuesto en la causa "xxxx Aníbal Edgardo cl Circulo Médico de San Isidro si Medida Cautelar" que tramita por ante el Juzgado de Primera Instancia Civil y Comercial Nº 13 secretaría N°xxxx, de San Isidro Pcia. de Buenos Aires. la que actualmente tramita por ante el Juzgado de Primera Instancia en lo Civil y Comercial Nº 9, Secretaría Nº 10, del mismo departamento judicial (Disposición Nº 633/03, p.3).

…Que a fs. 17 y en fecha l de abril de 2002 se celebra la audiencia entre las partes en conflicto. En representación de la denunciada el Dr. xxxx manifiesta que sin perjuicio de concurrir a la audiencia a los fines de informarse respecto de la denuncia, entiende que la Secretaría no resulta competente para intervenir en la interpretación del contrato en cuestión, ya que las facultades están directamente establecidas en el Capítulo IX de la ley 24.240, requiere de la participación de las autoridades provinciales y concurrentemente de la Autoridad Nacional de Aplicación en cabeza de esta Dirección, no existiendo abierto un trámite ante la Secretaría de Comercio Interior del Ministerio de Agricultura, Ganadería, Industria y Comercio de la Provincia de Santa Fe, resulta, a su entender, ese acto administrativo lesivo de la garantía constitucional del debido proceso. Efectúa reserva de derechos de atacar por inconstitucionalidad este acto (Disposición Nº 429/04, p.2).

•Argumentos fundamentados en que no les corresponde imputación por ser asociaciones sin fines de lucro o mutuales y por esa razón no encontrarse obligadas a cumplir con el PMO (3 referencias):

…manifestando que se trata de una Asociación Mutual y no una empresa con fines de lucro. Dice que el 15 de noviembre de 2003 se suspendió el uso del Hospital Alemán, comunicando ello a todos sus asociados mediante nota del 13-11-03 (fs.3/4), y que esa clínica no figura en sus nuevas cartillas (Disposición Nº 970/05, p.2).

…Expresa haber cumplido con la publicidad legal de la Ley 24522, arts. 26/29, y que además los afiliados pueden controlar las decisiones de la MUTUAL a través de la concurrencia a la Asan Afirma haber cumplido el deber de información respecto al aumento de la cuota y a los descuentos de las farmacias adheridas al sistema, aludiendo que “personal de la MUTUAL comunicó en meses anteriores el reajuste del canon (Disposición Nº 364/05, p.2).

…Manifiesta que si representada es una ASOCIACIÓN CIVIL SIN FINES DE LUCRO que admitiera XXXX sistema de medicina que cuenta con más de 8.300 afiliados (Disposición Nº 633/03,p. 2).

•Argumentos basados en la libertad contractual y a la naturaleza comercial de la empresa (2 referencias):

…Haciendo referencia al principio de la libertad contractual, niega incumplir las leyes 24754 y 24901, destacando que no se ha transformado a las empresas prepagas en obras sociales, ya que la Ley 24754 no regula ni establece el precio de las prestaciones, sino que impone cubrir una serie de prestaciones mínimas obligatorias para las obras sociales. Insiste en destacar la diferencia entre esos entes públicos, y las prepagas, que son emprendimientos privados, sustentados en contratos atípicos de derecho privado, careciendo de ayuda estatal (Disposición Nº 319/05, p.3).

…Resalta que la naturaleza de ser una sociedad privada impide discutir sobre su derecho al aumento de las cuotas que percibe de sus afiliados, ya que el servicio de salud gratuito es brindado por el Estado, insistiendo en que la sumariada posee la OBRA SOCIAL correspondiente a los Jubilados, y que por ello se encuentra protegida en su cobertura médica, manifestación que reitera en numerosas panes de su descargo. A lo largo de su escrito, obran también diversas apreciaciones destacando las virtudes de las empresas de medicina prepaga, y que no pueden ser coactivamente obligadas a brindar la cobertura médica sin modificación del valor de sus cuotas. Como prueba ofrece informativa referente a PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO y testimonial (Disposición Nº 870/04, p.2).

•Argumentos en los que la EMP realizaron propuestas a los afilados para dar cumplimiento con la prestación denunciada (3 referencias):

…En la segunda oportunidad solo se pide la celebración de una tercera audiencia […] la que se lleva a cabo el 24 de noviembre de 2003, labrándose el acta que luce a fs. 34, de la cual surge que la denunciada manifiesta que a pesar de que la enfermedad “artritis reumatoidea”, que motiva la cirugía no estaba declarada, estando conocida por la familia, ofrece a los fines conciliatorios “...la cobertura parcial (pensión, honorarios y descartables) de dicha cirugía como asimismo la reincorporación del grupo familiar en el Plan “A” (Disposición Nº 713/05, p.2).

…Por su parte, el denunciante manifiesta que su pretensión a los efectos conciliatorios consiste en que la empresa en el futuro y para todo su grupo familiar cumpla con el PMO en los centros de cartilla que corresponden al plan suscripto con libre elección de su parte. Que a fs. 81 se agrega presentación de la denunciante. A fs. 82 se agrega propuesta conciliatoria de la denunciada a cuyos términos corresponde remitirse. A fs 83 y en fecha 27.02.2001 e denunciante propone una nueva audiencia para analizarlos términos de la propuesta conciliatoria difiriendo la decisión al 7.03.2001 (Registro 21). (Disposición Nº 08/05, p.3).

…Manifestando la denunciada que ha procedido a asistir al reclamante en el sanatorio XXXX a efectos de evaluar la prosecución de un tratamiento alternativo a la cámara hiperbólica conforme lo conversado en la audiencia anterior. Que sin embargo a la fecha no posee informe de los profesionales médicos por lo que solicita fije cuarto intermedio a fin de proceder a la producción de este informe, a lo que mientras tanto se compromete a asistir al reclamante en su patología (Disposición Nº 50/04, p.2).