en el vacío... Existe un enorme golfo entre yo y los demás... Mi realidad es que vivo sola, y siempre lo estaré... No puedo sentirme vinculada” (p. 223) y “Quiero morir y hoy he llegado al punto de empezar a establecer planes... Hoy he tenido multi- tud de pensamientos sobre la muerte. Imágenes de mí misma colgada” (p. 222).
Dados el dolor y la devastación inherentes a la depresión, para el terapeuta es críticamente importante estar alerta a las señales y los síntomas. Sin embargo, el primer paso consiste en elaborar el diagnóstico. También es muy importante que el terapeuta emplee modelos y técnicas efectivas para el tratamiento de la depresión.
BREVE REVISIÓN DE LOS MODELOS PARA CONCEPTUALIZAR LA DEPRESIÓN
En los siguientes apartados presentamos breves revisiones de diferentes modelos de la depresión que han influido sobre el trabajo de los profesionales de la salud mental. Específicamente, comentamos las contribuciones de Freud, Beck y Ellis.
Perspectiva de Freud
Freud (1950) elaboró una teoría para conceptualizar la depresión que siguió manteniendo una prominencia considerable en el área de la salud mental, hasta que empezó a recibir el escrutinio crítico de diferentes investigadores y teóricos durante los años cincuenta y sesenta. Desde el punto de vista de Freud, la depre- sión era el resultado de la hostilidad retroflectada. Sucedía del siguiente modo: una hija se enfada con su madre; se siente culpable y malvada a consecuencia de
esta emoción completamente inaceptable y en consecuencia vuele dicha ira con- tra sí misma, lo que le sirve como castigo por el rechazo sentido hacia su madre. De este modelo se deriva que los individuos depresivos tienen “necesidad de sufrir”. Durante años, esta “necesidad de sufrir” fue considerada como construc- to explicativo capaz de describir la sintomatología depresiva como la severa auto- crítica, la interpretación negativa de sucesos negativos y la ideación suicida.
Modelo de Beck
Beck (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979) ha descrito sus primeros esfuerzos por validar científicamente la conceptualización psicoanalítica de la depresión. Aunque sus hallazgos iniciales parecían defender las hipótesis de la hostilidad retroflectada y de la “necesidad de sufrir”, estudios posteriores produjeron resul- tados que no podían reconciliarse con estos conceptos. Por ejemplo, descubrió que “el paciente depresivo era más propenso que el no depresivo a evitar conduc- tas que evocan rechazo o desaprobación a favor de respuestas que elicitan acepta- ción y aprobación ajena” (Beck et al., 1979, p.ii). Beck concluyó que los pacien- tes depresivos no tienen “necesidad de sufrir” y comenzó a buscar explicaciones alternativas para los síntomas que presentan típicamente. El trabajo de Beck con- dujo a la formulación de la teoría cognitiva y a la terapia de la depresión (Beck et al., 1979; Young, Beck & Weinberger, 1993). Según este sistema, la sintoma- tología depresiva se deriva de un substrato psicológico que incluye (a) la tríada cognitiva, (b) esquemas y (c) errores cognitivos (procesamiento erróneo de la información).
La experiencia cotidiana del cliente deprimido está decorada por las cogni- ciones con sesgo negativo en tres esferas. La “tríada cognitiva de la depresión” (Young et al., 1993) induce al cliente a verse a sí mismo, al mundo y al futuro en términos negativos. En este sentido, se ve a sí mismo como si careciera de valor, no mereciera ser amado, fuera incompetente y otras características similares, y ve el mundo desde una perspectiva negativa y contempla el futuro sin ningún atis- bo de esperanza.
El modelo de Beck defiende que un factor predisponente importante en el desarrollo de la depresión es la presencia de esquemas tempranos. Beck (1967) definía el esquema del siguiente modo:
Un esquema es una estructura (cognitiva) para seleccionar, codificar y evaluar los estímulos que afectan al organismo... sobre la base de esta matriz de esquemas, el individuo es capaz de orien- tarse con relación al tiempo y al espacio y a categorizar e interpretar las experiencias de un modo significativo. (p. 283)
Esquemas particularmente disfuncionales pueden estar subyaciendo de forma latente durante largos períodos, pero pueden activarse por algunos estresores ambientales específicos. En la depresión, por ejemplo, la conceptualización del cliente de una situación específica se distorsiona para que “coincida” con los esquemas disfuncionales prepotentes. Young (1990) ha subrayado la importancia
de la identificación de estos esquemas primarios maladaptativos en el proceso de tratamiento.
Los errores cognitivos (defectuoso procesamiento de la información) en el modelo de Beck de depresión se refieren a la tendencia del cliente a mantener su creencia en la validez de sus inferencias, a pesar de las pruebas que demuestren lo contrario. De esta forma, su conceptualización de los sucesos vitales se estructu- ra de un modo “primitivo”, donde prevalecen los juicios globales, el pensamien- to absoluto y las interferencias negativas.
Young y sus colegas (1993) consideran que una terapia cognitiva efectiva con- lleva dos fases. La primera, que subraya la reducción de los síntomas, comienza por focalizarse en la elicitación de los pensamientos automáticos (errores cogniti- vos), en la comprobación de los pensamientos automáticos y en la identificación de los esquemas maladaptativos que estructuran la realidad del cliente. Las téc- nicas conductuales se consideran especialmente útiles en los primeros estadios del tratamiento. Entre las técnicas más frecuentemente empleadas se encuentran la esquematización de actividades, los ejercicios de dominio y placer, los métodos de diversión y el rol play. La segunda fase del tratamiento persigue la prevención de recaídas. Ésta suele ser denominada como fase del tratamiento centrada en los esquemas y se centra en la modificación de los esquemas maladaptativos del cliente. En esta parte se hace hincapié en los patrones evolutivos tempranos, en las dificultades interpersonales a largo plazo, en la relación cliente-terapeuta y en los ejercicios emotivos. Se supone que tal énfasis conducirá al cliente a ser menos vulnerable a otro episodio depresivo.
Enfoque de Ellis
Ellis (1962) fue pionero al reconocer los apuntalamientos ideológicos de los trastornos emocionales y conductuales. Ellis comenzó a sentirse insatisfecho con los resultados que obtenía en los pacientes mediante la práctica psicoanalítica y en consecuencia formuló el enfoque terapéutico conocido actualmente como tera- pia racional emotivo-conductual (REBT) (Yankura & Dryden, 1994). Con res- pecto a la génesis del trastorno psicológico, la REBT asigna un rol central a las creencias irracionales a las que se adhiere el individuo. Dentro de la literatura REBT, tales creencias se describen, a menudo, como compuestas por una deman- da absolutista (verbalmente expresada mediante un debe, debería o tiene que) y una conclusión evaluadora absolutista (e.g., valoración negativa de la persona, catastrofizar y los “no puedo aguantarlo”) (Dryden & DiGiuseppe, 1990; Dryden & Yankura, 1993). Las creencias irracionales pueden caracterizarse como (a) de naturaleza dogmática, (b) ilógicas, (c) incoherentes con la realidad y (d) impedi- mentos para el logro de metas significativas desde el punto de vista personal. Cuando las creencias irracionales que defiende un individuo son provocadas por circunstancias de significado personal, es probable que dicho individuo experi- mente una o más emociones negativas inapropiadas (o insanas) como la ira, la ansiedad, la depresión la culpabilidad o la vergüenza.
La REBT trata de ayudar a los individuos a sustituir sus creencias irracionales por otras más racionales. Las creencias racionales tienden a reflejar los deseos y pre- ferencias de las personas, y pueden ser contrastadas con las creencias irracionales en la medida que sean (a) flexibles y relativas, (b) lógicas, (c) coherentes con la rea- lidad y (d) más facilitadoras para el logro de metas. Cuando un individuo sostie- ne creencias racionales y se encuentra ante circunstancias negativas, será menos propenso a experimentar trastornos emocionales o conductuales significativos. Por el contrario, es más probable que experimente una o más emociones negativas apropiadas (o sanas) como el enfado, la preocupación, la tristeza, el remordimiento o el arrepentimiento (Dryden & Yankura, 1993). Estos sentimientos siguen man- teniendo un tono negativo pero normalmente no causan molestias significativas en el funcionamiento de la persona y pueden servir como impulso para modificar las condiciones negativas que estén abiertas a la modificación.
Dos aspectos del sistema teórico de Ellis son de relevancia especial para la conceptualización y el tratamiento de la depresión. En primer lugar, Ellis (1977, 1987) ha defendido que las inferencias con distorsión negativa tienden a ser los efectos colaterales de las creencias irracionales que sostiene un individuo. Por lo tanto, afirma que estas inferencias no pueden recibir primacía en la etiología de la depresión. En segundo lugar, Ellis (1987) ha demostrado que la REBT –en virtud del hecho de centrarse específica e inmediatamente en las creencias irra- cionales del cliente– puede ser más eficiente y producir unos cambios más dura- deros para los individuos depresivos que los enfoques terapéuticos que tienden a subrayar inicialmente la corrección de las inferencias negativas distorsionadas.
A continuación comentamos un modelo racional-emotivo para comprender y tratar la depresión.
UN MODELO CLÍNICO REBT PARA LA EVALUACIÓN Y TRATA-