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En el presente estudio se evaluó 80 pacientes con diagnóstico de rosácea que acudieron al servicio de consultorio externo de dermatología del Hospital Regional Docente de Trujillo.

En lo que respecta a características epidemiológicas se obtuvo que la edad promedio fue 45 años, además se encontró que el promedio de edad por género fue mayor en varones que en mujeres con 51.54 y 42.04 respectivamente; estos datos señalan que la media de edad se encuentra entre la quinta y sexta década, además que tiende a diagnosticarse antes en las mujeres que en los varones, estos hallazgos son consistente con otros estudios como el realizado por Khaled A, et al. (23) que reporta una edad media de 49 años, y siendo mayor en varones (51,4 años) que en mujeres (48 años). De manera similar el estudio realizado por Bae Y. et al, (24) encontró una edad media de 47.8 años. En el estudio de Kyriakis K.et al. (25) la edad media fue de 59 años para varones y 48 años femeninas. Lazaridou E, et al. (26) obtuvo como edad media 58 años. Por otra parte, en el presente estudio el grupo etario más afectado fue jóvenes menor o igual de 40 años representando casi la mitad de la muestra (47.5%), lo cual difiere con estudios previos que señalan que los grupos más afectados es la cuarta y en la quinta década de la vida, como el estudio de Spoendlin J. et al. (27) que la distribución por edad más frecuente fue entre 40 y 49 años (21%) seguido entre 50 y 59 años (8,1%). Así mismo, en el estudio de Lazaridou E, et al. (26) 48% tenían entre 51 y 70 años, 34 % tenían entre 30 y 50 años, y 18 % tenían más de 71 años. Bae Y. et al, (24) encontró que las décadas pico para la edad de presentación fueron la

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moleculares exactos implicados en el desarrollo y la persistencia de la rosácea; sin embargo, es probable que exista una preposición genética, además de factores desencadenantes que participen tanto en la iniciación y perpetuación de la rosácea, por lo tanto dependiendo del grado de exposición estos factores se podría explicar el inicio más precoz de la rosácea. (28)

Respecto al género que predominó fue el femenino (67.5%) sobre el masculino (32.5%), estos hallazgos concuerdan con Spoendlin J. et al. (27), que en su estudio reportó un 61,5% de pacientes mujeres, de manera similar Lazaridou E, et al. (26) obtuvo en su estudio 63% de mujeres con rosácea, Bae Y. et al, (24) encontró 69.6% de rosácea en mujeres, igualmente Khaled A, et al. (23) encontró mayor preponderancia por en el sexo femenino (71%) y el estudio de Kyriakis K.et al. (25) ambos sexos se vieron afectados por la enfermedad con leve predominio por pacientes de sexo femenino (58,4%). Actualmente no se ha establecido una relación causal que explique la mayor frecuencia en mujeres, se propone un papel hormonal, ya que, en otras variantes más raras, como la rosácea fulminante (también conocida como pioderma facial) solo afecta a mujeres jóvenes, a menudo durante o después del embarazo, lo que indica un papel de la desregulación hormonal; (29) sin embargo, esta asociación no se observa en los otros subtipos de rosácea. Otra explicación sería que el eritema, las pápulas y pústulas, que son las manifestaciones clínicas más frecuentes de la rosácea, al ser un problema estético generaría que las mujeres acudan con más frecuencia al médico y sean tempranamente diagnosticadas y tratadas; esto explicaría porque las molestias oculares se presentan en igual proporción en ambos géneros y además la rosácea fimatosa, que sería una manifestación crónica, se presente mayormente en varones. (1)

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En cuanto al fototipo de piel según Fitzpatrick la mayor frecuencia encontrada fue el fototipo IV y III con 46.25% y 42.5% respectivamente, y en menor frecuencia el fototipo II con 11.25%; de manera similar al estudio realizado por Bae Y. et al, (24) donde 56.5% de pacientes tenían fototipo de piel III y 32.7% de pacientes tenían tipo IV. Otros estudios encontraron mayor frecuencia del subtipo II, como el estudio realizado en Grecia - Europa por Lazaridou E, et al. (26) donde el 63% se clasificaron en el fototipo II y el 30% en el fototipo III. En el estudio de casos y controles realizado por Abram K. y col (30) en Estonia - Europa reportó una mayor prevalencia del fototipo II (50%) seguido del III (38.2%), IV (6.47%) y en menor frecuencia el I (5.3%); sin embargo, al comparar con el grupo control a través de análisis multivariado encuentra que solo el fototipo I y II de piel son factores de riesgo significativos para presentar rosácea. Los resultados del presente estudio podrían explicarse por la mayor concurrencia a consultorio de pacientes con fototipo de piel III y IV, los cuales son más prevalentes en nuestro medio; algo similar a lo que posiblemente sucede con los estudios de Lazaridou E. y Abram K. que reportan mayores casos de fototipos II y III que son más frecuentes en países de Europa.

Los desencadenantes para eventos de enrojecimiento y agravamiento de la rosácea incluyen una amplia variedad de factores físicos, químicos, psicológicos y emocionales. (15) En el presente estudio en relación a los desencadenantes el principal factor reportado, en casi toda la muestra, fue la exposición solar (95%), seguido de comidas picantes (67.5%) e ingesta de alcohol (33.75%), sin embargo, más de la mitad de los pacientes (55%) refiere presentar episodio de rubefacción sin un desencadenante específico o de manera espontánea, estos resultados son

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desencadenante fue la exposición al sol (64%) y a estímulos térmicos (25%), así mismo el estudio de Lazaridou et al. (26) reportó que el mayor exacerbante fue la exposición al sol (73%), seguido de otros factores como la ingesta de alcohol (24%), el calor (10%), el estrés (8%), las bebidas calientes (5%), sin embargo, a diferencia del presente estudio, la exacerbación por comida picante era poco frecuente (1%). De igual manera el estudio realizado por Bae Y. et al, (24) reporta que la exposición al sol (25%), los baños calientes/ejercicio (24.4%) y la ingestión de alcohol (9.5%) fueron los 3 factores precipitantes más frecuentes. Además, determinó que el grado de exposición al sol tuvo una correlación significativa con el desarrollo y la gravedad del subtipo I de rosácea. Un mecanismo que explique la gran asociación a la exposición solar y exacerbaciones fue propuesto por Ekiz, Ö, y col. (31) quienes encontraron en su estudio que los pacientes con rosácea tienen niveles de vitamina D en suero relativamente altos en comparación con los grupos de control. A partir de este hallazgo se propone que la radiación UV aumenta el nivel de vitamina D y posteriormente los péptidos de catelicidina, los cuales inducen la expresión de citocinas proinflamatorias en queratinocitos, además de quimiotaxis de células inmunes adaptativas y angiogénesis, iniciando así las exacerbaciones. (32) En cuanto a los otros desencadenantes, como comidas picantes o ingesta de alcohol, estos inducen enrojecimiento a través de un mecanismo neurovascular que involucra mediadores de la inflamación neurogénica como los receptores miembros de la subfamilia ankyrin (TRPA1) y la subfamilia vanilloide (TRPV1) que son blanco para diversos compuestos picantes como la capsaicina, así como el receptor tipo Toll 2 (TLR-2) e Inflammasoma (NALP3) activados por factores como el consumo de alcohol, ejercicio intenso y microorganismos cutáneos. La activación de estos receptores genera amplificación

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de la inflamación mediada por IL-1β y TNF y la síntesis de prostaglandina E2, lo cual genera eritema, formación de pústulas y sensación de dolor; adicionalmente la liberación de citocinas proinflamatorias, quimiocinas, proteasas y factores proangiogénicos genera la presencia de telangiectasias y cambios fimatosos. (33) Además de los factores desencadenantes descritos es importante preguntar al paciente qué medicamentos ha tomado o está tomando, ya que algunos fármacos pueden empeorar la rosácea o desencadenar episodios de enrojecimiento. Estos incluyen bloqueadores de los canales de calcio, sildenafil, nitratos, ácido nicotínico y algunos medicamentos relacionados con la vitamina B, incluida la niacina. (34)

La evidencia de antecedentes familiares de la enfermedad en hasta un tercio de los pacientes con rosácea sugiere una fuerte herencia familiar del trastorno. (35) En el presente estudio la presencia de antecedentes familiares de rosácea estuvo presente en el 30%, de similar forma el estudio de Lazaridou E, et al. (26) encuentra una historia familiar positiva de rosácea en el 18% de los pacientes. La frecuencia de antecedentes familiares en pacientes con rosácea es mayor en comparación con grupos control, se reporta que los pacientes con rosácea tienen una probabilidad 4 veces mayor de tener un miembro de la familia con rosácea en comparación con la población general (15), así mismo Abram K. y col. (30) realizan un estudio de casos y controles donde encontraron una frecuencia de 44.3% de antecedente familiar positivo en el grupo de rosácea, además de una diferencia significativa en comparación con controles sanos, siendo en su estudio este el factor de riesgo más fuerte para rosácea. En el presente estudio la presencia de antecedentes familiares de rosácea en unos pacientes, así como lo describe la

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ejemplo, se ha demostrado en la etiopatogenia de la rosácea el papel del estrés oxidativo y la actividad antioxidante de la familia de proteínas glutatión-S- transferasas (GST), la función anormal de estas enzimas puede explicar la asociación entre la exposición a los rayos UV y la rosácea. GSTM1 y GSTT1 son polimorfismos de GST y se han asociado con un mayor riesgo de rosácea. (37)

En lo que respecta al tiempo de enfermedad el promedio fue 3.78 años, similar al estudio realizado por Bae Y. et al, (24) donde encuentra que la duración media de la enfermedad fue de 3,5 años y el estudio de Lazaridou et al. (26) que reporta un tiempo de enfermedad de 3.8 años. Si bien en el presente estudio la mayor población es de menos de 3 años de enfermedad (61.25%), se encontró pacientes con tiempo de enfermedad de hasta 20 años. Esto se explica porque la rosácea se encuentra dentro del grupo de las enfermedades cutáneas inflamatorias crónicas, como la dermatitis atópica y la psoriasis. (38)

En cuanto a la localización anatómica, la rosácea es una enfermedad que afecta principalmente al rostro pero también se ha reportado en zonas extrafaciales, en el presente estudio la distribución más frecuente fue en mejillas (95%), seguida de la localización en nariz (82.5%), en frente (12.5%), en mentón (5%) y en menor medida de localización extra-facial como cuello y tórax (2.5%), estos hallazgos son similares a los encontrado por Khaled A, et al. (23) donde describe que las localizaciones cutáneas más afectadas fueron: mejillas (60%), frente (23.3%), mentón (13.1%). Así mismo, encontró lesiones extrafaciales en 2.8% que incluye parte superior del tórax, orejas, antebrazos y manos. La mayor frecuencia centrofacial puede explicarse por el hecho de que el flujo sanguíneo basal esta incrementada en la cara y los vasos faciales son más grandes, más numerosos y están más cerca de la superficie que en otras áreas del cuerpo. Además, la

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distribución centrofacial y en menor medida en la periferie del rostro como cuello y parte superior del tórax parecen apuntar que la exposición solar juega un papel importante en la localización anatómica de la rosácea. (39)

La rosácea se clasifica en subtipos según sus principales manifestaciones clínicas. Actualmente existe controversia entre cual es el subtipo de rosácea más frecuente, para algunos es la forma eritemato-telangiectásica y para otros es la pápulo- pustulosa. En el presente estudio se obtuvo mayor frecuencia del subtipo pápulo- pustulosa (43.75%) seguida del subtipo eritemato-telangiectásica (31.25%), del subtipo ocular (13.75%) y el subtipo fimatosa (11.25%). De manera similar el estudio de Lazaridou et al. (26) el subtipo más frecuente fue la rosácea pápulo- pustulosa (56%), seguida por el eritemato-telangiectásica (38%), rosácea ocular (33%) y rosácea fimatosa (6%), de igual forma el estudio realizado por Khaled A, et al. (23) reporta un predominio del subtipo papulopustular (69%), seguido por el subtipo eritematotelangiectásico (12%) y rinofima (3,7%). Diferente a lo encontrado en este estudio, Bae Y. et al, (24) reporta un predominio del subtipo eritematotelangiectásico (96,4%) independientemente de la gravedad. Seguido del subtipo papulopustular (50,6%), rosácea ocular (14,3%) y cambios fimatosos leves (4,8%). En este estudio cabe resaltar que utiliza la posible superposición de subtipos; en la cual, un paciente puede tener dos o más subtipos; lo que explica la gran frecuencia del subtipo eritematotelangiectásico. Así mismo, según Kyriakis K. et al. (25) en la población griega el 72% de los casos correspondían a rosácea eritemato-telangiectásica, este subtipo predominó independientemente de la edad, el sexo o ambos, el 28% correspondía a la pápulo-pustulosa y el 2,27% a la fimatosa, esta última cuando se analiza por separado, se asocia

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fimatosa fue el menos frecuente, se presentó en pacientes de mayor edad y con tiempo de enfermedad más largo lo que concuerda con la literatura; sin embargo, no hubo un predominio del género masculino, ya que se describe que se manifiesta casi exclusivamente en varones, como el estudio de Abram K. y col. (30) que reporta el 80% en varones presentó rosácea fimatosa o Spoendlin J. et al. (27) cuyo estudio reporta que la rosácea fimatosa se presentó en 80.3 % en varones. Los cambios fimatosos se caracterizan por compromiso de la piel glabra, con hiperplasia de las glándulas sebáceas, proliferación del tejido fibroso, alteración del lecho vascular e induración de la piel del rostro, aunque la nariz fue el único sitio involucrado en este estudio, las lesiones pueden ocurrir en las mejillas (gnatofima; cigomima), la frente (metophyma), los párpados (blefarofima) y las orejas (otofima). (40) En el presente estudio no se obtuvo pacientes con diagnóstico de rosácea granulomatosa, esto posiblemente debido a que esta variante de rosácea requiere del hallazgo histopatológico de un infiltrado granulomatoso, (41) lo cual es controversial ya que según la literatura revisada se cree que esta variante es clínicamente diferente de otras formas de rosácea, caracterizada por pápulas o nódulos monomórficos amarillos, marrones o rojos periorificiales, además no se limita a convexidades faciales y muestra una distribución asimétrica. (39) El estudio realizado por Sánchez J. et al. (41) de 72 pacientes con rosácea, tras la realización de biopsia, obtuvo 24 pacientes con rosácea granulomatosa, de esto la mayoría de los pacientes se presentaron clínicamente con pápulas y placas eritematosas persistentes y algunos de ellos con pústulas, nódulos y máculas. Esto determina que las características clínicas variadas observadas en su estudio favorecen la teoría de que rosácea granulomatosa no es un subtipo clínico de rosácea per se, sino una variante

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histológica distinta. Finalmente, a pesar que se han descrito cuatro subtipos y varias variantes de rosácea, todavía no está claro si estos subtipos representan una "marcha de desarrollo" de diferentes etapas o son simplemente parte de un síndrome que se desarrolla de forma independiente, pero se superpone clínicamente. (36)

Aunque la rosácea se considera un trastorno cutáneo crónico, puede afectar a los ojos en 58-72% de los pacientes, causando inflamación de los párpados y la superficie ocular. (42) En este estudio el compromiso ocular se identificó en 13.75% de los pacientes, dentro de los cuales el principal fue la presencia de ojo rojo (13.75%), seguida de sensación de cuerpo extraño, lagrimeo y blefaritis (7.5%) y dolor ocular, fotofobia y conjuntivitis (5%). Esto concuerda con el estudio realizado por Khaled A, et al. (23) que encuentra 41 pacientes con rosácea ocular de 244 pacientes, representando un 16.8%, de este grupo 33 pacientes tenían conjuntivitis y en menor frecuencia blefaritis, queratitis, ojos irritados y ojos llorosos. De igual forma el estudio realizado por Bae Y. et al, (24) 14,3% tenían rosácea ocular. Estos hallazgos son ligeramente menores a lo reportado por otros estudios, por ejemplo, Spoendlin J. et al. (27) reportó síntomas oculares en 20,8% de pacientes con rosácea, y los síntomas oculares más frecuentes fueron orzuelo ⁄chalazión, conjuntivitis y ojos secos o llorosos. Otro estudio como Ghanem V, et al. (43) 26% de pacientes con diagnóstico de rosácea informaron diversas molestias oculares, siendo las quejas más comunes picazón, ojos llorosos y sensación de cuerpo extraño; además posterior a una evaluación por oftalmología, de pacientes con rosácea con y sin molestias oculares, los signos oculares más comunes fueron disfunción de la glándula meibomiana (85.2%),

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interpalpebral (40.9%). Una mayor frecuencia fue reportado por el estudio ejecutado por Lazaridou E, et al. (44) con 33% de pacientes positivos para hallazgos oftálmicos, lo cual incluía síntomas (17%) y signos oftálmicos (25%) siendo los más frecuentes en síntomas sensación de ardor y lagrimeo; y en signos conjuntivitis y blefaritis. En Perú, Yáñez B, et al. (9) realiza un estudio de pacientes con rosácea que acudieron a la consulta de Dermatología y que fueron derivados al servicio de Oftalmología del Hospital Nacional “Dos de Mayo”, de una muestra de 62 pacientes que la frecuencia de rosácea ocular fue de 79%; sin embargo, este resultado se obtuvo porque se evaluó pacientes que manifestaban algún problema ocular. Las molestias oculares más frecuentes fueron ojo rojo (53%), sensación de cuerpo extraño (40%), baja agudeza visual (32.3%), quemazón (25.8%) y fotofobia (14.5%). La frecuencia de afectación oftálmica en pacientes con rosácea presenta gran variación, probablemente debido a los medios por los cuales se diagnostica la enfermedad, esto último genera que la prevalencia real de la rosácea ocular quizás esta subestimada. Este hecho debe aumentar la necesidad de anamnesis detallada sobre los síntomas oculares, así como de una evaluación cuidadosa de la condición clínica de los márgenes de los párpados y la conjuntiva además de una derivación oportuna a oftalmología; ya que el momento exacto de las primeras manifestaciones de la enfermedad ocular sigue siendo desconocido. (44)

En cuanto a la presencia de acné, ésta se identificó en 14 pacientes (17.5%), de este grupo 12 pacientes pertenecían al subtipo II de rosácea, y los 2 pacientes restantes pertenecían al subtipo I y IV de rosácea. Esto concuerda con el estudio realizado en Reino Unido por Spoendlin J. et al. (27) que identifica en 23% de los casos un diagnóstico de acné; sin embargo, no realiza en su estudio la

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clasificación de subtipos de rosácea, por lo que no relaciona el acné con un subtipo específico de rosácea, además resalta que en la mayoría los diagnósticos simultáneos se presentaron en el grupo de edad menor de 20 años. Tanto la rosácea, especialmente en el subtipo II, como el acné se acompañan de pápulas y pústulas, lo que puede generar confusión en el diagnóstico, pero de forma característica, en la rosácea no hay comedones. Aunque el acné es más frecuente en adolescentes y la rosácea en adultos, la presencia de acné es cada vez más frecuente en mujeres adultas lo que genera la posibilidad de la coexistencia de ambas patologías, como en el presente estudio. (1)

Respecto a las comorbilidades sistémicas estuvo presente en 31.25%, siendo la más frecuente HTA (10%), seguido de gastritis (6.25%), DM 2 (5%), artrosis (3.75%), entre otras comorbilidades identificadas como artritis reumatoide, hipotiroidismo, hígado graso y rinitis alérgica. Además, se reportó dos casos de antecedente de EVC. Estos hallazgos concuerdan con otros estudios que identifican comorbilidades similares al presente estudio como el de Lazaridou et al. (26) que reporta en pacientes con rosácea, enfermedades sistémicas concomitantes como hipertensión (12%), gastritis (12%), diabetes (6%), artritis (6%) e hiperlipidemia (6%). Así mismo, Khaled A, et al. (23) en 244 pacientes con rosácea encuentra comorbilidades en 54 (22.1%); las principales fueron diabetes (13 pacientes), hipertensión (10 casos), gastritis y úlcera duodenal (5 casos), insuficiencia cardíaca (4 casos), enfermedad inflamatoria intestinal (2 casos), insuficiencia renal crónica (3 casos), artritis reumatoide (3 casos). En general las comorbilidades de rosácea comparten elementos inflamatorios comunes y similar actividad, tanto del sistema inmune innato y adaptativo como

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endotelio vascular, por ejemplo, las catelicidinas, un mediador central de la rosácea, se han relacionado con lesiones ateroscleróticas; las células TH1, TH17 y B son patógenas en rosácea, EVC y enfermedades autoinmunes a través de la producción de interferón e IL-17; sin embargo, si bien una etiología común basada en factores de riesgo genéticos y ambientales puede aumentar la incidencia tanto de la rosácea como de las condiciones comórbidas, se necesita mucha más investigación para establecer si la rosácea conduce a condiciones comórbidas o viceversa. (45)

En cuanto al tratamiento administrado el cambio de estilo de vida se recomendó al 100% de los pacientes, donde se indicó medidas generales no farmacológicas, lo cual incluyó educación en cuanto a evitar en lo posible desencadenantes que