COSTLY OBSERVATION OF WEALTH

El Chikungunya es una enfermedad tropical transmitida por artrópodos, principalmente el Aedes aegypti, siendo esta la misma especie de mosquito responsable de la transmisión del dengue y Zika.

Valencia (2014) en su artículo Chikungunya un tema de actualidad manifiesta que el nombre es de origen makonde significa enfermedad del hombre encorvado o retorcido, por el fuerte dolor articular provocado por la artritis que caracteriza la enfermedad.

Chikungunya, conocido como fiebre de Chikungunya es un virus del tipo alfavirus, causa una fase febril aguda de 2 a 5 días, seguido de artralgias en extremidades; que puede persistir semanas, meses o incluso durante años en un porcentaje que puede rondar el 12 % de los casos.

La mejor forma de prevención es el control general del mosquito y evitar las picaduras de mosquitos. Hasta la fecha no hay un tratamiento específico, solo se trata la sintomatología. El reposo y la ingesta de líquidos son útiles.

El Chikungunya puede dar solo una vez, después se desarrollan anticuerpos que se encargarán de proteger y se conoce que por evidencias que la inmunidad sería de por vida.

Esta enfermedad rara vez puede causar la muerte, y las complicaciones más frecuentes las podemos observar en niños menores de 1 año de edad y en adultos mayores a 65 años y a pacientes que sufren comorbilidades como: diabetes e hipertensión, etc.

21 1.2.6.1 Desarrollo del Chikungunya

Actualmente la fiebre Chikungunya se está desarrollando en las Américas sin embargo la enfermedad no es autóctona de la región a continuación se estudia su evolución.

(OMS, 2017) En su artículo Chikungunya nos refiere que es una enfermedad vírica trasmitida al ser humano, que se describió por primera vez durante un brote ocurrido en el sur de Tanzania en el año 1952. Se trata de un virus ARN del genero alfavirus, familia togaviridae; el origen de la palabra CHIKUNGUNYA es una voz del idioma MAKONDE que significa ¨doblarse¨ o ¨retorcido¨, en alusión al aspecto encorvado de los pacientes debido a los dolores articulares, y aparición súbita de fiebre acompañada de dolor.

El Chikungunya luego de su primera aparición produjo pequeños brotes que fueron registrados afectando a África, Asia y el subcontinente indio.

Los siguientes datos son tomas de OPS (2012) en su guía Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus Chikungunya en las Américas.

En la edad antigua:

Antes de 1952 no se tiene registrado ningún caso compatible con el diagnostico de Chikungunya hasta ese momento un extraño desconocido, además el Dengue y el paludismo hacían de las suyas durante algunos años siendo los causantes de algunas muertes de forma significativa.

En la edad media:

Luego de la aparición del primer brote se pudo constatar que para el año 1999- 2000 hubo un gran brote en la república del Congo, y en el 2007 un brote en Gabón. En 2005 hubo un brote en las islas del océano índico, con el cual se relacionaron numerosos casos importados a Europa, desde ese año se han reportado 1,9 millones de casos.

Para el 2006 hubo un gran brote en la india por el que se vieron afectados otros países de Asia sudoriental. En el 2007 por primera vez se notificó la transmisión de

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la enfermedad en Europa donde se registraron en Italia 197 casos, y así confirmando que los brotes por A. albopictus son posibles en Europa.

Siendo ya el 2013 en Francia se notificaron dos casos autóctonos confirmados mediante pruebas de laboratorio en la parte francesa de la isla caribeña de St. Martin desde entonces se han registro casos de transmisión autóctona en las américas siendo estos los primeros documentados.

Para diciembre en Ecuador se confirma el primer caso de Chikungunya autóctono, detectado en Montecristi, provincia de Manabí. Ya que hasta el momento solo se habían reportado 7 casos importados de la enfermedad. (MSP, Salud, 2016)

En la actualidad:

En el Ecuador el virus Chikungunya aparece con menor incidencia en nuestra población ya que en los brotes anteriores no habían afectado a todos; por eso la poca presencia de Chikungunya en el año 2017.

Hasta el momento en Ecuador no se han registrado muertes por Chikungunya y no han sido reportados de manera alarmante a pesar de la presencia hasta el momento de un gran número de infectados por el virus, según los informes epidemiológicos registrados.

En casos reportados como positivos, en el 2016 con 301 casos y para el 2017 tan solo con 9 casos, dando un total de 10,787 solo en esmeraldas. Dando un total nacional de infectados con Chikungunya en el Ecuador hasta el 2017 de 35,693 casos. (MSP, 2017).

1.2.6.2 Etiología y entomología

Rodelgo(2014) en su artículo Chikungunya indica que su causa es por el virus de Chikungunya (CHIKV), un ARN virus del género Alfavirus y la familia Togaviridae. Se trasmite al ser humano por la picadura de mosquitos vectores infectados, el aedes aegypti y el Aedes albopictus, que también pueden transmitir el dengue, la fiebre amarilla o la malaria, transmiten la enfermedad la picadura de mosquitos hembra infectadas.

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Por lo que Pérez, Sánchez,Ramírez, Alvarez, Pérez, & Canela (2014) en su obra Fiebre de Chikungunya: enfermedad infrecuente como emergencia médica en Cuba concluyen que estos mosquitos suelen picar durante el día, aunque su actividad puede ser máxima al principio de la mañana y al final de la tarde. Ambas especies pican al aire libre.

Los mismos autores refieren que los mosquitos se infectan cuando se alimentan con sangre de una persona que tiene el virus. La siguiente vez que un mosquito infectado pica a otra persona, esta puede quedar infectada. E l CHIKV no se trasmite por contacto humano, ni por consumo de alimentos, ni por vía respiratoria. Investigaciones recientes efectuadas por el Instituto Pasteur de París refieren que el virus ha sufrido una mutación que lo ha hecho susceptible a ser trasmitido por el Aedes albopictus (mosquito tigre asiático).

1.2.6.3 Expansión mundial del Chikungunya

Viasus (2015) en su obra ¿Qué impacto tiene la infección por el virus de Chikungunya? refiere que después del síndrome respiratorio agudo grave, la influenza aviar, la influenza A y el ébola, el Chikungunya se convirtió en una más de las enfermedades infecciosas que ha cruzado fronteras en un período corto. Según Jimenez (2016) en su artículo Chikungunya: otro virus africano que salió de paseo…y ya ha llegado a América indica que, desde su África originaria, el virus Chikungunya ya ha alcanzado una distribución global. Es importante que los servicios de salud pública, sanidad animal y ambiental estén preparados.

El mismo autor manifiesta que es importante recordar esto en unas circunstancias económicas desfavorables como las actuales, donde los Estados restringen las inversiones públicas en materia de sanidad. Hablando estrictamente desde el punto de vista económico, la prevención y vigilancia sanitarias constituyen una de las inversiones más rentables que se pueden hacer desde el sector público. No hacerlo expone al Estado a unos gastos muchos mayores cuando llega la enfermedad.

24 1.2.6.4 Chikungunya en América

Según Pardo (2016) en su obra ¿Por qué el virus Chikungunya se expandió tan rápido en América? Da a conocer que la primera detección de la presencia del virus Chikungunya en América ocurrió en la isla de San Martín, en el Caribe, a partir de 66 casos confirmados por laboratorio y otros 188 sospechosos en diciembre pasado. Que haya desarrollado un brote significó que hubo personas que llegaron con la enfermedad a la isla, y que luego fueron picadas por los mosquitos locales. El mismo autor indica que se diagnosticaron 11 casos autóctonos de fiebre Chikungunya en los Estados Unidos (donde también se registraron 1.114 casos importados). También se fue hacia el sur: el virus ya está circulando en Colombia (se notificaron 78 casos autóctonos), en Venezuela (328 casos autóctonos) y en Brasil (con 2 casos autóctonos).

Así mismo Rodríguez (2015) en su artículo No era suficiente con dengue y Chikungunya: llegó también Zika, manifiesta que en el transcurso del año 2014 mostró la capacidad de CHIK de convertirse en una nueva endemia en los países tropicales del continente. Los países Centroamericanos y del norte de Sur América, son los que han experimentado la mayor cantidad de casos y mayores tasas de incidencia.

Caso Importado a Ecuador

Ruilova (2014) en su obra se presenta caso importado de Chikungunya en Ecuador la ministra de salud indica que se ha detectado el primer caso de Chikungunya en Ecuador, en la ciudad de Loja. Este es un caso importado, contagiado en otro país. De esta manera la ministra de salud menciona que a pesar de que la probabilidad de propagación relacionada con este primer caso es mínima, es altamente probable que en lo posterior en Ecuador se presente la Chikungunya de forma autóctona, debido a la existencia de la transmisión de esta enfermedad en zonas de Colombia limítrofes con nuestro país.

25 Caso Autóctono en Ecuador

Ramos (2014) en su artículo Así llegó el virus Chikungunya a Manta refiere que el primer caso de Chikungunya fue confirmado en Manta por Carminia Pinargote coordinadora zonal 4 de Salud. Ayer, 28 de noviembre, se dieron a conocer los detalles. Pinargote señaló que se trata de una mujer, llegó desde Venezuela el 18 de noviembre a Manta y salió el 27 del mismo mes. A la ciudadana venezolana se le practicaron los análisis correspondientes, las muestras fueron enviadas a Guayaquil y dio positivo a Chikungunya afirmó Pinargote.

1.2.6.5 Signos y síntomas

Se ha tomado la información de Pérez, Ramírez, Gijón & Canela (2014) en su artículo Fiebre de Chikungunya: enfermedad infrecuente como emergencia médica en Cuba.

Los síntomas iniciales incluyen una súbita presentación con síntomas parecidos a los del dengue, fiebre de más de 39 0_{C con fuertes dolores de cabeza, escalofríos,}

inyección conjuntival, dolor abdominal, dolor en las articulaciones con o sin inflamación, náuseas y vómitos. La poliartritis migratoria afecta fundamentalmente a articulaciones pequeñas, puede existir intenso dolor causado por presión en la muñeca, el cual es comúnmente usado como diagnóstico de la enfermedad.

Asimismo, 60-80 % de los casos padecen de exantema. El rash puede ocurrir inicialmente como sonrojo en la cara y pecho, seguido por lesiones maculares visibles. Los niños pueden sufrir de hemorragias leves.

Se describen 3 formas clínicas

 Aguda: comienzo súbito, fiebre alta (más de 39° C), dolores articulares de grandes y pequeñas articulaciones, cefalea, mialgias, rash y conjuntivitis, dolores de espalda. Se extiende de 3-10 días.

 Subaguda: la mayoría de los pacientes mejoran a los 10 días de iniciada la enfermedad; sin embargo, algunos de ellos pueden sufrir recaídas con síntomas de dolores reumáticos (poliartritis distal); también pueden presentar alteraciones

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vasculares periféricas (síndrome Raynaud), así como síntomas depresivos, fatiga y debilidad.

 Crónica: los síntomas más comunes son la artralgia, que puede llegar a presentarse como una artropatía destructiva, la cual recuerda la artritis reumatoide. Estos síntomas perduran por más de 3 meses.

La toma de las articulaciones puede llegar a provocar invalidez para los movimientos; también aparece fatiga y depresión.

Los factores de riesgo asociados a estas formas graves son:  Edades por encima de 45 años

 Preexistencia de trastornos articulares

 Formas severas en la etapa aguda de la enfermedad

Se señala que, en India la proporción de pacientes con síntomas hasta 10 meses después de iniciada la enfermedad llego a 49 %; de la misma manera ocurrió en Sudáfrica donde 12-18 % de los afectados mantuvieron síntomas 18 meses después de comenzada la enfermedad y en la Isla Reunión, el índice de casos con formas crónicas se elevó a 80-93 % con síntomas a los 3 meses, 57 % a los 15 y 47 % a los 2 años.

Aunque la sintomatología suele remitir entre los 7 y 10 días, el dolor y la rigidez articular pueden persistir durante varios meses o hasta años después de que los otros síntomas desaparezcan. Se han descrito casos graves con miocarditis, fracaso respiratorio-cardiovascular y meningoencefalitis.

Según la OPS/OMS (2017) en su informe Preguntas y respuestas sobre el Chikungunya realiza una comparación con el dengue, y según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), la infección por Chikungunya ocasiona un dolor más intenso y localizado en articulaciones y tendones; el inicio de la fiebre es más agudo y su duración más corta, aunque es raro observar hemorragia grave.

27 1.2.6.6 Diagnostico

La OMS (2017) en si informe Chikungunya nos manifiesta que para establecer el diagnóstico se pueden utilizar varios métodos. Las pruebas serológicas, como la inmunoadsorción enzimática (ELISA), pueden confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG contra el virus Chikungunya. Las mayores concentraciones de IgM se registran entre 3 y 5 semanas después de la aparición de la enfermedad, y persisten unos 2 meses. Las muestras recogidas durante la primera semana tras la aparición de los síntomas deben analizarse con métodos serológicos y virológicos (RT–PCR). La misma organización comunica que el virus puede aislarse en la sangre en los primeros días de la infección. Existen diversos métodos de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RCP-RT), pero su sensibilidad es variable. Algunos son idóneos para el diagnóstico clínico. Los productos de RCP- RT de las muestras clínicas también pueden utilizarse en la genotipificación del virus, permitiendo comparar muestras de virus de diferentes procedencias geográficas.

1.2.6.7 Tratamiento

Según Martínez (2015) en su artículo Fiebre Chikungunya no existe un tratamiento farmacológico antiviral específico. Se recomienda el tratamiento sintomático luego de excluir enfermedades más graves como malaria, dengue e infecciones bacterianas. Hasta ahora lo que se ha realizado es la indicación de reposo y el uso de acetaminofén o paracetamol, para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algún otro agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrítico de la enfermedad.

En pacientes con dolor articular grave que no se alivia con AINES se pueden utilizar analgésicos narcóticos (por ejemplo, la morfina) o corticoesteroides a corto plazo después de hacer una evaluación riesgo-beneficio de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades de líquidos para reponer el líquido perdido por la sudación, los vómitos y otras pérdidas insensibles.

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Fernández y Torrado (2015) en su artículo fiebre chikungunya indica que en los casos con artralgia/artritis crónica se ha utilizado el fosfato de cloroquina con resultados contradictorios, por lo que actualmente su utilidad se encuentra en controversia.

A si mismo los autores resaltan que la ribavirina (200 mg 2 veces al día / 7 d) a pacientes con artralgias severas o artritis persistentes, por 2 semanas después de la infección inicial, al parecer ha logrado una resolución más rápida de las manifestaciones articulares y de partes blandas, Han sido probados in vitro otros agentes antivirales con resultados satisfactorios como son el 6-azauridine, el arbidol, la harringtonina y el interferón alfa 2b combinado con la ribavirina.