De forma general los CVCs no tunelizados suelen colocarse en la cama del paciente; sin embargo los catéteres tunelizados o reservorios subcutáneos se suelen colocar en una sala de intervencionismo para el uso de guía fluoroscopica o radioscópica.
-Preparativos previos:
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-Obtener el consentimiento informado, tanto para la inserción de CVCs percutáneos, como para los que requieran de incisión quirúrgica. El consentimiento para un acceso vascular se considera implícito durante el tratamiento de las situaciones de emergencia.
En el consentimiento debe constar el plan del procedimiento, las indicaciones, beneficios y complicaciones potenciales. Debe ser explicado al paciente o tutor legal. Así mismo, debe explicarse la posibilidad de realizar un segundo procedimiento en caso de complicación, como por ejemplo la colocación de un tubo de tórax en caso de ocurrir un neumotórax como complicación primaria.
-Monitorizacion: todos los pacientes deben ser monitorizados durante el
procedimiento de inserción de un CVC, registrando monitorización continua del ritmo cardiaco y pulsioximetría. Debe estar disponible soporte de oxígeno, que debe administrarse en cuanto sea necesario, en algunos pacientes puede ser conveniente administrar suplemento de oxígeno previo a la colocación en posición adecuada y a que se cubra con paños estériles.
-Posición: una vez que se ha seleccionado la localización donde se va a insertar
el catéter debemos colocar al paciente de tal forma que maximicemos el diámetro de la vena durante el procedimiento. Como hemos visto, la posición cambiará según hayamos seleccionado el abordaje yugular, axilar, subclavia o femoral.
Hay que tener en cuenta que en pacientes críticos, con compromiso respiratorio u obesidad pueden no tolerar ciertas posiciones, requiriendo anestesia y control de la vía aérea para realizar el procedimiento.
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-Preparación del lugar de acceso: En caso de que la zona donde se vaya a insertar
el catéter tenga pelo, este debe ser cortado, se prefiere el corte al afeitado de la zona. En una revisión sistemática sobre la depilación preoperatoria realizada por
Tanner J, Moncaster K, Woodings D122, cuyo objetivo era determinar si los resultados
de la depilación preoperatoria de rutina se asociaban a menor tasa de infección de la zona quirúrgica que la no eliminación del vello. Se incluyeron un total de 11 ensayos controlados aleatorios en la revisión. Tras la revisión de los datos obtenidos estos autores apuntan que no hay suficientes pruebas para afirmar si la eliminación del pelo reduce la infección del sitio quirúrgico o cuando es el mejor momento para eliminar el vello. Sin embargo, en caso de ser necesaria su eliminación se obtiene menor tasa de infección del sitio quirúrgico con el uso de cremas depilatorias o con el corte que con el afeitado con navaja.
Posteriormente se procede a la desinfección de la piel con una solución a base de clorhexidina en la zona de punción123. En caso de preparar el acceso yugular o
subclavia se preparará también la piel del lado contralateral para facilitar el acceso a lugares alternativos en caso de que no pueda realizarse la inserción del catéter en el lugar planeado en primera instancia.
Los autores Mimoz O, Pieroni L, Lawrence C, Edouard A, Costa Y, Samii K, Brun-
Buisson C124 realizaron un ensayo clínico aleatorizado prospectivo cuyo objetivo era
comparar la eficacia de una solución antiséptica compuesta por 0,25% clorhexidina frente a una solución con 10% povidona yodada, en la prevención de la colonización e infección de un CVC y catéter arterial. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al
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grupo de clorhexidina o povidona yodada que se utilizaría tanto para la desinfección previa a la inserción como para el mantenimiento del catéter.
Como conclusiones estos autores apuntan que la solución de clorhexidina 0,25% fue más eficaz que la povidona yodada al 10% para la preparación y cuidado del lugar de inserción de CVC y catéteres arteriales. Este efecto parece relacionado con una prevención más eficaz de las infecciones por bacterias Gram-positivas.
-Técnica estéril: con la finalidad de reducir las complicaciones infecciosas, todos los procedimiento de inserción de CVCs, incluidos los procedimientos de emergencia, deberían ser realizados usando técnica aséptica utilizando precauciones de barrera que incluyan paños estériles que cubran por entero al paciente, lavado quirúrgico de manos del médico a realizar técnica y utilización de vestuario adecuado incluyendo uso de gorro y mascarilla, bata estéril y guantes estériles125.
-Realizar analgesia y sedación si se precisa: En caso de realizar cateterismo venoso central en pacientes conscientes, debemos tener en cuenta que los posible movimientos y esfuerzos realizados por estos pueden entorpecer el desarrollo de la técnica; por lo que cuando nos encontramos con pacientes poco colaboradores suele ser necesaria el uso de sedación o incluso anestesia.
Al tratarse de una técnica invasiva se procede a la infiltración de la zona cutánea con anestésicos usualmente se utiliza la lidocaína al 1-2%.
En los casos en los que se insertan catéteres tunelizados o reservorios subcutáneos se puede utilizar lidocaína con adrenalina para disminuir el posible sangrado del tejido subcutáneo, o bupivacaina que presenta una mayor vida media y puede ayudar a controlar el dolor de la zona tras la técnica.
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La infiltración con anestésicos locales, si bien ayuda a controlar el dolor del paciente durante la técnica, puede distorsionar las referencias anatómicas y dificultar la canulación de la vena.
2.7.-Técnica general
-Desarrollo de la Técnica de Seldinger126,127:
-Identificar disposición de la vena a canular, basándonos en referencias
anatómicas (Técnica ciega) o guiándonos mediante ecografía128,129. La ecografía puede
realizarse de forma estática (realizando ecografía previa a la técnica para la identificación del vaso a canular) o dinámica130(en la cual se realiza la técnica de
abordaje guiada ecográficamente a tiempo real).
-Canular la vena mediante aguja o angiocateter, obteniendo reflujo venoso. -Insertar la guía metálica a través de la aguja o angiocateter.
-Retirar la aguja a través de la guía, controlando en todo momento la guía y evitando su salida de la luz del vaso o su entrada completa y migración hacia el torrente vascular.
-Realización de un pequeño corte en la piel del paciente adyacente a la guía. -Posteriormente pasamos un dilatador sobre la guía hasta el interior de la
vena, controlando en todo momento la posición de la guía, después retiramos el dilatador manteniendo la guía.
-Por último colocamos el cateter venoso a través de la guía, retiramos la guía sin retirar el catéter y fijamos a piel.
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