6.3 Numerical results
6.3.3 Correlation functions and structure factors
A diferencia de las técnicas tradicionales, estos métodos no buscan el reemplazo del LCA sino imitar su principal función, es decir, impedir el DAT. Se han hecho muy
Figura 7.
Radiografía que muestra la técnica de sutura lateral con alambre de acero. Nótese que el alambre no está anclado a la favela (f), lo que es causa frecuente de fracaso de esta cirugía.
Figura 8.
Comparación del ligamento protésico con sutura lateral y la posición de los puntos isométricos (tornillos). CT, cresta tibial; F, fabela; EL, músculo extensor largo; IF, punto isométrico del fémur por detrás de la fabela; IT, punto isométrico de la tibia inmediatamente por detrás de la corredera del músculo extensor largo.
Nota: esto no constituye una técnica de reparación del liga-
mento cruzado. Diferentes técnicas extracapsulares con ligamentos protésicos.
De izquierda a derecha: sutura lateral, sutura con imbricación lateral modificada, hamaca, sutura con anclaje femoral.
Figura 6. © Dr . A Alv a re z. © Dr . A Alv a re z. © Dr . A Alv a re z. CT IT EL IF F
populares desde hace casi 20 años, cuando se describió la osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO) (10). La teoría es que el empuje anterior de la tibia está relacionado con la inclinación de la meseta tibial y la fuerza de compresión generada durante el soporte de peso, que sería paralelo al eje longitudinal de la tibia. Si el ángulo de inclinación de la meseta tibial (AMT) se modifica entre 0º y 5°, desaparece el empuje tibial y el LCA perdería su función principal (Figura 9). Un trabajo reciente demostró una buena evolución clínica en la evaluación objetiva y subjetiva con valores postoperatorios del AMT entre 0° y 14º (11). El AMT en perros sanos oscila entre 18 y 24 º pero, aunque parezca ilógico, no hay una evidencia definitiva de que ángulos mayores se correlacionen con una mayor incidencia de RLCA (12, 13).
Desde otra perspectiva, pueden utilizarse las técnicas que modifican la posición del tendón rotuliano, según la teoría de que las fuerzas de soporte de peso articular no son paralelas al eje longitudinal de la tibia, sino paralelas al tendón rotuliano. Por lo tanto, la nivela- ción deberá obtenerse entre éste y la meseta tibial (14) (Figura 10). Durante la fase de apoyo máximo, con la rodilla extendida a 135°, el ángulo entre el tendón y la meseta tibial es aproximadamente de 105°. Si se avanza la tuberosidad tibial para obtener un ángulo de 90° o algo menor se elimina el DAT (17).
Las técnicas de estabilización biomecánica de la rodilla intentan la estabilización dinámica de la articulación (durante el apoyo); por tanto si se realiza la prueba de cajón después de la cirugía ésta será positiva, en cambio la prueba de compresión tibial será negativa o menos marcada. Fuera de la fase de apoyo de la extremidad, la rodilla permanece inestable por lo que pueden aparecer lesiones del menisco medial. Se ha propuesto la liberación del cuerno posterior a través de una sección radial completa del menisco, que actuaría protegiendo este sector del aplastamiento generado por el cóndilo femoral. No obstante, no hay un consenso sobre las ventajas de este procedimiento, y realizarlo o no queda bajo el criterio del cirujano.
La osteotomía tibial en cuña (OTC) se ha descrito como una técnica complementaria a la imbricación facial en la estabilización de la rodilla (17), con el objetivo de eliminar el DAT reduciendo el AMT. Se extrae una cuña ósea con base en la superficie anterior de la tibia y se estabiliza el hueso con una placa de compresión
© Dr . A Alv a re z. Figura 9. © Dr . A Alv a re z. Figura 10.
Base teórica del ATT. Flecha verde: inclinación del plato tibial;
flecha roja: dirección del tendón patelar; flecha blanca: fuerza de reacción resultante del soporte de peso; flecha violeta: fuerza de compresión articular; γ: ángulo formado entre la inclinación del plato tibial y el tendón patelar.
A: con el LCA roto, el desequilibrio entre la fuerza resultante del
soporte de peso paralela al tendón patelar y de compresión articular perpendicular al plato tibial, genera el DAT (flecha azul).
B: después de un ATT, el ángulo γ deberá ser 90° o menor, el soporte
del peso y las fuerzas de compresión articular se vuelven paralelos y la fuerza de deslizamiento resultante es igual a 0, anulando así el DAT (flecha azul punteada).
Base teórica de la TPLO. Flecha verde: eje longitudinal de la tibia; flecha
blanca: fuerza de reacción resultante del soporte de peso; flecha violeta: fuerza de compresión articular; flecha roja: inclinación del plato tibial; línea negra: perpendicular al eje axial de la tibia para determinar el AMT.
A: la fuerza resultante (azul) entre las fuerzas de soporte de peso y la de
compresión articular es la que genera el DAT, la cual es paralela a la inclinación del plato tibial y es contrarrestada por el ligamento cruzado anterior.
B: realizada la TPLO y llevado el AMT entre 0° y 5°, las fuerzas de soporte
de peso y de compresión articular se vuelven paralelas y desaparece la resultante (azul punteada) del DAT, por lo que el ligamento cruzado anterior pierde su principal función.
angulares y de torsión en la tibia proximal en perros con luxación rotuliana y RLCA (16).
La nivelación de la meseta tibial (TPLO) constituye la versión revisada de la OTC. La nivelación se realiza a través de una osteotomía semicircular proximal de la tibia realizada con una sierra especial llamada birra- dial. Se rota luego el cabo proximal en dirección ventral y posterior (Figuras 12 A y B), para finalmente estabi- lizar la fractura con una placa en P o en T. La magnitud de la rotación se calcula a partir del valor del AMP utilizando tablas de referencia normalizadas. Aunque es posible realizar la TPLO en perros de cualquier tamaño, su principal indicación es para mayores de 30kg. Dado que la consolidación ósea se alcanza alrededor de las 8 semanas, sus ventajas son: la rápida utilización de la extremidad, el corto postoperatorio con buena funcionalidad y la lenta progresión de la artrosis. Sus desventajas radican en la necesidad de instrumental especial, la complejidad de la técnica y la mayor incidencia de complicaciones durante el apren- dizaje en relación a las técnicas tradicionales.
El avance de la tuberosidad tibial (ATT) fue propuesto (19) a partir de una técnica de Medicina Humana (20). Se realiza una osteotomía medial de la tuberosidad tibial, por delante del menisco medial hasta el punto más distal de la cresta tibial. La tuberosidad de la tibia dinámica. Para lograr un AMT de 5°, la cuña debe tener
un ángulo igual al AMT (18) (Figura 11). En la actuali- dad está indicado en pacientes con un AMT muy marcado, en combinación con la técnica de la TPLO. Su principal ventaja es que puede realizarse con instru- mental ortopédico general y puede corregir defectos
© Dr . A Alv a re z. © Dr . A Alv a re z. Figura 11. Cirugía OTC:
A: Mediciones del AMT preoperatorio. La cuña extraída debe
ser igual a esta medición.
B: Se observa cómo se nivela la meseta tibial una vez reducida
la osteotomía en cuña.
A
B
Radiografías pre y postoperatorias de una TPLO estabilizada con una placa en T inclinada. En la preoperatoria (A), se observan las medidas aproximadas del AMT (28°) y el cálculo para determinar la rotación en función del tamaño de la hoja que vaya a utilizarse. En la postoperatoria (B) se observa la nueva medición aproximada del AMT (10°).
Figura 15.
Cirugía ATT:
En la radiografía se observa la reducción de los cabos tibiales principales con una placa y el alambre que ayuda a evitar el desprendimiento de la cresta tibial durante el postoperatorio.
© Dr . Ale x is Bosco © Dr . Ale xis Bosco ©Dr . Juan Marti Figura 14. Cirugía TOT:
A. Puntos donde se realizan la osteotomía tibial en cuña y la osteo-
tomía de la cresta tibial.
B. Al reducir los bordes de la osteotomía en cuña tiende a nivelarse
la meseta tibial y a desplazarse hacia adelante la tuberosidad de la tibia.
se lleva hacia delante hasta un sitio en donde el tendón rotuliano esté a 90° respecto a la meseta tibial y se man- tiene en esa posición con un dispositivo llamado caja y una placa especialmente diseñados para la técnica. Existen diferentes tamaños de cajas y placas según el grado de desplazamiento requerido y tamaño del pacien- te. Se coloca hueso esponjoso en el defecto y la consoli- dación total se logra a las 12 semanas (Figura 13). Su indicación principal es en la RLCA en individuos con un AMT inferior a 30° y en pacientes con RLCA y luxación rotuliana que requieran transplante de la cresta tibial. Se ha realizado en animales de cualquier tamaño, de 5 a 92 kg de peso (21), y no está indicada en perros con deformaciones angulares y con torsión de la tibia proximal.
Las ventajas de esta técnica sobre la TPLO radican en que es menos invasiva, conlleva un menor tiempo de cirugía y es posible corregir una luxación rotuliana simul- tánea. Las desventajas son la necesidad de instrumental e implantes (titanio) muy costosos, la alta incidencia de complicaciones durante la fase de aprendizaje, el alto índice de lesiones tardías del menisco y la posibi- lidad de producir una luxación rotuliana. De todas formas los trabajos clínicos publicados indican un alto porcentaje de buenos y muy buenos resultados finales (21, 22).
La triple osteotomía tibial (TOT) es la técnica más nueva en la que se combinan la OTC y el ATT (23). El objetivo
Figura 13.
Imagen radiográfica 6 semanas después de realizada una ATT. La “caja” ha sido fijada con 2 tornillos y mantiene la separación entre la cresta y el cuerpo tibial. Una placa especial fija también la cresta tibial al hueso. La fractura entre la cresta y el cuerpo tibial muestra una avanzada consolidación ósea.
de la cirugía es lograr la eliminación del DAT modifi- cando lo menos posible la geometría de la articulación. Intenta utilizar las ventajas de ambas técnicas redu- ciendo al mínimo sus desventajas.
Se realiza una osteotomía parcial de la tuberosidad tibial similar a la que se realiza en una ATT. Después, en el centro y con base en la misma se extrae una cuña tibial igual a 2/3 del ángulo formado entre el tendón rotuliano y la meseta tibial, que llega hasta la cortical posterior sin involucrarla. Cerrando el defecto de la cuña, se modifica el AMT y se avanza la tuberosidad tibial. Se coloca una placa en T para la estabilización sin fijar la tuberosidad de la tibia, a menos que ésta se fracture durante la osteotomía, para lo cual se utiliza una banda de tensión (Figuras 14 y 15).
En un trabajo publicado los resultados finales fueron muy buenos (23). Las complicaciones representaron
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BIBLIOGRAFÍA
un 36% de las cuales el 23% eran fracturas de la tubero- sidad tibial durante la cirugía. El resto se repartieron entre infecciones, lesión de los meniscos y fracturas de la tuberosidad tibial postoperatorias.
Si bien las primeras cirugías fueron realizadas sin instrumental específico, actualmente se han desarrollado instrumentos que mejoran la agudeza de la técnica y disminuyen las complicaciones. Todavía no existen publicaciones de evaluaciones objetivas.
Conclusión
Aunque las técnicas recientes, que modifican la bio- mecánica de la rodilla han revolucionado la corrección de la RLCA en perros de razas grandes o gigantes, re- emplazando a las técnicas extracapsulares tradicio- nales, el desarrollo de variantes más seguras y efectivas puede dar lugar al retorno de estas últimas, ya que tienen la gran ventaja de su simplicidad y economía.
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Técnica
Paciente. La sedación suele ser suficiente, aunque para aspirar las articulaciones de la cadera , o del hombro, o si hay dolor en la articulación, debe valorarse una sedación profunda o anestesia general.
Equipo. Se necesita un portaobjetos para el microscopio, un tubo con EDTA, un tubo estéril o un medio de cultivo bacteriológico, jeringas de 2 ml y 5 ml y algunas agujas. El tamaño y el calibre de las agujas dependerá del tamaño de la articulación y del grosor del tejido blando que deba atravesarse para acceder a la articulación. En la mayoría de los casos son adecuadas agujas de calibre 21-23 G y longitud 5/8-11/2". En los perros muy grandes puede ser necesaria una aguja espinal de mayor longitud para las arti- culaciones de la cadera y el hombro.
Preparación. Es imprescindible una asepsia estricta; la zona se prepara de la manera habitual. No se necesitan paños quirúrgicos, pero deberán utilizarse guantes estériles para la palpación de las zonas anatómicas de una manera estéril.
Abordaje.Se utilizan regiones óseas específicas para abordar cada articulación. En este artículo se describen los abordajes más sencillos y frecuentes, aunque existen alternativas. La aguja debe insertarse siempre con suavidad y debe redirigirse con cuidado si se encuentra con hueso, para reducir al mínimo el traumatismo del cartílago articular. La flexión de algunas articulaciones per- mitirá la apertura de los espacios articulares; nótese que los osteofitos pueden limitar el acceso a las articulaciones con artrosis. Las articulaciones más sencillas para obtener muestras son el carpo y la rodilla; la más difícil, es el tarso.
Carpo: flexionar el carpo para abrir la articulación y palpar la articulación antebraquiocarpiana (la mayor y más proximal); palpar la vena cefálica accesoria que discurre centralmente en la superficie dorsal de la articulación y evitarla. Utilizar una aguja de 5/8" y de calibre 23 G y una jeringa de 2 ml. Insertar la aguja en cualquiera de los lados de la superficie dor- sal y dirigirse ligeramente hacia abajo.
Rodilla: con el paciente en decúbito lateral y la articu- lación ligeramente flexionada, aplicar presión digital medial al ligamento rotuliano recto (LRR) para disten- der lateralmente la cápsula articular. Utilizar una aguja de 5/8" y de calibre 21 G y una jeringa de 2 ml. Insertar la aguja en la superficie superior en el punto medio de la articulación, e inmediatamente lateral al ligamento rotuliano recto. Dirigirse hacia la muesca intracondílea a través de la almohadilla de grasa si no se obtiene nada de líquido, profundizar con suavidad la aguja hacia el interior de la articulación.
Hombro: con el paciente en decúbito lateral aplicar tracción distal a la extremidad para abrir el espacio articular, luego palpar el acromion. Utilizar una aguja de 11/2" y calibre 21 G y una jeringa de 2 ó 5 ml. Insertar la aguja unos pocos milímetros distal- mente y cranealmente dirigir la aguja hacia medial y ligeramente caudal/distal. Si esto no es satisfactorio, la aguja podrá insertarse en dirección craneal, justo medial a la punta
distal de la tuberosidad escapular, dirigiéndose en dirección caudal y ligeramente dorsal. .