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de la nutrición parenteral

La NP es un tratamiento del paciente crítico que no está exento de complicaciones: algu- nas son inherentes a la necesidad de un ca- téter de localización central (en su inserción o en su mantenimiento), y otras son favoreci- das por la administración de la NP de alta os- molaridad y alto contenido de glucosa con múltiples manipulaciones (trombosis venosas, facilitación de infecciones). Otras complica- ciones derivan de la misma NP (metabólicas y nutricionales).

Complicaciones derivadas del catéter

El mayor número de complicaciones ocurre du- rante la inserción. El estudio ICOMEP (25) aporta los datos de complicaciones de la inserción del catéter central en 5,3 % de las inserciones: debidos a neumotórax, hidrotórax, punción ar- terial y malposición del catéter. La aparición de neumotórax (0,2 % de las punciones de subclavia) puede poner en peligro la vida del paciente, en especial en el sometido a venti- lación mecánica, por la posible producción de un neumotórax a tensión. En raras oca- siones puede existir un hemotórax por lace- ración pleural. También puede ocurrir una la- ceración de la arteria carótida o subclavia, y en el paciente sometido a terapia anticoagu- lante pueden aparecer hematomas que, dada su localización, son difíciles de comprimir. Otras complicaciones se deben al mal posiciona- miento del catéter, sobre todo por entrada a la yugular si su inserción es por subclavia o por acceso periférico, o por entrada a la subcla- via si la inserción es por la yugular; en el ac- ceso por vía cefálica o basílica, en muchas oca- siones queda alojado en la zona axilar. Otras posibles complicaciones son el embo- lismo aéreo, sobre todo en pacientes deshi- dratados, las arritmias (generalmente poco pe-

ligrosas), las lesiones del plexo braquial, el hemo o neumomediastino, la perforación mio- cárdica con taponamiento (27), las lesiones del conducto torácico, la salida o la rotura del catéter. La coagulación del catéter en las pri- meras horas es susceptible de tratamiento con heparina para lisar el coágulo. Si persiste la obstrucción, se intentará tratamiento con uro- quinasa o estreptoquinasa antes de retirarlo. Durante el mantenimiento del catéter pue- den ocurrir complicaciones derivadas del mismo y propiciadas por el líquido hiperosmolar de la NP: trombosis venosas de la cava superior o inferior, de la subclavia y tromboflebitis de las vías de acceso del brazo. La trombosis se ve favorecida por catéteres rígidos, por lo que se recomiendan catéteres de poliuretano o si- licona. El diagnóstico se establece por la clí- nica y por la realización de eco-Doppler, y el tratamiento consiste en estreptoquinasa a do- sis de carga de 250.000 U seguida de una per- fusión de 60.000 U/hora con monitorización del tiempo de trombina y los valores de fibri- nógeno, seguidas de 300.00 U/hora hasta su resolución. La perforación de la vena cava su- perior o de la aurícula es una complicación muy grave (27), dado que el líquido hiperos- molar condicionará una mediastinitis secun- daria muy difícil de tratar.

El pinch-off syndrome (síndrome de pinza- miento) (28) en el catéter colocado por vía subclavia y que es presionado entre la claví- cula y la primera costilla, se manifiesta como dolor infraclavicular, edema de la zona, palpi- taciones y dolor torácico. La compresión puede causar obstrucción del catéter, no se podrá as- pirar sangre, y resulta imposible retirar el ca- téter. En algunos casos documentados el ca- téter se ha roto parcial o totalmente, con riesgo de embolización del trozo de catéter roto. También pueden aparecer punciones de ple- xos y embolias gaseosas.

Complicaciones infecciosas

La complicación más frecuente es la infección del propio catéter, favorecida por factores pro-

pios del paciente (senilidad, alteraciones in- munológicas, gravedad de la enfermedad de base), del lugar de inserción (de mayor a me- nor riesgo: femoral, yugular, subclavia), del ma- terial del catéter (se sugiere el uso de poliure- tano y silicona), y de catéteres bilumen o trilumen no usados en exclusividad para la NP. La gran manipulación de las luces del catéter utilizadas para otros tratamientos que no son la NP aumenta mucho las complicaciones in- fecciosas en sus diferentes formas (la coloni- zación de los catéteres venosos se produce desde el punto de inserción en la piel, pero las bacteriemias se originan con mayor frecuencia en las conexiones). La incidencia de bacterie- mias relacionadas con el catéter es del 8 %, y es el doble en el caso de los catéteres utiliza- dos para NP. La conferencia de consenso en infecciones por catéteres realizada por la SEIM y la SEMICYUC (29) estableció definiciones de los distintos tipos de infecciones, localizadas en el punto de entrada (induración o infección do- cumentada clínica o microbiológicamente), en el mismo catéter o en las conexiones (coloni- zación), en su trayecto (flebitis), en la coloni- zación del mismo y en la bacteriemia. Tam- bién estableció sus formas de diagnóstico: — Bacteriemia relacionada con catéter con ais-

lamiento del mismo microorganismo en he- mocultivos por punción y extraídos por el catéter.

— Bacteriemia probablemente relacionada con catéter cuando no se cultiva el catéter, he- mocultivo positivo por punción y desapa- rición de síntomas tras la retirada de la vía venosa.

— Bacteriemia relacionada con líquidos de perfu- sión (hemocultivo positivo con el mismo mi- croorganismo de los líquidos de perfusión). La misma conferencia de consenso también estableció unas recomendaciones del trata- miento que debe seguirse ante cada uno de los casos.

Cuando aparezca una infección en un paciente con NP debe estudiarse detenidamente la vía. Hay que considerar de forma importante las medidas preventivas de inserción, manipula-

ción y mantenimiento de las vías centrales para NP: inserción con medidas asépticas extremas, así como asepsia exquisita de la posterior ma- nipulación. Se recomienda la preparación de la piel con clorhexidina, y, si fuera posible, utilizar un catéter con una sola luz de forma exclusiva para NP. El punto de inserción debe ser vigilado diariamente, por lo que pueden usarse apósitos transparentes de material trans- pirable, que deben cambiarse cada 7 días. El cambio del sistema de NP debe efectuarse cada 24 horas. La utilización de filtros antisépticos puede ser de ayuda para evitar la coloniza- ción y la contaminación de los catéteres de nutrición parenteral (30).

Complicaciones metabólicas